医护人员导管相关静脉血栓认知情况调查与分析

王 瑶 刘丽萍 李凯平 傅麒宁

导管相关静脉血栓形成(catheter related thrombus, CRT) 是指在导管置入体内后,由于穿刺或导管机械性损伤血管内膜和患者的自身情况等原因,使导管所在的血管和导管壁形成血栓凝块的过程,是中心静脉通路装置(CVAD)常见的并发症[1-3]。CVAD包括中心静脉导管(CVC)、经外周置入中心静脉导管(PICC)和输液港(PORT)。CRT为静脉血栓栓塞症(VTE)的一种特殊类型,可引起肺栓塞,影响患者的生活质量,甚至危及生命。Allaert等[4]研究显示,美国和法国CVC相关性静脉血栓每年的发生率约为1%,并以每年0.2%的速度增长。国内研究显示,PICC患者静脉血栓的发生率为2%～26%[5-7]。因此,医护人员对CRT的早预防、早识别,降低其不良影响在临床工作中至关重要。本研究调查分析医护人员对CRT认知情况,为完善院内静脉血栓防控体系提供参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法,选取2023年4月-5月我院CRT高发临床科室的医护人员。纳入标准:CRT相关重点科室(包括神经内科、胸心外科、ICU、血液内科、胃肠外科等)具有医师、护士执业资格证书,来院工作3个月以上的在岗职工。排除标准:在院短期学习或轮转的进修生、规培生、研究生、实习生。

1.2 研究工具

采用自行设计的调查问卷,该问卷由3名临床医护专家审核。一般资料包括科室、工作年限、学历、职称、工作类别、与静脉留置导管接触频率。疾病相关知识包括基本知识、处理原则、相关并发症等10个条目,答案错误计0分,正确计1分,分值越高表明认知水平越好。问卷经5名医护专家进行内容效度检验,内容效度指数(CVI)为0.831。在使用前发放30份问卷进行预调查,问卷回答时间为3～5 min,重测信度为 0.809,内部一致性信度Cronbach' s α系数为0.825。

1.3 调查方法

研究者对每项问题进行诠释,被调查者现场作答,当场收回。本次共发放问卷223份,回收问卷195份,有效回收率为87.4%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 医护人员对CRT的认知现状,表1

表1 医护人员CRT认知得分情况(n=195)

本次研究共有效调查195名医护人员,其中医疗92名,护理103名,工作年限中位数5(2,8)年。结果显示,医护人员对CRT答题正确率为45.0%。

2.2 医护人员CRT认知得分的分布状况

通过计算认知的得分,将其分为差、中、优三个等级。差:总分<满分的60%;优:总分≥满分的85%,中等得分则介于两者之间。195名医护人员中,差173名(88.7%),中21名(10.8%),优1名(0.5%)。

2.3 不同人口学特征医护人员CRT认知得分的比较,表2

表2 不同人口学特征医护人员CRT认知得分比较(n=195)

结果显示,不同工作年限、学历、职称、工作类别、与静脉留置导管接触频率的医护人员CRT相关知识的得分差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 CRT对医护患的不良影响

相较于传统的静脉通路,CVAD延长了血管内导管的留置时间,减少患者反复穿刺带来的痛苦和日常维护工作量,同时具有保护患者外周血管、留置技术简单、无需麻醉及缝合等优点[2]。但其常见并发症CRT的处理一直是医护人员的难题,也在一定程度上限制了CVAD的合理使用。目前,因部分医疗机构无血管外科作为有力支撑,发生CRT后缺乏经验,导致较多临床问题[8-9]。留置CVAD多为恶性肿瘤、病情危重的患者,一旦发生CRT,一方面可能造成静脉管路的堵塞,影响患者诊疗计划,增加额外治疗费用,给患者带来经济负担;另一方面,可能引起患者置管侧肢体肿胀,影响患者舒适度,增加患者焦虑情绪及心理负担[10]。严重者可能造成血栓脱落,给患者带来肺栓塞风险,甚至威胁患者生命安全。医护人员对CRT不规范的防治方法可导致患者的平均住院时间延长,患者满意度下降,增加患者及家属的经济和心理负担;另一方面可造成医疗资源的浪费,增加医护人员的心理负担,一定程度上妨碍了导管的合理应用。而科学、合理、规范的导管使用和维护,可减少CRT的发生,延长导管使用时间,使医护患三方受益。

