阿尔茨海默病患者认知功能变化及护理进展

胡海燕，王佳美，石云菲

（1.上海市黄浦区老年护理医院二病区；2.上海市黄浦区老年护理医院四病区，上海 200010）

阿尔茨海默病是临床较为常见的一种神经性病变，也是最为常见的一种痴呆病，是以认知功能衰退、空间定向障碍为主要表现的痴呆病。据2020 年一项全国性横断面研究显示，我国60 岁及以上人群中有1 507 万例痴呆患者，其中阿尔茨海默病患者983 万例，血管性痴呆392 万例，其他痴呆132 万例[1]。阿尔茨海默病患者会出现不同程度的认知功能衰退与生活自理能力的下降，加之无特效药物，会给患者家庭带来巨大的负担。阿尔茨海默病病理机制复杂，治疗进展缓慢，没有干预方法能阻止或逆转疾病过程，仅能暂时改善或减缓症状发展，对于阿尔茨海默病患者常采用建立医师-照料者-患者间的有效沟通、行为管理和非药物治疗、护理-康复-生活照料、药物治疗等干预措施[2]。目前照顾阿尔茨海默病患者主要由配偶、子女或特聘的护理人员负责，但患者配偶或子女对疾病及日常护理缺乏科学的认识，同时也因为工作等因素的影响导致精力与时间有限，难以满足患者的照顾需求，造成部分患者选择顺从、回避等消极的应对方式，增加了患者及照护人员的心理负担[3]。针对上述情况，需要护理人员、家属等照护人员客观看待阿尔茨海默病患者认知功能变化，采用科学的护理方法与新型护理模式提升对患者的照护水平。基于此，本文对阿尔茨海默病患者认知功能变化与常见护理方法及模式进行了综述，旨在为阿尔茨海默病的临床护理实践提供更多的理论依据。

1 阿尔茨海默病患者认知功能变化及机制

阿尔茨海默病患者可以根据其认知能力和身体机能的恶化程度分为3 个阶段，第一阶段为轻度痴呆期，主要表现为记忆力与语言功能下降，对近事遗忘的表现突出，患者出现情绪不稳定、认知功能与抽象思维能力下降，多数患者这一症状会持续3 年。第二阶段为中度痴呆期，患者认知障碍及生活自理能力明显下降，并出现定向障碍，一般先出现时间定向障碍，再出现空间定向障碍，且部分患者会出现明显的行为混乱症状，这一时期的患者基本上需要有配偶或子女，甚至是专业护理人员进行照护，持续时间可达10 年。第三阶段为重度痴呆期，患者记忆力严重丧失，部分患者出现幻觉、幻想，行为变得复杂古怪，几乎无生活自理能力。

阿尔茨海默病患者发病及病情进展最突出的特点是认知功能的下降，有研究发现独居、血清白细胞介素-17、白细胞介素-23 及转化生长因子β 水平高是阿尔茨海默病患者认知功能障碍的重要影响因素，且上述指标水平与阿尔茨海默病患者认知功能障碍程度密切相关，重度阿尔茨海默病患者的血清白细胞介素-17、白细胞介素-23 及转化生长因子β 水平明显高于轻中度组，主要是因为白细胞介素-17、白细胞介素-23 能够激发炎症信号通路，刺激自然杀伤细胞释放部分炎症介质引起神经炎症反应，同时转化生长因子β 水平上调意味着这一信号传导损害，造成神经细胞退化，多因素共同作用造成阿尔茨海默病患者认知功能下降[4-5]。此外，血清微小RNA128 与血清微小RNA223可能通过调控炎症反应参与阿尔茨海默病发病及认知功能受损过程[6]。阿尔茨海默病患者海马体会出现明显的病变，进而会影响脑源性神经营养因子调节与修复神经，会对阿尔茨海默病患者的认知功能造成负面的影响[7-8]。趋化因子C-X-C 基序配体12 与脂蛋白相关磷脂酶A2 也参与到阿尔茨海默病的发生及进展中，与患者认知功能下降密切相关，在护理实践中加强对这两项指标的监测可以在一定程度上预测患者认知功能损害程度，而高水平血清同型半胱氨酸会促进大脑动脉血管病变，产生动脉粥样硬化，损伤神经细胞，使患者认知功能损伤[9-10]。

