一例黄体期长方案降调节中多卵泡发育的病例报道及文献分析

罗颖怡，黄永汉，刘霓

(佛山市第一人民医院生殖医学中心,佛山 528000)

辅助生殖技术至今已应用40余年,每年全球有数以十万计的“试管婴儿”诞生。黄体期长方案是最常用的促排卵方案之一,应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)进行垂体降调节是该方案的特点,目的是为了使卵巢处于静息状态,一方面使卵泡发育同步化,另一方面抑制内源性早发黄体生成素(LH)峰,有利于获得更多卵母细胞。GnRH-a用药初期会出现短暂的促性腺激素一过性升高,即“点火效应”,随后因大部分受体被结合,垂体表面的受体数量大幅度减少,对内源性和外源性GnRH-a失去反应,此时达到降调节的标准,一般需要14 d左右[1]。这时卵泡的募集与发育完全依赖外源性促性腺激素,即可以开始进行促排卵。然而有极少的病例在降调节过程中出现多卵泡发育的情况,卵泡径线与激素水平不但没有被压制,还呈现了促排卵的效果。本文对1例多囊卵巢综合征患者在降调节中出现多卵泡发育并最终获得活产的情况进行报道,并对类似病例进行文献综述,以期为临床工作提供一些启示。

一、病例资料

患者,女,34 岁,已婚同居,性生活正常。2013年因“原发不孕”在我中心就诊,平素月经周期欠规则,5～10 d/30～40 d,量中等,无痛经。阴道B超示双侧卵巢多囊样改变,自然周期监测无优势卵泡发育及排卵。予促排卵指导同房3个周期,有优势卵泡发育,其中2个周期卵泡未破裂黄素化。遂因“排卵障碍”在我中心行人工授精(intra-uterine insemination,IUI)助孕治疗。第1周期IUI,采用促排卵方案,有优势卵泡发育及排卵,未孕;随后第2周期IUI获得临床妊娠,顺产1孩,现体健。2019年因“继发不孕”在我中心就诊,三维超声输卵管造影示:双侧输卵管通畅。2019年6月行IUI助孕,予注射用尿促卵泡生成素(丽申宝,珠海丽珠)75 U/d×5 d促排卵,复诊B超提示右侧卵巢有1个直径11 mm优势卵泡,左侧卵巢有1个直径10.5 mm、1个直径10 mm及2个直径9.5 mm的优势卵泡,遂减少促卵泡生成素的剂量控制优势卵泡个数在3个以内,待卵泡成熟后扳机行IUI,未孕。2019年7月开始相继行2个促排卵周期IUI,均为卵泡未破裂黄素化。患者要求转行IVF助孕治疗。体格检查:身高150 cm,体重53 kg,体质量指数(BMI) 23.6 kg/m2;妇科检查未见异常;经阴道超声检查(D5):子宫大小形态正常,双侧卵巢多囊样表现;基础性激素:FSH 5.84 U/L,LH 17.83 U/L,雌二醇(E2)102.65 pmol/L,睾酮 0.95 nmol/L;抗苗勒管激素(AMH) 5.24 ng/ml;空腹血糖及胰岛素未见异常。男方精液检查:精子总数 498.2×106/一次射精,精子浓度97.7×106/ml,前向运动精子活动力51%,正常形态精子百分率1.5%。夫妻双方外周染色体检查正常。女方诊断:1.继发性不孕症;2.多囊卵巢综合征;3.卵泡未破裂黄素化综合征。男方诊断:1.继发性不育症;2.畸形精子症。

