胆囊平滑肌瘤的影像学表现一例

刘梦秋，刘影

中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院 影像科，安徽 合肥 230001

胆囊良性疾病主要包括胆囊腺瘤、胆囊息肉样病变、胆囊腺肌症等[1]。胆囊平滑肌瘤属胆囊罕见良性病变，国内文献仅有1例影像个案报道[2]。平滑肌瘤是一种来源于平滑肌组织的良性肿瘤，可发生于任何器官，最常见于子宫，亦可见其他少见部位的报道，如胸膜、膀胱等[3-4]。现回顾性分析1 例胆囊平滑肌瘤患者的临床及影像学资料，总结相关经验。

病例

患者女性，25岁，2019年9月因“体检发现肝门区占位1 d”收住中国科学技术大学附属第一医院，查体未见明显阳性体征。实验室检查：AFP正常范围，肿瘤标志物CEA、CA199均阴性。外院上腹部平扫及增强CT可见：胆囊窝上方见类圆形软组织肿块影，与邻近肝实质分界清晰，大小4.1 cm×3.7 cm，平扫CT值60 Hu，增强扫描动脉期明显强化，内见不规则低强化区，强化最明显处CT值138 Hu；静脉期强化稍减退，CT值119 Hu；延迟期减退不明显，CT值116 Hu，见图1。由于胆囊稍受压，与病灶分界欠清，诊断考虑为胃肠道来源间质瘤可能。上腹部MRI示：胆囊窝处见团块状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈稍高信号，ADC呈稍低信号，病灶上缘与肝脏分界不清，与十二指肠分界清晰，胆囊受压，病灶部分突入胆囊腔内，增强扫描动脉期明显不均匀强化，静脉及延迟期稍减退，内见斑片状低信号区，诊断为肝脏来源腺瘤或局灶性增生结节可能，见图2。

图1 胆囊平滑肌瘤患者的上腹部平扫及动态增强CT

图2 胆囊平滑肌瘤患者的MRI图像

患者行腹腔镜下肿块切除+胆囊切除术，术中可见胆囊壁厚0.2 cm，胆囊浆膜下见肿块，大小4.5 cm×3.8 cm×3.5 cm，向肝脏突出，形态不规则，表面尚光滑。肿块大体标本：质韧界清，切面呈灰白色，病理诊断为胆囊平滑肌瘤，慢性胆囊炎。免疫组化：Des（+），Caldesmon（+），Ki-67（+，1%），CD34（-），CD117（-），Dog1（-）。

讨论

本例患者无明显临床症状，为体检发现。术前上腹部CT显示病灶与胃窦部、十二指肠球部关系密切，诊断为胃肠道来源间质瘤，然而，仔细观察原始薄层CT图像，可显示病灶与胃窦部、十二指肠球部间之间的脂肪间隙依然存在，故而可排除病灶起源于胃肠道。加之，胃肠道间质瘤增强CT呈渐进性强化，但本例动脉期强化明显，静脉及延迟期强化程度减退，可与胃肠道间质瘤鉴别。腹部MRI误诊为肝脏来源，误诊原因为未观察到病灶周围环形液性信号包绕，该点可作为病灶位于胆囊腔内的关键诊断点。该病例的诊断要点主要是定位，而T2WI斜矢状位图像是定位的关键，可于病灶上下缘见高信号胆汁影，表明病灶位于胆囊腔内。T2WI显示病灶为等肌层信号，提示为肌源性肿瘤。胆囊平滑肌瘤与胆囊癌的鉴别在于胆囊癌一般发生于中老年女性，可以表现为腔内生长的方式，但胆囊癌起源于胆囊黏膜层，会导致黏膜线的中断[5]；该病例多期动态增强图像显示胆囊黏膜线连续，未见明显中断。与胆囊腺瘤的鉴别点在于胆囊腺瘤也可向腔内突出，但最大径多为1～2 cm，在CT上呈乳头状、椭圆形、分叶状的软组织结节或肿块，可单发或多发，增强呈轻度至明显强化[6]。本文基于以上影像学特点的分析，以期给影像科医师带来新的诊断思路，为临床提供较准确的术前定位。