工作记忆为学习、理解、推理、言语等复杂的认知任务提供临时的存储空间和加工信息，是认知功能的枢纽，一旦受到损伤，将带来大量的认知问题。现有研究发现，阿尔茨海默病患者随着认知功能的下降，工作记忆损伤情况也会明显的加重[11-12]。肠道微生态平衡在人体发挥着重要的病理与生理作用，不仅会影响患者胃肠功能，也会影响患者脑内神经元功能。有研究指出，阿尔茨海默病患者肠道微生态平衡被破坏，有害肠道菌群数量明显增加，这会影响神经-内分泌系统[13]。

从上述研究来看，阿尔茨海默病患者在不同病情发展阶段，认知功能会出现不同程度的下降。神经炎症反应、脑源性神经营养因子调节与修复作用受损、大脑动脉粥样硬化都与阿尔茨海默病患者认知功能障碍有关；同时，阿尔茨海默病患者认知功能障碍又会影响患者的工作记忆与肠道微生态，所以结合上述机制加强对阿尔茨海默病患者的治疗和护理尤为重要。

2 阿尔茨海默病患者主要护理措施

2.1 认知护理阿尔茨海默病患者的认知护理尤为重要，主要是通过认知功能训练，包括记忆力训练、注意力训练、语言能力训练、日常生活能力训练、智力训练等，其锻炼患者的语言表达能力、思维敏捷性、记忆力、手眼脑耳协调能力、思维力、注意力等，同时也能锻炼患者手脚协调性，还可不断地对其脑功能产生刺激，进而改善认知功能。记忆力训练可以从往事回忆、记忆空间定位、记忆再激发这3 个环节锻炼，使患者的记忆得到强化式的巩固；语言能力训练可以通过读报、阅读患者以往喜欢的书籍等方式进行训练；注意力训练可将患者个人经历为训练背景结合患者的日常生活，为患者提供一个有针对性的个性化训练，在患者认知功能改善的同时，也提高其日常生活自理能力，从而减轻患者的心理负担；智力训练可通过趣味性较强、难度适宜的游戏来激发患者的参与积极性，使其心智保持活跃，缓解患者的负性情绪；患者通过这些系统的认知功能训练，能够有效改善认知能力与精神状态，从而提高患者的生活质量[14-15]。对于居家患者也要指导照护者对患者进行认知功能训练，鼓励子女亲人多予以患者陪伴，尽可能延缓疾病的进展。

2.2 安全护理阿尔茨海默病患者因其存在认知功能障碍、定向力受损，使得在接受护理期间很有可能出现走失的情况，且多数阿尔茨海默病患者为中老年人，而老年患者本就伴有多种基础疾病、生活自理能力有所下降，一旦出现摔倒等危害安全事件更容易造成患者原有的疾病加重，将给患者带来巨大的痛苦，也会给患者的家庭带来沉重的经济负担，所以加强对阿尔茨海默病患者的安全护理尤为重要[16]。在院内护理期间，建议家属对患者进行无缝隙的陪护，保证患者随时在其家属、护理人员的视野范围内；患者卧床期间要设置双侧床挡，预防患者坠床；保证病房、厕所等患者经常活动区域的地面干燥清洁，患者衣着合身，穿防滑鞋以避免摔倒。在院外护理期间，需要嘱咐患者家属尽可能地维持患者原有的生活环境，并让患者佩（穿）戴写有家属联系方式的装饰物或衣物，避免患者走失。做好居家照护者安全意识指导，可以通过观察发现危险征兆，尽可能避免发生各类安全问题，确保患者安全。

