乙型肝炎代偿期和失代偿期肝硬化患者的缺铁性贫血发生率及其对临床结局的影响

陈风娟 龚建涛 杨晓军 王征球

贫血是一种相当常见的临床症状,在普通人群中的患病率约为10%～24%。然而,在危重、恶性肿瘤或自身免疫性疾病的患者中,贫血的患病率可达95%[1-2]。在肝硬化患者中,70%左右的患者可出现贫血,其中又以缺铁性贫血(IDA)最为常见。由于肝脏具有独特的门静脉循环及特有的物质合成和免疫功能,肝硬化可引起多种血液系统疾病的临床表现,而肝硬化引起的IDA往往是多因素的,肝硬化患者出现贫血可认为是一个恶性循环[3-4]。门脉高压程度越严重,肝硬化患者发生严重贫血的风险越高。同时,IDA在促进肝肾综合征的发展过程中也具有重要的病理生理作用[5-7]。除了增加死亡风险外,IDA还与急性肝炎合并慢性肝衰竭的发生率和住院风险增加有关[8-9]。因此,明确肝硬化患者IDA的发生率及影响机制有助于阐明IDA在肝硬化患者中的病理生理意义。本研究分析了乙型肝炎代偿期和失代偿期肝硬化患者的IDA发生率及其对临床结局的影响。

资料与方法

一、研究对象

收集2010年2月—2022年5月于东南大学附属中大医院无锡分院初次就诊的乙型肝炎肝硬化患者。纳入标准:①经病理活检或影像检查提示的肝硬化患者;②乙型肝炎病史;③实验室检查资料完整。排除标准:①合并肝细胞癌等肝内外恶性肿瘤;②血色素沉着症、地中海贫血等血液系统疾病;③就诊时无活动性胃肠道出血。

二、实验室检查

符合Child-Pugh分级标准A级的患者为代偿期肝硬化,符合Child-Pugh分级标准B级和C级的患者为失代偿期肝硬化。基于血红蛋白和血清转铁蛋白饱和度,贫血定义为血红蛋白浓度水平≤12 g/dL,而IDA定义为血红蛋白浓度水平≤12 g/dL合并转铁蛋白饱和度<20%。通过全自动生化分析仪(购自上海罗氏有限公司,型号:Cobasc311)测定血红蛋白、铁蛋白浓度、转铁蛋白浓度及转铁蛋白饱和度等。

三、不良临床结局的定义

乙型肝炎失代偿期肝硬化病例不良临床结局定义为肝功能失代偿,肝功能Child-Pugh分级进展为B级或C级;乙型肝炎失代偿期肝硬化病例不良临床结局定义为大量腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、Ⅲ-Ⅳ级肝性脑病、静脉曲张出血和死亡。随访时间截止于2022年6月。

四、统计学分析

采用SPSS 23.0处理数据。计量资料采用t检验或方差分析进行比较;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

共纳入189例乙型肝炎肝硬化患者,男109例,女80例,年龄32～68岁。肝功能Child-Pugh分级标准A、B和C级分别有86例、63例和40例。其中代偿期86例,男46例,女40例,年龄32～63岁;失代偿期103例,男60例,女43例,年龄35～68岁。年龄和性别在代偿期和失代偿期两组间无统计学差异(P>0.05);代偿期、失代偿期患者腹水、贫血原因、血红蛋白浓度、铁蛋白浓度、转铁蛋白浓度及转铁蛋白饱和度等差异具有统计学意义(P均<0.05),见表1。

表1 代偿期和失代偿期患者临床资料[%,(±s)]比较

二、IDA的发生率

发生贫血和未发生贫血患者临床资料如表2所示。失代偿期、代偿期乙型肝炎肝硬化患者贫血发生率差异具有统计学意义(P<0.05),同时失代偿期IDA发生率也显著高于代偿期乙型肝炎肝硬化患者(P<0.05)。另外,未贫血、IDA患者血红蛋白浓度、铁蛋白浓度、转铁蛋白浓度及转铁蛋白饱和度等差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 不同贫血类型患者临床资料[%,(±s)]比较

