以鼻窦起病的IgG4相关性疾病临床报告1例

吴辉辉　潘新

【关键词】 IgG4相关性疾病；鼻窦炎；糖皮质激素；医案

IgG4相关性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是一种自身免疫性疾病，以多發脏器肿大、血清中IgG4升高为特点。组织病理特征为IgG4阳性浆细胞浸润、席纹状纤维化和闭塞性静脉炎，可累及腺体、眼眶、鼻窦、腹膜后、胰腺等多个脏器。虽然大多数IgG4-RD为系统性疾病，但是以鼻窦起病的IgG4-RD临床较少见。其临床表现多为鼻出血、鼻塞、流脓涕等，相对于其他部位的IgG4-RD而言，鼻腔鼻窦的IgG4-RD是一种较为少见的类型。

现报告1例以鼻部症状起病的IgG4-RD患者资料，旨在帮助专科医生认识和掌握本病，快速准确地筛选出IgG4-RD疑似病例，及时联合风湿免疫科会诊，避免误诊。

1 病案资料

患者，男，37岁，2019年10月15日就诊。以鼻塞流脓涕2年余，面颊肿大3个月为主诉。患者2017年6月无明显诱因反复出现双侧鼻塞伴流脓涕，未予重视。2019年7月因症状加重伴语声嘶哑，在当地医院就诊，查副鼻窦CT示：双侧副鼻窦炎症，考虑鼻腔息肉，出血坏死性息肉不能除外，请结合临床。鼻中隔偏曲。喉镜示：过敏性鼻炎，慢性喉炎。遂到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊，诊断为双侧慢性鼻窦炎，于2019年8月27日全麻下行鼻内镜下鼻中隔矫正加双鼻息肉切除加双全组鼻窦开放加双中下甲成形术。术中病理示：①（左鼻）黏膜及肉芽组织慢性炎，间质内见淋巴细胞、浆细胞及嗜伊红白细胞浸润，伴淋巴滤泡形成，组织有挤压。IHC（PI19-0966）：Ki67（40%+），S100（少量+）。②（右鼻）黏膜及肉芽组织重度炎，间质内见淋巴细胞、浆细胞、嗜伊红白细胞浸润伴淋巴滤泡形成，部分区域组织细胞增生伴不典型吞噬现象，并见炎性渗出物，结合免疫组化，Rosai-Dorfman病不除外。病理诊断：IHC（PI19-0966）：CD20（部分+），CD79a（部分+），CD3（部分+），Bcl-6（少量+），CD10（少量+），CD68（部分弱+），Ki67（40%+），CD163（部分+），S100（部分+），CD43（部分+），Vs38c（部分+）。特殊染色结果：PAS（-），六胺银（-）。术后出院，患者鼻塞流脓涕未见明显改善，面颊逐渐肿大，2019年10月11日于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院查腮腺超声提示：双侧腮腺肿大，双侧腮腺浅叶、双侧颌下腺、右侧面颊患者所指处弥漫性病变。考虑免疫系统疾病，木村病待排，建议进一步检查；双侧颈部未见异常肿大淋巴结。2019年10月15日至上海中医药大学附属曙光医院就诊。患者既往体健，务农，否认慢性内科疾病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤手术史，否认药食物过敏史，否认烟酒嗜好史。查体：鼻腔见脓性分泌物，双侧面颊肿大。右颌下可触及2粒如蚕豆大小肿块，分界清晰，无压痛；左颌下可触及2粒黄豆大小肿块，分界清晰，无压痛。余查体未见异常。入院后查ANA：均质型1∶1000（+），抗可溶性抗原、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、葡萄糖-6-磷酸异构酶阴性。IgG4 12.70 g·L-1（0.03～2.01 g·L-1）；血常规正常；C反应蛋白 < 0.5 mg·L-1，红细胞沉降率15.0 mm·h-1，乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、人类免疫缺陷病毒、结核斑点试验、肿瘤标志物阴性，肝肾功能及电解质正常。胸部CT平扫、腹部B超、心脏彩超均未见明显异常。颌下淋巴结超声提示：双侧颌下见淋巴结。双侧颌下腺增大，弥漫性病变。腮腺超声提示：双侧腮腺及颌下腺弥漫性病变；双侧腮腺内及周围见淋巴结；右侧颊部异常回声，考虑异位腺体可能。基于异常升高的血清IgG4水平，复送至复旦大学附属中山医院病理科读片，病理报告（19T02822）示：（左鼻）镜下黏膜固有膜内较多增生淋巴组织，可见淋巴滤泡结构，淋巴组织中可见较多浆细胞浸润，为炎症性病变。（右鼻）镜下黏膜固有膜内可见较多增生淋巴组织，其间可见少量淋巴滤泡结构，增生淋巴组织中可见到较多浆细胞和组织细胞。免疫组化示：增生淋巴组织T、B淋巴细胞均可见到，呈多克隆性增生，浆细胞密集处IgG阳性浆细胞960个·HPF-1，IgG4阳性浆细胞630个·HPF-1，IgG4阳性浆细胞与IgG阳性浆细胞之比为65.8%，为IgG4阳性浆细胞增生。参考血清学检查（IgG 27.40 g·L-1，IgG4 12.70 g·L-1），综合上述结果符合IgG4相关硬化性疾病。免疫组化（19T02822）示：IgG（部分+），IgG4（部分+），CD138（+），CK{pan}（上皮+）。根据患者病史、体征、辅助检查及病理结果，临床诊断：①IgG4相关性疾病；②鼻窦炎。患者体质量65 kg，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠每次40 mg，每日1次，静脉滴注。7 d后，改为口服泼尼松片，每次30 mg，每日1次，服用2周；每次25 mg，每日1次，服用4周；每次20 mg，每日1次，服用4周；每次15 mg，每日1次，服用8周；每次10 mg，每日1次，服用12周；目前每次7.5 mg，每日1次，维持治疗。初始联用甲氨蝶呤每次10 mg，每周1次，口服。