3.2 医护人员对CRT认知的现状分析

通过对CRT的概念、处理原则、药物治疗、辅助检查、导管自身相关危险因素、PICC与CVC差别等进行调查,结果表明相关科室医护人员对CRT的专业知识处于较低水平。表明大多数临床医护人员不太重视CRT相关知识,可能导致发生CRT后缺乏规范的处置经验。本研究结果显示,不同工作年限、学历、职称、与静脉留置导管接触频率的医护人员CRT相关知识得分比较差异无统计学意义,与陈健等[11]研究结果一致。医疗、护理两种工作类别的医务人员对于CRT相关知识的认知程度比较差异无统计学意义。CVAD的置管、使用及维护,需要医护人员共同参与,两者有着不同的工作分工与侧重点。医疗人员在CRT防治管理工作中,起到主导、决策作用,因此医疗人员对CRT相关知识的熟练掌握显得至关重要。而护理人员密切接触患者,执行维护导管的具体操作,要求护理人员掌握CRT相关知识,做好患者的健康指导,预防CRT发生,做到早发现、早治疗。因此,医院、各相关科室管理者应重视并加强对CRT的培训、指导及考核,通过搭建学习平台、建立多学科管理团队等模式[12],整合全院相关资源,提升临床医护人员对于CRT的认识和处理能力。同时,CRT相关科室医护人员应树立主动学习意识,不断关注相关研究进展,参与CRT相关培训并完成考核,以指导正确的临床实践。

3.3 CRT相关应对措施

3.3.1适时行辅助检查 医护人员对导管不通畅时或拔管前是否需要使用超声检查,以及何时进行超声检查的认知不足。《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识》[9]推荐多普勒超声为CRT的首选检查,但在有临床证据证实其价值前,不建议用超声无差别地对每位患者行CRT的筛查。当导管不通畅时,医护人员应第一时间分析造成导管堵塞的原因,堵管的原因可能有外部机械问题、药物的影响、血栓性堵塞等[13]。患者发生导管堵塞并出现疑似血栓性堵塞时,应行超声检查以确诊[8-9]。对于拔管前是否需要进行彩超检查这类问题的处理,冯文浩等[14]报道,对于没有深静脉血栓形成相关临床表现的CVC置管患者,拔管前进行置管处彩超检查的临床意义并不大。在导管维护及随访过程中,医护人员可询问病史,结合患者置管侧肢体的症状,测量臂围、腿围等相关体征,形成导管维护信息表,供拔管前进行对比与CRT的评估。拔管前出现疑似发生CRT的症状和体征时,应行超声检查以确诊,而拔管后再次行超声检查以评估血管通畅性的恢复情况,并由血管外科等相关科室指导后续治疗,联合进行CRT管理[8-9]。

3.3.2正确处理CRT 发生CRT后,是否应积极溶栓、导管是否应尽早拔除的问题,此次调查结果显示正确率仅为45%。目前,CRT多分为以下四个类别:深静脉血栓形成、血栓性浅静脉炎、无症状血栓、血栓性导管失功。不同类型的CRT,有着不同的处理方式,对于导管相关DVT是否需溶栓治疗尚无明确定论[8]。导管诱发的上肢DVT患者较非导管诱发的VTE患者,发生血栓后综合征的风险更低,溶栓联合抗凝治疗效果并未优于单独抗凝治疗[15]。因此,临床不倾向积极溶栓。对于拔管时机的选择,马骎等[16]研究发现,在血管外科医师的会诊指导下,CRT患者保留导管进行一定时间的抗凝治疗安全有效,无需立即拔除导管。国内最新的专家共识建议,在CRT急性期抗凝治疗2周后再考虑拔除导管,则较为安全[8-9]。

4 小结

导管相关静脉血栓相关科室医护人员对CRT的认知明显不足,建议院科两级管理者应重视对CRT的培训和指导,可通过建立多学科管理团队等模式,整合全院资源,提升临床对于CRT的认识和处理能力,进一步完善静脉血栓防控体系。