MTB模式下角色互换互动式教学在肿瘤专科医师培养中的应用

秦保东 焦晓栋 臧远胜

［摘 要］ 精准医学时代下，传统的肿瘤诊疗模式已无法满足个体化医疗实践的需求，进而诞生出一类新的肿瘤诊疗机制——分子肿瘤专家委员会（molecular tumor board，MTB），MTB诊疗模式已成为精准医学时代下肿瘤临床个体化诊疗、精细化诊疗的体现。如何更好地培养能够满足MTB诊疗模式的肿瘤专科医师，也成为肿瘤学教学中的一个重要议题。通过介绍MTB诊疗模式对传统肿瘤专科继续教育的挑战，并结合角色互换互动教学模式的优势，阐述这一教学方法在培养MTB诊疗模式下的肿瘤专科医师中的应用意义。

［关键词］ 精准医学；分子专家委员会；肿瘤教学；角色互换互动式教学

［作者简介］ 秦保东（1988—），男，河南固始人，博士，上海长征医院肿瘤科讲师，主要从事难治性肿瘤临床创新治疗相关研究；臧远胜（1979—），男，安徽青阳人，博士，上海长征医院肿瘤科主任，教授（通信作者），主要从事疑难肿瘤创新治疗研究。

［中图分类号］ G642.0［文献标识码］ A［文章编号］ 1674-9324（2023）29-0125-04［收稿日期］ 2023-01-10

2015年，美国精准医疗计划的启动迅速掀起了全球精准医学的浪潮，精准医学作为一种以个体化医疗为基础的新兴医疗模式，通过集成应用基因检测、智慧医疗、生物信息、大数据科学等现代医学手段，系统优化疾病诊疗与临床实践，以实现患者群体最大化的健康获益。在精准医学时代下，肿瘤临床诊疗也从传统的粗线条模式进入以个体化医疗为基础的精准诊疗模式，尤其在以二代基因检测技术的广泛应用后，传统的MDT诊疗模式已无法完全满足精准医学时代下个体化医疗实践的需求，进而诞生了一类新型的肿瘤诊疗机制——分子肿瘤专家委员会（molecular tumorboard，MTB）。MTB诊疗模式已成为精准医学时代下恶性肿瘤临床个体化诊疗的主流模式，与传统多学科讨论模式相比，MTB团队汇聚了更多的学科、更多的专业，以及更多的肿瘤临床与基础知识。如何更好地培养能够满足MTB诊疗模式的肿瘤专科医师，也成为当下肿瘤学教学中一个重要的议题［1］。角色互换互动式教学是将传统的教学主体由教师转换为学生，能够激发学生的自主学习，提升创新能力，适合医学这类需要终身学习的专业，同时MTB团队中每个角色的出发点不同、掌握的肿瘤相关知识不同、所承担的诊疗职能不同，更适用角色互换互动式教学法。

一、什么是MTB诊疗模式

随着肿瘤分子生物学与基因组学的发展，以二代基因测序为代表的基因检测技术已在临床中广泛应用，基因检测报告已经成为许多晚期肿瘤患者的第二张病理诊断单。而从基因检测报告转化为患者的个体化精準诊疗方案仍需要跨越多个学科以和专业的领域，基因检测在临床实践中的应用也为肿瘤精准治疗带来了新的机遇与挑战。第一，基因检测报告已广泛进入临床成为肿瘤患者临床治疗方案的制订依据，然而基因检测的数据相当庞大，单纯依靠肿瘤科医师对基因检测数据进行系统解读并将其转化应用于临床精准治疗中，仍具有挑战性。第二，在快速发展的精准肿瘤学领域，获批应用于特定基因分子事件的晚期恶性肿瘤患者的新实验与新疗法层出不穷。基因数据的系统解释与复杂性使得临床肿瘤医生通常无法实时跟上这些临床研究新进展，并基于循证医学、论理等为患者选择最合适的个体化精准诊疗方案。为了更好地适应肿瘤精准诊疗时代下的治疗，诞生了一类新的肿瘤诊疗模式——分子肿瘤专家委员会［2］。

MTB诊疗模式是在传统多学科会诊模式（multi-disciplinary team，MDT）的基础上，联合一系列专注于肿瘤分子生物学与肿瘤药学相关专家包括分子病理学家、遗传学家、生物信息学家、生物伦理学家等进行的一种新型多学科肿瘤专家会诊模式。该模式将分子生物学作为一种影响治疗决策的工具，基于分子生物学相关证据，制订最恰当的个体化诊疗方案。研究证实，与传统肿瘤专科医师经验治疗相比，MTB诊疗模式能够降低37%的肿瘤进展风险与33%的死亡风险［3］，充分显示出该诊疗模式的临床可行性与有效性。

