重复经颅磁刺激联合艾司西酞普兰治疗老年抑郁症患者的临床疗效

张阳,乔育,唐娅娟,张涛,宋金鹏

作者单位： 721001 陕西省宝鸡市精神卫生中心精神科(张阳、唐娅娟、张涛、宋金鹏)

721001 陕西省宝鸡市中医医院神经外科(乔育)

老年抑郁症指年龄≥60岁的老年群体出现抑郁障碍,以心境低落为主要临床表现,常伴有躯体症状,还具有认知、睡眠障碍及焦虑等不典型症状,严重影响患者的生活、社交和家庭活动,且伴有较高的自杀倾向与致残率[1-2]。目前临床针对老年抑郁症主要以选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)类药物治疗为主。研究表明,SSRIs类药物主要通过抑制5-HT的再摄取过程,从而减缓体内5-HT水平下降速率,维持机体5-HT高水平,从而起到抗抑郁效果[3]。艾司西酞普兰作为一线抗抑郁药物,在治疗老年抑郁症中具有良好的临床疗效及耐受性,但存在起效慢及剂量依赖性QT间期延长等问题[4]。重复经颅磁刺激(rTMS)作为一种物理治疗方法,因其特有的无创、便捷、治疗效果好等优势,逐渐广泛用于抑郁症的临床治疗。有研究表明,rTMS联合艾司西酞普兰可在一定程度上提高部分抑郁症患者的治疗效果,但其对老年抑郁症患者的临床疗效及安全性有待进一步深入研究[5]。基于此,现观察rTMS联合艾司西酞普兰治疗老年抑郁症的临床疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月—2023年1月于宝鸡市精神卫生中心首次确诊并住院的老年抑郁症患者116例为研究对象,根据随机数字表法分为联合rTMS组和艾司西酞普兰组,各58例。2组患者性别、年龄、病程、受教育年限、汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1,具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准,所有患者或其亲属对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 艾司西酞普兰组与联合rTMS组临床资料比较

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)符合《ICD-10精神与行为障碍分类:研究用诊断标准》[6]中的抑郁症诊断标准;(2)首次确诊,入院前未行相关抗抑郁治疗;(3)年龄>60岁;(4)HAMD-24评分>20分;(5)具有较好的治疗依从性。排除标准:(1)因器质性病变致抑郁障碍者;(2)合并其他系统、躯体疾病或精神疾病者;(3)既往有精神类药物治疗史或入院前接受抗抑郁药物治疗者;(4)对本研究药物存在过敏反应者;(5)既往有颅脑外伤手术史者;(6)既往有癫痫病史或存在颅脑植入金属器械等rTMS治疗禁忌证者。

1.3 治疗方法 联合rTMS组与艾司西酞普兰组患者均接受相同的基础治疗,如予以营养支持及常规护理,并制定合理的生活作息,进行适当的体育锻炼等。在此基础上,艾司西酞普兰组采用草酸艾司西酞普兰片(浙江金华康恩贝生物制药有限公司生产)起始剂量5 mg/次,口服,1次/d,治疗7 d后依据患者自身情况调整用药剂量,但需注意的是年龄≥65岁患者的最大用药剂量不超过10 mg/d,<65岁患者最大用药剂量不超过20 mg/d,总治疗时长为8周。联合rTMS组在艾司西酞普兰组基础上加用rTMS治疗:将经颅磁刺激治疗仪联合直径70 mm的“8”字型线圈置于患者左侧前额叶背外侧区,调整运动阈值为90%,刺激频率为10 Hz,每串进行10次刺激,4 s/次,每次间隔20 s,刺激时间30 min,1次/d,5次/周,患者在治疗过程中均由康复治疗师进行操作,并全程陪同监护。连续治疗8周。

1.4 观察指标与方法 (1)日常生活能力:以Barthel指数评定患者的日常生活能力,Barthel指数总分范围为0～100分,根据日常生活能力降低程度将<40分判定为重度,40～60分判定为中度,>60分判定为轻度及以下,得分越高表明患者日常生活独立性越高。(2)认知功能与睡眠质量:比较2组患者治疗前与治疗8周后认知功能与睡眠质量:以简易精神状态检查量表(MMSE)评定患者的认知功能,总分范围为0～30分,依照不同文化程度进行评估,文盲MMSE评分为≤17分,小学为18～20分,中学为21～24分,得分低于对应文化程度所应得分则认为存在认知障碍,得分越低表明患者认知障碍越严重;以匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估患者的睡眠质量,总分范围为0～21分,得分越高表明患者睡眠质量越差。(3)神经递质水平:分别于治疗前与治疗8周后采集2组患者晨起空腹静脉血5 ml,以酶联免疫吸附法检测孤啡肽(OFQ)与脑源性神经营养因子(BDNF)水平,相关操作严格按照试剂盒说明书要求进行。(4)不良反应。

1.5 疗效评定标准 治疗8周后,患者的临床症状完全消失,日常生活能力及认知功能恢复正常,且HAMD-24评分≤7分为治愈;患者部分临床症状消失,日常生活能力及认知功能明显恢复,且HAMD-24评分较治疗前降低75%以上为显效;患者临床症状有所改善,日常生活能力及认知功能有所恢复,且HAMD-24评分较治疗前降低25%～75%为有效;患者临床症状、认知功能及日常生活能力未改善,且HAMD-24评分较治疗前降低<25%为无效。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 联合rTMS组总有效率为91.38%,高于艾司西酞普兰组的77.59%(χ2=4.209,P=0.040),见表2。

