上海某医院老年患者非呼吸机相关性医院获得性肺炎的流行病学特征及危险因素分析

陈越火,陈越,郁雅艳,于志臻,贾明磊

复旦大学附属华东医院医院感染管理科,上海 200040

医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)是最常见的院内获得性感染(hospital-acquired infection, HAI)[1],发病率在0.5%～2%不等[2],约占所有HAIs的20%以上[3],包括呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)和非呼吸机相关性医院获得性肺炎(non-ventilator associated hospital acquired pneumonia, NV-HAP), VAP主要指气管插管、气管切开患者接受机械通气48 h后至机械通气撤机、拔管后48 h内整个期间发生的肺炎,而NV-HAP则与机械通气无关,两者在危险因素、发病机制、感染病原体、经验性治疗、预防策略等方面存在一定差异[4]。随着集束化预防控制措施在医院、特别是在ICU的广泛实施,近年来VAP的发病率有一定程度下降[5], HAP的流行病学格局也发生了微妙变化,国外的大型研究[1]显示, NV-HAP比VAP更常见,占所有HAP的60%以上。然而,不管是研究者还是医院管理者,对NV-HAP的关注度相对较少,对NV-HAP的监测数据和干预项目也有限[6],对NV-HAP的发病率、危险因素、预防策略等的研究甚少[7]。老年患者因为高龄、基础疾病多、自身免疫力差、器官功能低下等特点,其发生NV-HAP的风险更高,而且一旦发生,往往有较高的病死率,预后较差。本研究通过对2020年1月—2021年12月上海某三甲医院住院老年患者进行回顾性分析,旨在探讨老年患者NV-HAP的流行病学特征及各种危险因素对NV-HAP发生的影响,为早期针对性预防、改善老年住院患者预后提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料研究对象为2020年1月—2021年12月上海某三甲医院住院治疗的老年患者。观察组共297例,其中男性190例,女性107例,年龄范围为60～99岁,中位数(四分位数间距)为75(68, 83)岁;对照组共594例,其中男性325例,女性269例,年龄范围为60～97岁,中位数(四分位数间距)为69(65, 75)岁。危险因素分析纳入变量共17个,根据经验法则,样本量应是自变量个数的10倍以上,研究中观察组和对照组样本量均大于最低要求。

纳入标准: NV-HAP病例纳入标准为符合HAP的诊断标准[8],即入院时既不存在也不处于感染潜伏期,而在入院48 h后出现以下症状体征:胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影,加上下列3种临床症候中的2种或以上, (1)发热,体温>38 ℃; (2)脓性气道分泌物; (3)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。对照组从同期未发生NV-HAP且符合排除标准的研究人群中按照住院号由小到大通过设置随机数随机抽取,观察组和对照组频数比例为1∶2。

排除标准: (1)住院时间≤48 h; (2)年龄<60岁; (3)机械通气患者; (4)社区获得性肺炎患者; (5)新型冠状病毒肺炎患者。

1.2调查方法NV-HAP病例先利用医院感染监测信息系统按照纳入标准筛选并预警,再由两位医院感染管理专职人员查询病历信息,根据纳入排除标准最终确定,如遇两位专职人员意见不一致,则由上级专家最终评判确定。资料收集同样由两名研究人员独立查阅、登记相关临床记录,如遇两位专职人员意见不一致,则由上级专家最终评判确定,主要收集指标包括:患者性别、年龄、入院时间、出院时间、病例感染发生时间、所在科室等基本情况,意识状态、是否长期卧床等一般状态,是否合并中枢神经系统(central nervous system, CNS)疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、心功能不全、恶性肿瘤等基础疾病合并情况,血清白蛋白,使用免疫抑制剂、使用质子泵抑制剂、使用CNS抑制剂等用药情况,是否留置深静脉导管、接受放化疗、留置鼻胃管、近期手术等侵袭性操作情况。其中合并基础疾病信息在患者入院时收集,血清白蛋白通过患者入院后首次检查收集, NV-HAP病例和非病例的一般状态信息以及用药情况、侵袭性操作情况等的收集时间有所不同,非病例在整个住院期间收集,病例在患者入院至肺部感染发生前收集(处于危险期间)。

