改良外固定架胫骨横向骨搬移联合负压封闭引流技术治疗糖尿病足的临床疗效观察

陈文龙 康鹏德

糖尿病足是糖尿病病情发展过程中最严重的并发症之一，具有高花费、高致残率及高病死率等特点。目前我国糖尿病患病人数逾 1.2 亿，糖尿病足的发生率约 4%～10%[1]。传统治疗诸如姑息性清创、创面换药、伤口负压封闭引流 (vacuum sealing drainage，VSD)、清创植皮、皮瓣移植等[2]内外科手段均无法获得良好的疗效，患者最后往往面临截肢的风险，尤其 Wagner 3 级或以上患者。胫骨横向骨搬移技术是基于俄罗斯 Ilizarova 创立的，以“张力 -应力”为原则，能够刺激、促进肢体组织再生能力，重建局部微血管及神经，改善下肢慢性缺血性疾病。此方法目前应用于重度糖尿病足的保肢治疗取得较好的效果[3]。然而传统的横向骨搬移外固定支架需要大开窗，创伤较大，导致术后骨折及切口愈合不良、创面皮肤坏死等风险增高。2019 年9 月至 2021 年 12 月，我科采用传统外支架和改良外支架胫骨横向骨搬移联合 VSD 技术治疗 29 例糖尿病足患者，对比观察其临床效果，探究改良外支架胫骨横向骨搬移在重度糖尿病足患者治疗中的应用价值。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 符合中国糖尿病足诊治指南(2019 版)[1]中的诊断标准且 Wanger 分期 ≥ 3 级者；(2) 年龄 ≥ 18 岁，单侧足感染合并溃疡者；(3) 临床资料完整，能够坚持随访 3 个月以上者。

2.排除标准：(1) 严重系统性疾病或多脏器功能不全不耐受手术创伤者；(2) 股动脉重度狭窄或闭塞、膝以下动脉完全堵塞及下肢深静脉血栓者；(3) 溃疡面积累及胫前手术区域者；(4) 经血管外科介入干预者；(5) 临床资料缺失及随访时间 <3 个月患者。

二、一般资料与分组

本组共纳入 29 例，男 18 例，女 11 例，年龄50～80 岁，平均 (64.07±5.57) 岁。采取随机双盲法分为改良组 (n=14) 与传统组 (n=15)。改良组：男 9 例，女 5 例，平均年龄 (63.93±4.97) 岁；患肢：左 6 例，右 8 例。传统组：男 9 例，女6 例，平均年龄 (64.2±6.25) 岁；患肢：左 5 例，右 10 例。两组患肢在年龄、性别及症状等一般资料方面差异均无统计学意义 (P>0.05) (表1)。

表1 改良组与传统组一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups

所有纳入患者接受治疗前均签署知情同意书，本项研究经过医院伦理委员会论证批准。

三、方法

所有患者入院后完善相关辅助检查，包括双下肢数字减影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)，控制血糖平稳 (采用胰岛素泵，要求术前：空腹血糖 ≤ 7.5 mol/ L，餐后 2 h 血糖 ≤ 10 mol/ L)，治疗感染，纠正内环境紊乱，做好术前准备。

1.治疗方法：(1) 改良组：采用改良外支架胫骨横向骨搬移术。行胫骨近端截骨，设计胫骨近端内侧短弧形切口长约 8～10 cm，组织剪紧贴骨膜，皮下游离少许组织，掀起弧形皮瓣，沿下肢力线自准备截取的骨窗中央打孔，间距 2～3 cm，作为牵拉螺钉拧入部位，随即平行经切口用 2.0 mm 克氏针沿设计骨窗界限间断打孔，截取大小约 5.0 cm×1.5 cm 骨窗；再用骨刀将钻孔连接成线，以骨窗一侧为轴，手法晃动骨窗向轴侧 (像开窗户样) 开窗，不能完全断离骨窗与髓内组织，保留内骨膜及部分外骨膜。经皮瓣平行拧入 3.5 mm 螺纹钉 2 枚，位置在预留钉孔处，随后在搬移骨块上下端各相距约3 cm 处分别拧入 4.5 mm 螺纹钉各 1 枚，冲洗伤口，3-0 可吸收线缝合骨窗四角切开的骨膜，逐层间断无张力缝合切口，钉孔碘伏纱条缠绕保护，无菌敷料加压包扎。依次安装并调整固定胫骨横向骨搬移微创外固定架，标记骨搬移起始位置及方向 (外固定架旋纽初始刻度)，术中 C 型臂 X 线机透视下确认位置及螺纹钉长短良好 (图1a)。(2) 传统组：采用传统外支架胫骨横向骨搬移术。设计胫骨近端内侧约 12 cm 弧形切口，切口皮肤分离皮下组织后用微创截骨器截取大小约 10 cm×2 cm 骨窗，沿力线自截骨骨窗拧入 3.5 mm 螺纹钉 2 枚，用骨凿离断骨块边缘皮质使骨块松动可搬移，在搬移骨块上、下端相距约 3 cm 分别做 2 个小切口，分别拧入 4.5 mm螺纹钉各 1 枚，最后支架外固定，标记骨搬移起始位置及方向并 C 型臂 X 线机透视确认位置及螺纹钉长短合适 (图1b)。