治疗后，患者鼻塞流脓涕症状明显缓解，肿大的腮腺、颌下腺逐渐缩小。随访近1年，血清IgG4水平逐渐下降，从治疗前12.70 g·L-1降至3.12 g·L-1。复查肝肾功能、血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率等指标均正常，未见不良反应发生。目前，仍在随访观察中。

2 讨 论

IgG4-RD是一种多器官受累的免疫介导的疾病，在过去一个多世纪里都不被人们认识。2003年KAMISAWA等［1］首次引入IgG4-RD概念，2010年正式被命名为IgG4-RD［2］，定义本病是一种淋巴增殖性疾病，以高IgG4血症及多个器官IgG4阳性浆细胞浸润为特征。本病好发于老年男性，几乎可累及全身各个器官或组织［3-5］。但近年来研究发现，IgG4-RD可能以头颈部器官病变作为首发症状就诊，因其临床表现、影像学表现与恶性肿瘤、感染性疾病、结缔组织病等有相似之处，故病情较疑难，容易误诊、漏诊、误治，提高对IgG4-RD的认识有助于临床各科医生对其早期诊治。

本例患者以鼻腔鼻窦起病。MORRIS等［6］首次报道了1例IgG4-RD仅累及鼻腔－鼻窦病变的案例，患者为34岁男性，临床特点为无痛渐进性双侧鼻塞及右外鼻肿胀，影像学表现示鼻中隔前部双侧黏膜肿胀，手术活检显示为IgG4-RD。鼻咽部IgG4-RD尚无特异性诊断标准，除部分如胰腺、胆管、肺、肾等特定器官具有特异性诊断标准外，目前使用最广泛的是2011年公布的IgG4-RD综合诊断标准［7］。①临床特征：单个或多个器官特征性弥漫/局部性肿胀或肿块。②血液学检查：血清IgG4浓度升高（≥135 mg·dL-1）。③组织病理学检查：有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润和纤维化，IgG4/IgG阳性细胞比例 > 40%且IgG4阳性浆细胞 > 10个·HPF-1。满足① + ② + ③可确诊为IgG4-RD，满足① + ③则很可能诊断为IgG4-RD，满足①+②则有可能诊断为IgG4-RD。但都需排除恶性肿瘤和其他类似疾病，干燥综合征、原发性硬化性胆管炎、Castleman病、继发性腹膜后纤维化、Wegener肉芽肿、结节病和Churg-Strauss综合征。本例患者有鼻窦、腮腺、颌下腺受累，呈多器官肿胀或肿块，血清IgG4浓度明显升高，鼻窦组织病理学可见较多淋巴组织，见浆细胞浸润，且IgG4/IgG阳性比为65.8%，IgG4阳性浆细胞达到630个·HPF-1，符合诊断标准，唯一缺乏的是组织病理学纤维化的表现。IgG4-RD诊断的金标准是组织病理学特征［8］，其表现分别为IgG4+浆细胞浸润、席纹状纤维化和闭塞性静脉炎；但并不是所有的IgG4-RD患者都能同时存在3种典型组织病理学表现，特别是累及头颈部的IgG4-RD患者，泪腺中往往没有席纹状纤维化的病理表现，唾液腺和泪腺中闭塞性静脉炎的发生率也不高［9］。