2.3 心理护理阿尔茨海默病患者疾病早期很容易出现羞愧、抑郁的心理，所以在护理期间需要充分尊重患者的人格与自尊，在与患者沟通时要明确向患者表示理解与认同，耐心倾听患者的想法，了解患者的兴趣爱好。在此基础上结合患者的兴趣爱好开展针对性的心理疏导，鼓励早期的阿尔茨海默病患者多做自己感兴趣的事情，例如通过下棋、画画等兴趣爱好转移注意力。

2.4 生活护理阿尔茨海默病患者的认知功能障碍会严重影响患者的日常生活能力，所以也需要加强对患者的生活护理。从对阿尔茨海默病患者认知功能相关的研究中可以发现肠道微生态、脑源性神经营养因子水平变化与阿尔茨海默病认知功能障碍有关，这就需要在生活护理中加强对患者的饮食指导，通过均衡、多样、合理的饮食改善患者肠道微生态，营养脑神经，从而逐步改善患者的日常生活能力，如结合患者实际情况给予豆腐、牛奶、黑芝麻、核桃等有健脑益智功效的食物。在饮食护理的过程中，也要嘱咐患者家属避免为患者准备辛辣刺激性的食物，如辣椒、葱、姜、蒜等。

在对阿尔茨海默病患者的生活护理中也要加强对患者日常生活能力的训练，旨在帮助阿尔茨海默病患者尽可能地提高生活自理的能力。对阿尔茨海默病患者日常生活能力的训练主要包括刷牙、穿衣等日常生活行为，要尊重患者的生活习惯，循序渐进地进行训练，如对于不能独立洗护的患者可以从简单的洗脸与刷牙活动开始训练，训练过程中要做好安全措施；同时当阿尔茨海默病患者成功时，也应该及时进行表扬与鼓励，当患者精力难以支持时则应该停止训练。重视并发挥患者当前的能力会给患者带来满足感和价值感，从中体会到被尊重、被理解，也有助于缓解照护者的压力和负担[17]。

2.5 用药护理与家属技能培训阿尔茨海默病患者的症状导致了其在使用药物治疗的过程中，很有可能出现漏服药物或藏药的情况，所以在护理实践中也要加强对患者的用药护理。在用药前要认真核对患者的个人信息及药品信息，确认无误后指导患者遵照医嘱用药，并观察患者用药时的吞咽动作，避免患者漏服或藏药，观察患者用药后是否有不良反应。对轻度患者及其家属要加强用药知识方面的宣讲，提高患者用药的依从性。

因为多数阿尔茨海默病患者主要是在院外接受家属或其他人员的照护，所以家属及其他照护者的护理技能会直接影响阿尔茨海默病患者的生活质量，加强患者家属对疾病知识的了解与照护技能的培训尤为重要。护理团队为居家照护者提供阿尔茨海默病相应的知识及可以使用的照护技能，能够有效改善患者的用药及饮食情况，纠正患者营养不良的状态[18]。目前，阿尔茨海默病患者的照护仍主要以家庭照护为主，而阿尔茨海默病患者的照护是漫长的，充满了挑战性和不确定性，也需要充满亲情和智慧的照护，通过有效的照护和认知康复训练，让患者继续承担自己的角色并发挥自己尚存的能力。

3 阿尔茨海默病的护理模式

3.1 多学科协作护理多学科协作是起源于国外癌症综合服务机构的一种护理理念，强调了不同护理领域之间的学术交流与护理实践创新，是在循证医学基础上结合多科室医护人员智慧的一种护理理念。将多学科协作护理应用于护理实践中就需要组建不同学科的护理团队，由不同学科医护人员充分对患者进行评估与沟通，从而制定涵盖患者所有疾病的基础知识、运动康复、饮食与营养管理等内容的护理方案，是一种新型护理模式。近年来，多学科协作护理也被应用于阿尔茨海默病患者的护理中，不仅有效弥补常规护理的不足，同时阻止患者认知功能损伤进展，提升了生活质量[19]。