图1 a：改良支架；b：传统支架Fig.1 a: Improve external stent;b: Traditional external stent

2.局部清创：两组患者均于搬移术后即刻进行溃疡创面的扩大清创，彻底清除溃疡及坏死组织包括感染坏死骨，显露有富含血供的正常组织后予以伤口 VSD。

3.术后处理：两组术后第 5 天开始通过胫骨横向骨搬移专用外固定架缓慢牵拉骨窗，每天 1 mm，分 4 次完成，10 天后完成骨搬移，维持 3 天后通过外固定架回纳骨窗，即分次反向牵拉，直至复位，搬移 2 个来回；维持固定 5～7 周，定期复查胫骨中上段 X 线片 (分别为术后 24 h、1 个月、2 个月、3 个月)，观察截骨处骨痂生长情况，待骨窗局部骨痂形成、骨折线模糊后拆除外固定架。术后严密监测控制血糖，加强营养支持与局部换药等对症处理。

四、观察指标

比较两组患者术后溃疡面愈合时间、下床行走时间 (以截骨处骨痂生长较充分、骨折线模糊为准，通常 7～12 周) 和完全负重时间 (以拆除外固定支架为准，通常 12～16 周)，并且进行术前、术后 1 个月及 3 个月患足皮肤温度、疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS)、踝肱指数 (ankle brachial index，ABI) 对比，并采集手术部位术前及术后 3 个月 DSA，验证血管重建情况。

五、统计学处理

采用 SPSS 28.0 软件进行数据的统计学分析，计量数据采用±s表示，使用t检验，计数资料使用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

两组手术时间均在 60～80 min。并发症情况：术后改良组未发生术后并发症，传统组 1 例溃疡面未愈合，于 3 个月后行截肢手术 (统计中将该例患者排除)，2 例出现术后切口部位皮肤愈合不良、切口下积液 (经换药处理后均愈合)，1 例出现骨搬移部位骨折。

两组患者溃疡面愈合时间差异无统计学意义(P>0.05) (表2)。改良组的截骨处骨愈合时间短于传统组，差异有统计学意义 (P<0.001) (表2)。术后 3 个月复查两组患者 DSA 均可见新生血管形成，两组间血管数量差异无统计学意义 (图2)。除截肢患者外两组患者足温均有不同程度恢复，但差异无统计学意义 (P>0.05)。两组患者术前与术后 1 个月、3 个月的 ABI 和 VAS 评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) (表2)。改良组未出现术后并发症，传统组 3 例发生并发症，1 例失败截肢。改良组下床行走时间和完全负重时间早于传统组，差异有统计学意义 (P<0.05) (表2)。

图2 a：术前 DSA；b：术后 3 个月 DSAFig.2 a: Preoperative digital subtraction angiography;b: Digital subtraction angiography 3 months after surgery

表2 改良组与传统组各项指标不同时间点比较Tab.2 Comparison of various indicators between the two groups at different time points

典型病例见图3、4。

图3 传统组病例，男，54 岁 a：术前；b：术后 1 个月；c：术后 3 个月图4 改良组病例，女，61 岁 a：术前；b：术后 1 个月；c：术后 3 个月Fig.3 Tradition group.Male,54 years old a: Preoperative image;b: Image 1 months after surgery;c: Image 3 months after surgeryFig.4 Improvement group.Female,61 years old a: Preoperative image;b: Image 1 month after surgery;c: Image 3 months after surgery