二、MTB诊疗下肿瘤专科医师培养面临的问题

（一）创新模式、尚未完全普及导致专科医师认知有限

MTB诊疗模式最早出现于2012年由美国加州大学圣地亚哥分校MOORES肿瘤中心在基于分子病理结果、基因检测报告制订个体化治疗决策中成立的分子肿瘤专家委员会。在当前国内已有肿瘤专家达成共识，提倡进行MTB讨论。比如在二代测序技术在非小细胞肺癌中的临床应用中国专家共识（2020版）中明确指出，NGS技术为非小细胞肺癌患者带来了更多更全面的基因突变信息，倡导各单位组建MTB以正确解读基因检测的结果，制订个体化临床治疗决策。但这一诊疗模式在国内处于初步发展阶段，尚未完全普及，概念相对较新，部分肿瘤专科医师甚至是肿瘤学教员对其尚不熟悉。MTB概念、临床实践流程以及MTB开展的临床意义仍需要进一步普及。

（二）传统的以教促学方式已无法满足MTB对知识深度与广度的要求

在MTB诊疗模式下，从基因检测报告到转化为患者临床个体化精准诊疗方案制订，需要跨越多个学科和专业的领域，因此MTB诊疗模式涉及的专业、学科比传统多学科诊疗模式更多。肿瘤学专科教学更多地面向肿瘤科研究生、肿瘤科低年资住院医生或是规培医师，因此大多数学生已掌握肿瘤学基础知识，而MTB模式下需要学生能够扩宽肿瘤学知识面，探索肿瘤前沿，尤其是掌握一些肿瘤转化医学方面知识，如肿瘤分子生物学、肿瘤药学等。同时，要求学生主动学习，通过查阅文献增加对肿瘤精准个体化治疗进展的认识。在传统肿瘤学教学中，教师已无法将海量的信息全部传递给学生，学生也不可能在短暂的教学时间内掌握MTB所需要的各项知识点，同时由于肿瘤学知识更新速度较快，传统的以教促学方式已无法满足。

（三）传统教学模式无法让学生充分理解MTB讨论中不同角色的职能

MTB诊疗模式需要肿瘤诊疗领域各种临床与基础专业的参与，每一个专业和学科在讨论过程中均承担着不同的角色，每个角色为MTB最终讨论意见所呈现的证据也不尽相同。比如作为MTB诊疗模式中重要的角色之一的生物信息学专家，他们的任务就是将患者的分子基因检测报告信息解读为临床肿瘤专家选择治疗方案提供依据。传统的诊疗模式中临床医生基于临床数据占有决策主导地位，但在MTB诊疗模式中，临床医生要结合多学科提供证据，比如生物信息学家、分子病理学家以及临床药学专家等综合给予个体化诊疗意见。因此，在MTB诊疗模式下要求肿瘤学教学能够让学生明确每一个学科在MTB诊疗模式讨论中所扮演的角色与职能，而这在传统单一的肿瘤学教学中无法完美实现。

三、什么是角色互换互动式教学及其优势

角色互换互动式教学模式，顾名思义，就是教学的两大主体——教师与学生之间角色的对换，是由传统教师主导、学生参与的模式转换为学生主导、教师协作的授课方式。其实施目的，是将教学中心由教师转变为学生，将学生的被动学习变成主导学习，进而提升教学质量，达到教学目标［4］。在医学继续教育中，由于教学面向的学生多数都是经过医学本科阶段或研究生阶段系统培训过的医学生，已具有自主学习、总结分析等能力，尤其适合角色互换互动教学模式。在医学继续教育中，角色互换互动教学模式有哪些优势呢？

（一）培养学生自学能力

临床肿瘤学是一门交叉学科，涉及的基础学科广泛、知识广，同时也是知识更新速度最为迅速的学科，每年有海量级的新知识点在不断地更新，也正在改变我们的临床实践。而这些知识点并非传统教学能够在课堂上能够传递给学生的，更多靠学生自主学习、自主探索、自我对知识形成框架结构。而角色互换互动教学模式的主要内容就是，将教师的“填鸭式”“灌输式”教学改为学生自我学习的过程，因此能够很好地培养学生自学能力，对于学生的职业发展影响很大。

（二）培养学生发现问题、分析问题、解决问题的能力

在角色互换互动教学中，教师经常会将学习目标、学习内容、学习主题告知学生，并要求学生就通过自主学习探索归纳这些知识点，在这个自主学习过程中不断发现问题。这些问题不仅包括理论知识点，还包括在教学设计中存在的疑问等，通过综合分析、寻找答案，最终解决问题，实现有效的自我反馈，培养学生解决问题能力，对以后的临床工作至关重要。

（三）培养学生创新能力

传统临床医学教学中，更多的教师将已知成熟的医学知识直接灌输传递给学生，多数学生掌握的内容就是教师传递的内容，这种模式往往禁锢了学生的思维、阻挡了学生的创新思想。而在角色互换互动教学模式中，学生会通过主动学习不断地进行质疑、批判、否定、肯定的复杂过程，而这个过程中学生思维往往呈发散性、批判性甚至是创造性，这对于培养学生思考模式、创新精神尤为重要。