2 结果

2.1一般情况2020年1月—2021年12月年共确诊NV-HAP病例297例,同期符合排除标准的60岁以上老年患者出院总数为44 833例, NV-HAP总发病率[9]为0.66%, NV-HAP发病密度[9]为0.71例/1 000人日,相当于每1 000住院床日中发生0.71例NV-HAP。

2.2人群分布男性、女性NV-HAP总发病率分别为0.76%和0.54%,两者差异有统计学意义(χ2=7.890,P=0.005),发病密度分别为0.83例/1 000人日和0.57例/1 000人日。不同年龄段发病率差异有统计学意义(χ2=90.396,P<0.001),不同年龄段的NV-HAP发病密度随着年龄增长呈上升趋势,其中60～64岁年龄段的NV-HAP发病密度最低, 85～89岁年龄段最高。见表1。

表1 不同性别、年龄老年患者的NV-HAP发病密度

2.3时间分布2020年、 2021年NV-HAP总发病率分别为0.85%和0.49%,两者差异有统计学意义(χ2=21.524,P<0.001),发病密度分别为0.91例/1 000人日和0.54例/1 000人日。Mann-Kendall趋势分析显示,按月统计的老年患者NV-HAP的发病密度呈下降趋势(z=-3.7951,P<0.001),进一步分析显示, 2020年老年患者NV-HAP发病密度无明显上升或下降趋势(z=-1.0286,P=0.3037),但在2021年呈下降趋势(z=-2.6743,P=0.007)。见图1。

图1 2020年—2021年按月统计的老年患者NV-HAP发病密度

2.4科室分布不同科室NV-HAP发病密度存在差异, ICU最高(5.59例/1 000人日),神经外科、神经内科及血液科次之(分别为2.98例/1 000人日、 1.91例/1 000人日和1.81例/1 000人日),而疼痛科、眼科、整形外科等科室NV-HAP发病密度为0。见图2。

图2 不同科室老年患者NV-HAP发病密度

2.5单因素分析观察组和对照组比较,性别、年龄、住院暴露时间、长期卧床、意识障碍、血清白蛋白、合并糖尿病、合并COPD、合并心功能不全、合并CNS疾病、合并恶性肿瘤、使用质子泵抑制剂、使用CNS抑制剂、留置深静脉导管、留置鼻胃管等变量的单因素分析差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组的一般资料及单因素分析

2.6多因素二元Logistic回归分析将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素二元Logistic回归模型中进行stepwise向后法分析,最优参数通过AIC最小原则确定,同时将年份时间作为自变量纳入模型进行可能存在的混杂调整,结果显示,年龄、长期卧床、意识障碍、血清白蛋白、合并心功能不全、合并CNS疾病,合并恶性肿瘤、使用质子泵抑制剂、使用CNS抑制剂、留置深静脉导管、留置鼻胃管等因素差异有统计学意义(P均<0.05),其中血清白蛋白为老年住院患者发生NV-HAP的保护因素,其余均为危险因素。见表3。

表3 向后逐步法多因素二元Logistic回归分析结果

3 讨论

NV-HAP是老年住院患者的主要并发症之一,可以加重原有疾病,甚至导致死亡,日益成为临床面临的新挑战。本次研究的NV-HAP总发病率为0.66%,发病密度为0.71例/1 000人日,略低于国外同类研究[11]。流行病学特征分析显示, 2021年NV-HAP总发病率较2020年有下降,且NV-HAP发病密度在2021年呈下降趋势,多因素分析显示, 2021年老年患者NV-HAP的发病风险也低于2020年,这可能与COVID-19流行期间一系列的防控措施有关,特别是可能与2021年本土出现德尔塔变异株后,医院内采取了更加严格的隔离防护措施、更加规范频繁的手部卫生、环境清洁消毒有一定关系,按月统计的NV-HAP发病密度显示在2021年5月之后发病密度呈明显的下降,也恰好与德尔塔变异株本土流行的时间吻合;有研究显示[12],医院获得性感染发病存在一定的季节性差异,与气候因素存在某种关联,本研究中按月度统计的NV-HAP发病密度呈现随时间变化存在一定程度的高低波动,但未显示出明显的季节性,尚不支持NV-HAP发病率随季节变化的结论。空间上不同科室NV-HAP发病密度存在差异,这可能与不同科室住院患者的基础疾病状况、 NV-HAP的危险因素分布不一致有关,比如ICU住院患者基础疾病重、长期卧床、免疫力水平较低,导致ICU中NV-HAP的发病密度比较高;神经外科、神经内科的住院患者往往合并脑外伤、急性脑梗等疾病,伴随意识障碍等情况,更容易发生误吸,所以神经外科、神经内科的NV-HAP发病密度也较高,而眼科、整形科等科室的住院患者一般情况较好,发生NV-HAP的风险较小;人群分布上看,不同性别和年龄段的住院患者其NV-HAP发病率存在明显差异,女性明显低于男性,与同类研究结果类似[13]; Patty等[14]的研究显示,年龄每增加1年,住院患者发生NV-HAP的可能性增加4%,本次研究也显示NV-HAP的发病密度随着年龄的增大呈上升趋势。