三、IDA对临床结局的影响

随访时间为1个月至2年。在随访中,代偿期患者有44例进展为失代偿期,其中发生IDA16例。失代偿期有56例出现不良结局,其中21例出现大量腹水,10例出现肝肾综合征,5例发展为严重肝性脑病,13例出现静脉曲张出血,7例出现肝功能衰竭。失代偿期出现不良结局的患者中,发生IDA45例。在代偿期和失代偿期患者中,出现IDA的患者更易发生不良临床结局(P<0.05)。

讨 论

在我们的研究中,乙型肝炎肝硬化患者贫血的总体患病率为71.4%,表明慢性贫血在肝硬化患者中比较常见。其中,当患者的肝功能进一步恶化时,贫血的发生率会进一步增加。有研究报道了贫血在酒精性肝硬化患者中的发生率为52.9%或44.8%,而在其他的研究队列中也具有类似的结果[10]。但是由于贫血与肝硬化之间的因果关系尚无一致共识,但越来越多的研究表明贫血与肝硬化之间存在着直接联系[11]。例如,有研究发现贫血在非肝硬化慢性肝病患者中的患病率仅为5.1%,而在肝硬化患者中的患病率可达50%[12]。在临床上,营养不良是肝硬化患者常见的并发症之一,而贫血可能是患者营养不良恶性循环的特征之一。当肝硬化患者出现食管或胃底静脉曲张出血时,慢性出血可以进一步促进肝硬化患者贫血的发生发展。同时,肝硬化患者的肝脏物质合成能力降低,凝血因子缺乏,这也进一步加重了慢性贫血的发生[13]。

在发生IDA的患者中,绝大部分的患者处于肝硬化的失代偿期,这也说明肝功能的下降可以影响机体合成铁代谢物质的能力。在铁代谢的过程中,铁调节激素是促进铁代谢的重要因子,主要由肝脏合成。研究表明,铁调节激素是显著影响终末期肝病患者预后的生物学标志物,低浓度铁调节激素患者的长期生存率更低[14]。然而,随着肝硬化程度的加重,肝硬化晚期患者容易发生铁超载。因此对于晚期肝硬化患者而言,IDA主要是由于慢性失血而导致的,受机体缺铁影响的程度较小。在实际工作中,乙型肝炎肝硬化患者IDA的诊断较为困难。由于肝硬化晚期患者的转铁蛋白产生减少,转铁蛋白饱和度升高,因此较难诊断IDA。除此以外,肝硬化患者铁超载也可以引起高铁血症[15]。

有研究发现低血红蛋白水平是急性和慢性肝衰竭的独立危险因素,贫血本身就可引起肝功能失代偿,并增加失代偿期肝硬化患者的死亡率[16]。此外,研究表明当铁蛋白浓度小于12g/L时,胃血流量不仅可以增加,高动力循环还可以进一步恶化。肝硬化伴有贫血的患者容易出现心输出量增加、平均动脉压降低以及全身血管阻力降低,而血红蛋白水平是影响全身血管扩张程度的独立危险因素[17]。因此,无论贫血与肝硬化的因果关系如何,贫血都会影响肝硬化患者的预后。在代偿期肝硬化患者中,贫血通过增加高动力循环而影响预后;而在失代偿肝硬化中,由于患者的血流动力学已经紊乱,贫血可通过其他机制影响患者的预后。贫血在肝肾综合征的发展中具有重要作用。除了增加死亡风险,贫血还与急性合并慢性肝衰竭、住院风险相关。因此,贫血可促进乙型肝炎肝硬化患者肝功能的进一步恶化,而不仅仅是作为肝硬化的一种并发症,在肝硬化的发生发展中扮演着重要作用。

综上所述,乙型肝炎失代偿期肝硬化患者的IDA发生率较高。当出现IDA时,乙型肝炎代偿期和失代偿期肝硬化患者易出现不良临床结局。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。