该患者应用黄体期长方案促排卵,考虑其基础LH水平升高,予口服炔雌醇环丙孕酮片(达英35,拜尔,德国)预处理3个月。在第3个月经周期的第18天给予皮下注射GnRH-a(曲普瑞林,长春金赛药业)0.1 mg/d行垂体降调节。7 d后复诊阴道超声双侧卵巢未见囊肿形成,继续进行皮下注射GnRH-a 0.1 mg/d,7 d后再次复诊(期间无月经来潮),经阴道超声检查示内膜7 mm B型,右侧卵巢内可见1个直径18 mm、1个直径17.5 mm、4个直径17 mm、1个直径16.5 mm、3个直径15 mm、2个直径14.5 mm、2个直径13.5 mm、2个直径11 mm的卵泡;左侧卵巢可见1个直径19 mm、1个直径18.5 mm、2个直径18 mm、2个直径17.5 mm、2个直径16.5 mm、1个直径16 mm、4个直径15 mm、3个直径14.5 mm、2个直径13 mm及2个直径9.5 mm的卵泡。当天激素水平检测:E240 072.73 pmol/L,孕酮4.58 nmol/L,FSH 5.46 U/L,LH 1.26 U/L。与患者夫妇充分沟通后给予人绒毛膜促性腺激素( HCG,珠海丽珠)6 000 U扳机。36 h后行取卵术,获卵21枚,IVF受精,形成10个2PN,最终形成2个D3胚胎,1个囊胚,行全胚冷冻。3个月后行冷冻胚胎移植术,采用人工周期方案进行内膜准备,于月经第3天开始服用戊酸雌二醇(补佳乐,拜尔,德国)2 mg bid,逐渐递增至4 mg bid,共14 d,子宫内膜厚度达9 mm时使用黄体酮注射液60 mg/d转化内膜,3 d后解冻并移植1枚8细胞胚胎,继续予黄体支持。最终获得临床妊娠,于孕39+1周剖宫产1活婴,现体健。

二、讨论

本病例的特点是在降调节过程中,尚未进行促排卵即出现多卵泡发育。该患者月经第5天双侧卵巢窦卵泡直径最大达8.5 mm,在既往促排卵周期中,较低剂量的FSH(75 U)可使其多达5个优势卵泡发育。因此推测该患者卵泡发育速度较快,且FSH阈值较低。当垂体未产生抑制作用时,仅依赖GnRH-a每天的“点火效应”,卵泡已经得以快速发育。当开始抑制垂体时,卵泡依赖低水平的FSH也可以继续发育成熟。FSH阈值是指在促排卵过程中,卵巢对FSH的最低反应剂量,高于此阈值卵泡开始生长发育并逐渐成熟。FSH阈值窗是指FSH持续在阈值以上的时长。由于每个人的FSH受体数量、FSH代谢清除率不同,FSH 阈值及阈值窗存在较大个体差异。对于大部分患者来说,“点火效应”所带来FSH水平的升高及持续时间未能达到FSH阈值和(或)阈值窗[2-3],但对于出现此类罕见现象的患者而言,GnRH-a的“点火效应”已足够促使其卵泡快速发育。另外,有学者认为,即便到降调节后期,垂体开始出现抑制状态时,FSH的分泌只被抑制40%～60%,GnRH-a对FSH合成的压制作用比LH小得多,同时FSH调节的旁分泌也不会受到影响[4]。2019年燕敏等[5]对1例同类患者进行FSH受体(FSHR)基因检测,结果发现FSHR基因存在两个变异位点,提示FSHR变异可能改变患者的FSH阈值及阈值窗。2018 年Alviggi等[6]进行的一项Meta分析显示卵巢刺激与基因型密切相关,FSHR AA型纯合子患者较GG型纯合子、AG型杂合子患者促排卵后的获卵数及MⅡ卵明显增加,使用促性腺激素时间显著缩短,但有效的基因测序方式仍需进一步确定。据此推测该类患者可能存在FSHR基因的突变,导致卵泡簇发育的FSH阈值降低,在GnRH-a 短暂的“点火效应”作用下出现多卵泡发育。建议对于此类患者可考虑进行FSHR基因检测,可以更为精准地评估患者的卵巢反应性,指导临床进行个体化治疗。另一方面,GnRH-a降调节作用通常开始在给药后7～8天,14 d左右达到降调标准[7]。但本例患者在进行垂体降调节后14 d时未达降调标准,考虑其GnRH-a受体异常或数目较多。据文献报道,极少数女性对垂体降调节存在延迟反应,这可能与LH受体(LHR)突变、功能性的LHR减少和LH生物活性下降有关[8]。另外,近年研究发现,GnRH-a受体除了在垂体表达,还存在于人类卵巢和子宫,GnRH-a可能通过受体对卵巢自身的旁分泌及自分泌功能起调节作用。GnRH-a在卵巢层面的直接作用可能是多卵泡发育的其中一个机制[9-10]。