四、角色互换互动式教学在MTB诊疗模式下肿瘤专科医师培养实施应用

（一）提出问题

MTB诊疗模式需要为患者提供最佳的个体化诊疗意见，需要以临床病例为出发点，以患者的诊断结论、治疗用药结论等为主要讨论目标，这与传统教学中以某一类肿瘤的讲解不同。在初期准确阶段，教师可带领学生提取精练临床治疗病例的各种问题。比如，患者基因检测报告某一个基因突变有无临床意义？某一个基因异常是不是和肿瘤发生或者治疗用药选择有关？基于患者分子病理检测结果可以选择哪些治疗方案？提出这些问题是对理解病例、认知MTB诊疗模式的一种体现，当然在提出问题过程中不能脱离病例或脱离临床，只谈机制不谈临床或只谈基础不谈应用都是不可取的，因为MTB讨论的最终落脚点仍是临床个体化诊疗。在提出问题这一步，初期可由教師领导大家对病例进行剖析提出问题，在随后的学习中，教师的角色可以从早期的“指导者”至中期的“参与者”再到后期的“旁观者”。

（二）剖析问题

剖析问题阶段是角色互换互动式教学模式最重要、最关键，也是最能够提升学生知识的环节。在这个阶段，每个学生要根据自己所分设或扮演的角色去寻找问题的答案。以一例伴有罕见突变的晚期肺癌患者为例，临床MTB讨论的最终目标是，明确这个患者能否使用靶向药物。那么针对这样一个临床问题，不同学科或专业所需要剖析的问题或寻找的证据也不完全相同。比如，生物信息学家首先要寻找证据来说明这个罕见突变在晚期肺癌中的发病率如何，会不会导致肿瘤的发生，如会致病，那致病机制如何？分子病理学家讨论的是，这种罕见突变如何检测出来，患者出现的这个突变的检测准确率如何，以及在不同肺癌病理类型中发现这个罕见突变？临床药学专家集中讨论的是，当前有没有针对这个罕见突变的靶向药以及药物作用机制如何？临床专科医师需要寻找的答案是既往研究或文献报道有没有该罕见突变使用靶向药的相关报道，用药效果如何？从这个例子中，我们可以看到在角色互换互动模式中，剖析问题是MTB讨论中的难点，也是教学中的重点。在该环节中要求学生学会自主学习，在海量级肿瘤相关知识点中寻找所需要的答案。

（三）解决问题

这一阶段是MTB讨论的真实课堂呈现或课堂模拟。在这一阶段，不同团队的每个人所承担的角色不同，在提出问题与分析问题阶段，每个学生从所模拟的角色出发，将前期自主学习、自我探索的知识内容呈现在MTB讨论现场。初期可能所呈现的讨论形式更多地集中在“一问一答”式的知识构架，当知识储备增加、病例经验积累丰富、讨论模式熟练后，MTB讨论模式完全可以呈现真实的临床情况成开放式讨论，现场针对患者提出问题，现场解决。

结语

随着肿瘤精准医疗的推进，MTB诊疗模式也将成为今后恶性肿瘤临床诊疗决策制订的主要方式。MTB诊疗模式也将带来肿瘤学专科教学的改变，以角色互换互动教学模式为代表的新型教学模式更加适用于MTB诊疗时代下的肿瘤专科继续教育，以精准医学为指导，提升学生MTB诊疗思维，培养新的诊疗模式下合格的肿瘤专科医师。

參考文献

［1］秦保东，焦晓栋，臧远胜.MTB诊疗模式下的肿瘤学教学［J］.解放军医院管理杂志，2021，28（5）：472-473+481.

［2］VELDEN D L V D， HERPEN C M L V， LAARHOVEN H W M V， et al. Molecular tumor boards： current practice and future needs［J］. Annals of Oncology，2017，28（12）：

3070-3075.

［3］KATO S， Kim K H， LIM H J， et al. Real-world data from a molecular tumor board demonstrates improved outcomes with a precision N-of-One strategy［J］. Nature Communications，2020，11（1）：4965.

［4］秦志永，高伟，牟继平.角色互换互动教学模式对提高大学课堂质量的实践及意义［J］.教育教学论坛，2017（23）：167-168.

Application of Role Exchange Interactive Teaching in the Training of Oncologists

Under the MTB Model

QIN Bao-dong， JIAO Xiao-dong， ZANG Yuan-sheng

（Department of Medical Oncology， Shanghai Changzheng Hospital， Shanghai 200003， China）

Abstract： In the era of “precision medicine”， the traditional diagnosis and treatment model has been unable to meet the needs of individualized medical practice. Then， a novel model called Molecular Tumor Board （MTB） has emerged. MTB model has become the embodiment of tumor individualized and precision diagnosis and treatment. How to better train oncology specialists to meet the requirement of MTB mode has also become an important topic in oncology teaching. This paper introduces the challenges of MTB mode on traditional oncology teaching， and elucidates the significance of the role exchange interactive teaching model in training qualified oncology specialists under MTB model.

Key words： precision medicine; molecular tumor board; oncology teaching; the role exchange interactive teaching model