冯姝兵等[20]的研究中由老年科、心理科、神经科等科室的护理人员及营养师与主治医师组成的多学科协作护理小组，通过各类文献平台寻找循证证据，结合患者的实际情况，共同决策并制定多学科协作护理方案，包括安全护理、饮食护理、心理护理、康复护理、用药护理等护理措施，在护理过程中，由不同科室的护理人员进行讨论并相互促进与补充，为患者提供最为优质的护理服务，这种多学科协作护理能够有效改善阿尔茨海默病患者的认知功能及日常生活能力，还可以在一定程度上预防患者抑郁。究其原因，阿尔茨海默病的发生较为复杂，尤其是患者认知功能障碍往往是多种因素共同作用的结果，所以对阿尔茨海默病患者的护理也应该是多方面的，阿尔茨海默病患者的康复及功能改善更是受到饮食、药物等多维度的影响，而多学科协作护理可以发挥各个科室的特长，从而使护理团队能够对阿尔茨海默病患者实施全面与综合的护理干预，从而更有效地改善患者的认知能力及自理能力[21]。

从现有的研究来看，多学科护理应用于阿尔茨海默病患者的护理中，能够从多个角度为患者实施全面针对性的护理，能够有效提高临床护理的质量，充分做到了以患者为中心，具有更强烈的人文色彩，能够更好满足阿尔茨海默病患者的护理需求。同时，多学科协作护理也是众多医学学科的交叉融合，推进了护理交叉学科的发展，在阿尔茨海默病等多种疾病的护理中具有广阔的研究与应用前景。

3.2 康复护理康复护理强调了全面与协调应用医学、社会等领域措施，对患者进行长期康复训练，减轻影响患者恢复或致残因素造成的不便，使患者基本达到生活自理或者是重新参与社会活动的一种护理理念。与常规护理不同，康复护理不是随意且缺乏针对性的护理，而是以患者为中心，强调应用各科专业的护理技术促进患者机能的恢复。如阿尔茨海默病患者会出现不同程度的定向力障碍与认知功能障碍，对这类患者的康复护理就是要通过各种有效的护理措施延缓疾病的进展，促进心理、技能与智力感知等功能的改善[22]。阿尔茨海默病患者可能出现肌张力升高影响咀嚼功能的情况，严重的可出现吞咽功能障碍，对这类患者实施康复护理，即通过专业的嘴唇训练、发音训练与吞咽训练等康复护理措施能够逐步改善患者吞咽功能反应，从而改善患者的生活质量[23]。随着对阿尔茨海默病等痴呆症患者康复护理研究的不断深入，更多新型康复护理方案也被应用于护理实践中，如“3+1”整体康复护理、阶段式康复护理已被研究证实具有良好的护理效果[24]。

3.3 延续护理阿尔茨海默病患者的照护主要是在院外进行的，所以让患者在院外也能享受到专业的护理服务尤为重要，良好的延续护理可以延缓患者病情发展，防止患者的残存功能进一步受损。延续护理主要是指住院护理的延伸，指出院患者由医院制定的出院康复计划及护理人员在随访过程中给予的专业护理服务，促进患者在院外持续康复的一种护理模式。已有研究证实，对阿尔茨海默病患者进行常规的家庭随访及上门随访等延续护理措施能够有效改善患者的心理状况，有利于提高患者的生活质量[25-26]。而现代信息技术的快速发展也使得基于各种互联网平台的延续护理被更多的应用于护理实践中，这种延续护理能够提高护患之间沟通的效果，方便护理团队给予患者动态的心理护理等护理措施，促进患者适应角色的转变，更有效改善患者身体、心理等方面功能，能够有效提高阿尔茨海默病患者居家照护者对疾病的认知水平及照护水平[27]。

4 小结与展望

阿尔茨海默病患者在不同阶段有不同程度的认知功能障碍，患者认知功能的变化与神经炎症反应、脑源性神经营养因子变化、神经元功能改变等因素有关，而患者的认知功能障碍又会影响患者的工作记忆与肠道微生态，最终会造成患者生活质量下降。在护理实践中，除了通过生活护理、认知训练的常规护理措施以外，更应该通过多学科协作护理、延续护理等新型护理模式，不断提高护理服务水平，改善患者的生活自理能力，帮助更多的居家患者。