讨论

胫骨横向骨搬移技术溯源上是起自二战期间Ilizarov 教授提出的骨张力 -应力法则，即在骨愈合过程中给予适度控制的牵拉力，刺激受力骨组织及其周围局域愈合信号系统激活，促进局部循环、肌肉、神经、血管、骨骼再生活跃[4]，从而加快组织愈合，修复组织缺损[5]。动物实验及临床研究均表明，进行胫骨截骨后短时即可有效促发肢体再生系统的激活反应，截骨局部断端血肿和由肥大细胞诱发的炎症细胞及炎症因子可以诱导间充质干细胞募集并刺激一系列骨骼、血管生长因子 [骨形成蛋白 2(bone morphogenetic protein，BMP-2)、转化生长因子 β(transforming growth factor-β，TGF-β)、血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor，VEGF) 等]产生[6]，并且在后期进行骨块搬移过程中能够通过CT 血管造影 (CT angiography，CTA) 或 DSA 等观察到确切新生血管数量变化[7-8]。本临床观察研究结果也表明采用两种外支架胫骨横向骨搬移术患者在术后足温均有不同程度恢复改善，并且坏死溃疡面均在 2 个月左右愈合；术后 3 个月对患肢进行 DSA可以观察到不同程度的血管再生。说明通过胫骨横向骨搬移技术，患者的微循环系统能够得到有效重建，从而改善患肢缺血缺氧状态，促进创面愈合，缓解肢体疼痛。

采用改良外支架胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足创面具有一定的优势。术式上来说，改良外固定支架与传统支架相比，手术切口短 (8～10 cm)，搬移骨块小 (5.0 cm×1.5 cm)，术中切开分离的皮下组织及游离剥除的骨膜面积小，且术中尽可能地保留并缝合截骨处四角内外骨膜，创伤小，骨膜所含有的丰富微血管网可以供给更多的营养物质 [骨髓间充质干细胞 (bone marrow mesenchymal stem cells MSCs)、成骨细胞、血管生长因子等][9]，出现截骨后牵张成骨不良风险更低[10]，在持续牵拉成骨过程中增加局部微血管网再生的功能更强[11]。小切口下保留的大部分皮瓣来源的血供更有利于手术创面的愈合。两组患者术后下床行走及完全负重时间提示，改良组明显优于传统组，且无术后切口部位皮肤愈合不良、切口下积液及骨搬移部位骨折情况，也证实了改良支架在临床应用中的安全性。当然，国内也有其它文献报道改良支架切口可以缩小到5 cm 左右[12]。但笔者认为过于短小的切口会造成截取骨窗时无法充分暴露手术野，尤其采用 5 cm 弧形切口时实际切口的开放截距可能仅 3～4 cm，对于需要截取 5.0 cm×1.5 cm 的骨窗情况下，无法准确地进行截骨边界定位，且盲视下进行打孔截骨出现周围血管神经损伤及骨膜、皮瓣牵拉损伤大，与尽量保护骨膜的初衷相悖，且对于切口皮肤的过度牵拉也不利于患者术后切口部位的皮肤恢复。

糖尿病患者高血糖环境抑制白细胞吞噬作用，免疫球蛋白合成减少，高浓度葡萄糖为细菌提供了良好的生长环境，同时血管病变造成组织血流灌注不足，缺氧环境为厌氧菌滋生提供条件，故糖尿病足创面感染率高[13]，清创换药是重要环节。VSD 技术的出现为糖尿病组患者创面的处理提供了新的方法。VSD 技术自乌尔姆大学 Fleischman 博士首创并应用于骨科以来[14]，临床上已广泛用于治疗合并感染的中重度软组织坏死缺损[15]及溃疡创面[16]，具有创面全覆盖，可控制负压引流等优势。将其与外固定架胫骨横向骨搬移术联合运用于糖尿病足治疗，局部负压的施加产生张力作用刺激组织修复加快，同时也改善了创面的血流灌注[17]，与骨搬移的组织再生效应具有协同作用[18]。本研究中，在胫骨横向骨搬移术施行后即刻对溃疡创面进行扩大清创，彻底清除溃疡及坏死组织包括感染坏死骨，显露有富含血供的正常组织后予以 VSD。采用生理盐水对创面进行持续冲洗，7～10 天进行一次装置更换，同时根据创面情况进行二次清创或二期创面处置 (植皮或皮瓣转移闭合创面)。对于 VSD 留置时间，部分学者认为不应超过 3 天，否则更换装置时可能会因肉芽组织生长到海绵敷料中而造成对伤口的损害[19]。本组患者 7～10 天更换 VSD 装置时，未发现敷料对于伤口肉芽组织的损伤，持续的创面冲洗清除创面黏稠的分泌物，保持了创面的湿润状态[20]。该装置所提供的负压吸引使得敷料维持在与创面接触但不压迫和黏附于创面，故而未出现肉芽长入海绵情况。

综上所述，改良外固定架胫骨横向骨搬移术联合 VSD 治疗糖尿病足，症状缓解快，功能恢复好，并发症少，具有良好的临床应用价值。当然手术前后对于基础疾病的治疗，血糖的良好控制，局部溃疡面的清创换药处理，预防感染、营养支持等措施也是手术成功不可或缺的重要条件。