IgG4-RD鼻腔-鼻窦病变的治疗目前尚未制定标准化指南流程，现行的治疗方案是依据其他器官IgG4-RD的治疗方法推演而来，治疗原则在于抑制异常的免疫应答、组织纤维化及器官功能损害。最新的IgG4-RD诊治中国专家共识推荐糖皮质激素作为一线治疗药物［10］，以中等剂量激素开始诱导缓解治疗，相当于醋酸泼尼松30～40 mg·d-1，是目前最常推荐的起始用量；具体剂量需根据患者年龄、体质量、受累器官、病情严重程度及合并症等进行个体化的制定和调整，对病情较重的患者，糖皮质激素起始剂量可适当增加。病情得到有效控制后可规律减量，每1～2周减5 mg，至维持剂量。在维持疾病稳定的前提下尽量使用最小剂量。经诱导缓解后，小剂量糖皮质激素维持治疗可降低复发率，维持治疗时间一般推荐1～3年。随着病情缓解，在糖皮质激素逐渐减量过程中，为降低复发风险，可使用吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等药物，以起到免疫抑制和糖皮质激素维持作用［9，11］。

本病例患者鼻塞流脓涕2年，未系统诊治，症状反复，后行手术治疗，根据相关辅助检查及组织病理学，明确诊断，针对病因给予糖皮质激素联合甲氨蝶呤治疗后明显好转，亦未见不良反应发生。临床医生应提高对本病的认识，早期发现，早期诊断，尽早规范治疗，控制病情发展，改善预后。

参考文献

［1］ KAMISAWA T，FUNATA N，HAYASHI Y，et al.A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimmune disease［J］.Gastroenterol，2003，38（10）：982-984.

［2］ TAKAHASHI H，YAMAMOTO M，SUZUKI C，et al.The birthday of a new syndrome：IgG4-related diseases constitute a clinical entity［J］.J Autoimmun Rev，2010，9（9）：591-594.

［3］ MARUNAKA H， ORITA Y， TACHIBANA T， et al.Diffuse large B-cell lymphoma of the lacrimal sac arising from a patient with IgG4-related disease［J］.Mod Rheumatol，2018，28（3）：559-563.

［4］ Brito-Zerón P，Ramos-Casals M，Bosch X，et al.The clinical spectrum of IgG4-related disease［J］.Autoimmun Rev，2014，13（12）：1203-1210.

［5］ 靳雪琴，庄军，王江滨，等.以淚腺、颌下腺肿大为表现的IgG4相关性疾病1例［J］.风湿病与关节炎，2022，11（3）：34-36，40.

［6］ MORRIS C，NG T，KEVIN P，et al.Immunoglobulin G4 related disease isolated to the nasal cavity：a rare cause of nasal obstruction［J］.J Laryngol Otol，2015，129（Suppl 1）：S57-S59.

［7］ UMEHARA H，OKAZAKI K，MASAKI Y，et al.Comprehensive diagnositic criteria for IgG4-related disease，2011［J］.Mod Rheumatol，2012，22（1）：21-30.

［8］ IACCARINO L，TALARICO R，SCIRE CA，et al.IgG4-related disease：state of the art on clinical practice guidenlines［J］.RMD Open，2019，4（Suppl 1）：e000787-e000791.

［9］ KAMISA WA T，ZEN Y，PILLAI S，et al.IgG4-related disease［J］.Lancet，2015，385（9976）：1460-1471.

［10］ 张文，董凌莉，朱剑，等.IgG4相关性疾病诊治中国专家共识［J］.中华内科杂志，2021，60（3）：192-206.

［11］ OKAZAKI K，UMEHARA H.Current concept of IgG4-related disease［J］.Curr Top Microbiol Immunol，2017，401（1）：1-17.

收稿日期：2023-04-25；修回日期：2023-06-18

作者单位：上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021

通信作者：潘新 上海市黄浦区普安路185号，panxin66@163.com