表2 艾司西酞普兰组与联合rTMS组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 Barthel指数分级比较 治疗8周后,联合rTMS组Barthel指数分级优于艾司西酞普兰组(u=7.251,P=0.027),见表3。

表3 艾司西酞普兰组与联合rTMS组Barthel指数分级比较 [例(%)]

2.3 MMSE评分、PSQI评分比较 治疗前,2组MMSE评分、PSQI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗8周后,2组MMSE评分高于治疗前,PSQI评分低于治疗前,且联合rTMS组升高/降低幅度大于艾司西酞普兰组(P<0.01),见表4。

表4 艾司西酞普兰组与联合rTMS组治疗前后MMSE评分、PSQI评分比较分)

2.4 神经递质水平比较 治疗前,2组OFQ、BDNF水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗8周后,2组OFQ水平低于治疗前,BDNF水平高于治疗前,且联合rTMS组降低/升高幅度大于艾司西酞普兰组(P<0.01),见表5。

表5 艾司西酞普兰组与联合rTMS组治疗前后神经递质水平比较

2.5 不良反应比较 联合rTMS组治疗过程中出现头痛2例,恶心1例,焦虑1例,嗜睡1例,总发生率为8.62%(5/58);艾司西酞普兰组治疗过程中出现头痛2例,恶心2例,嗜睡1例,失眠1例,总发生率10.34%(6/58)。2组不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.100,P=0.751)。

3 讨 论

老年抑郁症是目前发病率较高的一类老年精神心理疾病,可对患者的身心健康及生活质量造成较大影响,同时也会加重家庭、社会负担[7]。老年抑郁症主要以焦虑、躯体不适、精神病性症状、认知障碍、睡眠障碍为主要临床表现,具有患病率高、自杀风险大等危害[8]。相较于普通抑郁障碍患者,其临床表现存在不典型特征,使早期诊疗有一定难度,同时老年患者随着年龄上升,多伴有脑功能退化、认知能力及生活能力下降等,使得患者治疗依从性降低,进而影响临床治疗效果。在评价治疗效果方面,除常规采用HAMD-24评分、Barthel指数、MMSE评分、PSQI评分等对患者抑郁状态和生活质量等方面进行评估外,还可通过检测神经递质水平侧面反映疾病进展及治疗效果。OFQ及BDNF由于参与相关神经系统调解而影响抑郁症患者临床症状,其在机体内水平也间接体现了抑郁症患者的治疗效果。

在老年抑郁症临床治疗过程中,单独使用SSRIs类药物见效慢,易导致患者治疗依从性下降,影响临床治疗效果。有研究表明,rTMS可促进大脑纹状体以及边缘系统进一步分泌多巴胺,提高机体内部乙酰胆碱以及血清5-TH水平,刺激对应脑区后增强5-HT能的神经元活性,或于治疗过程中调解机体内相关神经递质水平(如5-HT、去甲肾上腺素),从而增强治疗效果[9]。本研究结果显示,联合rTMS组Barthel指数分级优于艾司西酞普兰组,表明rTMS联合艾司西酞普兰治疗老年抑郁症患者可改善其日常生活能力。治疗8周后联合rTMS组PSQI评分、MMSE评分降低/升高程度大于艾司西酞普兰组,表明rTMS联合艾司西酞普兰治疗老年抑郁症可更好地改善患者睡眠质量与认知功能。联合rTMS组总有效率高于艾司西酞普兰组,且联合rTMS组治疗8周后OFQ水平低于艾司西酞普兰组,BDNF水平高于艾司西酞普兰组,表明rTMS联合艾司西酞普兰治疗老年抑郁症可更好地缓解患者抑郁程度,提高总体疗效。分析原因为rTMS可作用于脑组织,在改善脑功能的同时调解机体神经递质水平,进而降低患者抑郁程度,提高生活能力及认知功能,增强疗效[10];rTMS还可通过磁场作用产生微电流兴奋或抑制脑部神经组织,改善患者大脑皮质功能障碍,也可通过磁场变化产生的局部微电流促进神经足细胞及神经干细胞再分化,从而缓解患者抑郁心境。大脑皮质及皮质脊髓束等神经组织在高频磁刺激下,突触兴奋性增高,从而促进抑郁症患者康复。rTMS的物理治疗与艾司西酞普兰药物治疗可发挥协同增效作用,改善患者体内相关神经递质水平,提高神经兴奋性,促进神经系统重构,从而缓解患者抑郁症状,提高生活质量,改善睡眠质量与认知功能。本研究结果还显示,联合rTMS组与艾司西酞普兰组不良反应总发生率比较无统计学差异,表明rTMS联合艾司西酞普兰治疗老年抑郁症患者未增加不良反应,这可能与rTMS自身具有效果好、无创、可操作性强有关。

综上所述,rTMS联合艾司西酞普兰治疗老年抑郁症可进一步改善患者的抑郁程度,提高其睡眠质量、认知能力及日常生活能力,且不增加不良反应发生风险,安全性较高,值得在临床中积极推广。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。