针对此类患者,本研究查阅国内外文献,共发现21例相关报道[2,5,11-23],其中中文文献报道8例,外文文献报道13例,加上本院1例患者共22例,其中有3例患者第2周期降调节后仍出现同样情况,因此一共25个周期。患者年龄 23～36 岁,其中诊断为多囊卵巢综合征6例,应用短效GnRH-a12个周期,长效GnRH-a13个周期。GnRH-a持续应用时间为8～18 d,优势卵泡1～40个。5个取消周期,20个取卵周期,其中2个周期未获卵,18个获卵周期中有17个周期有可利用胚胎,11个新鲜胚胎移植周期,其中3个周期宫内妊娠并活产;8个冷冻胚胎移植周期,其中7个周期宫内妊娠并活产(2例患者新鲜周期移植未孕,冷冻胚胎周期移植1次获得妊娠),移植周期累积临床妊娠率为52.6%(10/19)。

基于上述文献报道,对于使用GnRH-a降调后出现多卵泡发育的患者,如果超声结果与激素水平相符,提示获卵机会较高时可进行取卵,这样可以避免取消周期,也节省了患者的治疗时间与费用,但扳机前需与患者充分沟通取卵失败以及胚胎质量欠佳等风险。另外,本例患者获卵21枚,2PN 10个,正常受精率偏低,考虑该患者进行扳机时大部分的卵泡尚未足够成熟,但权衡了卵巢过度刺激的风险,未继续降调节或促排卵,而是选择了较低剂量HCG 6 000 U扳机后取卵。建议如果出现此类特殊病例考虑取卵时,慎重衡量扳机时机及HCG用量,以利于获得最佳的临床结局。

此类患者在GnRH-a降调节中均无月经来潮,子宫内膜未经脱落,仍是上周期的内膜,有可能影响胚胎种植[24]。患者均在垂体降调节8～18 d后扳机取卵,如选择新鲜周期移植,相当于在月经的第35～45天进行移植,长时间孕酮的作用可能影响了子宫内膜容受性,错过了种植窗,降低了妊娠率[25]。因此如获卵后形成可利用胚胎,子宫内膜种植窗与胚胎发育不同步,可能不适合新鲜胚胎移植。有研究证实,子宫内膜上皮基质上均有GnRH-a受体,GnRH-a的应用可导致内膜腺体和基质发育不同步,影响胚胎着床[26-27]。另外,黄体期长期应用GnRH-a容易造成黄体溶解,导致黄体功能不全,影响妊娠率。因此,单纯使用GnRH-a后多卵泡发育的患者应先行全胚冷冻,择期行冷冻胚胎移植可能是一个更优的选择。

Weissman及Qublan等[12,18]报道的病例在第1次降调节后均出现多卵泡发育,在时隔4个月后再次GnRH-a降调节,或采用口服避孕药的同时行GnRH-a降调节,仍再次发生多卵泡发育。考虑这类患者的卵泡对于GnRH-a的“点火效应”比较敏感,可能并非仅限于一两个周期的少数卵泡簇。但由于病例罕见,很难对复发风险进行准确预测。因此,建议下一个周期更换为拮抗剂方案,以避免出现 GnRH-a的“点火效应”。

综上所述,在GnRH-a降调节中出现多卵泡发育时,卵泡簇发育的 FSH 阈值较低且卵泡发育速度较快,GnRH-a诱发的“点火效应”恰好足以启动卵泡的生长发育,当垂体开始产生抑制作用时卵泡已经发育到足够大小,依赖低水平的FSH也可以继续发育成熟。这其中可能与FSHR、GnRH-a受体或LHR异常有关,有关受体基因检测的方式及临床应用需要进一步的数据支持。虽然暂无法准确预测此类情况的发生,但是当发现一个患者的窦卵泡径线较大,且既往促排卵周期仅需要低剂量FSH则有较多数量的卵泡快速生长时,应警惕这种情况发生的可能。目前该类病例数较少,临床处理策略尚无定论,但大多数病例如判断及处理恰当,均能获得理想的结局。建议如果超声结果与激素水平相符,可考虑取卵并行全胚冷冻,注意扳机时机及HCG的用量,择期行冷冻胚胎移植,以降低新鲜周期移植时子宫内膜种植窗与胚胎发育的不同步性。如该周期未获满意结果需重新促排卵,建议采用拮抗剂方案避免GnRH-a的“点火效应”。