早期识别危险因素并进行针对性干预是预防NV-HAP发生的关键,许多因素可能导致老年患者NV-HAP的发生,包括可变因素和不可变因素[15]。本研究显示,较高的血清白蛋白为老年患者NV-HAP的保护因素,可能与低白蛋白血症导致免疫力下降从而增加感染的风险有关[16],提示纠正低白蛋白血症可以预防NV-HAP的发生,当然本研究为回顾性研究,提高血清白蛋白的预防作用还需前瞻性干预研究来证实。长期卧床、意识障碍、使用CNS抑制剂、长期留置鼻胃管、使用质子泵抑制剂在本研究中提示为NV-HAP的危险因素,可能是这些因素增加了患者误吸的风险而增加感染机会,与同类研究结果类似[17-20]。

留置深静脉导管对NV-HAP的发病风险报道较少,本研究中多因素二元Logistic分析显示,老年患者中留置深静脉导管者发生NV-HAP的风险是未留置者的1.900倍(95%CI为1.115～3.233),提示留置静脉导管是老年患者发生NV-HAP的独立危险因素,这可能与留置深静脉导管后,如果发生导管相关性血流感染,存在细菌通过血行传播到达肺部引起肺部感染有关。本研究尝试研究住院暴露时间与NV-HAP发生风险的关系,有研究报道[20],住院时间12 d及以上的患者感染NV-HAP的风险比住院患者不足6 d的人增加了近4倍,但本研究中住院暴露时间虽在单因素分析中差异有统计学意义,但多因素分析中差异未提示有统计学意义。

另外性别、合并糖尿病、合并COPD等因素在既往研究中多被证实为NV-HAP的危险因素[15,21],本次研究中虽然在单因素分析中显示三者差异有统计学意义,但多因素分析中三个因素均未证实为老年患者发生NV-HAP的危险因素,可能与本研究中糖尿病患者血糖控制较佳、 COPD患者用药规范、病情控制较好,导致这些因素在多因素分析中差异无统计学意义,而单因素分析中可能存在混杂效应,单因素分析中差异显示出的统计学意义可能包含了其他变量的影响和相互作用。

当然本研究也存在一定的局限性,本研究为单中心的回顾性病例对照研究,而且因NV-HAP的发病率较低,为提高研究效率,本研究中使用的对照非研究期间所有的未发生NV-HAP的老年患者,而是按比例随机抽取的未发生NV-HAP的患者,导致结果可能存在一定的偏倚。今后还需要设计多中心的前瞻性研究,甚至是临床干预试验来进一步分析验证本研究中的结论。

综上所述,老年患者NV-HAP发病密度存在年龄、性别、科室差异, ICU、神经外科、神经内科等重点科室的男性高龄患者是高风险人群。血清白蛋白、年龄、长期卧床、意识障碍、合并心功能不全、合并CNS疾病、合并恶性肿瘤、使用质子泵抑制剂、使用CNS抑制剂、留置深静脉导管、留置鼻胃管是老年住院患者发生NV-HAP的独立危险因素,临床上应该对高危患者进行重点关注,对可变危险因素及早进行干预,以降低NV-HAP发生风险。