《中国非传统血管健康危险因素管理策略专家共识(2022第一次报告)》解读

白秀 王宏宇

《中国心血管健康与疾病报告2022》显示,随着我国社会经济的发展,国民生活方式的变化,尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速,居民不健康生活方式日益突出,心血管病危险因素对居民健康的影响越加显著,心血管病的发病率仍持续增高,已达3.3亿,给居民和社会带来的经济负担日渐加重,已成为重大的公共卫生问题,其死亡占城乡居民总死亡原因的首位,农村为48.00%,城市为45.86%[1]。血管性疾病是累及全身心脏血管(动脉、静脉、微血管)系统的重要疾病。长期以来仅关注传统危险因素(如高血压、糖代谢和血脂代谢异常等)导致血管损伤促使靶器官损害,最终发生不良心血管事件。传统的代谢相关血管健康危险因素的防控并未达到理想状态,忽视了非传统危险因素对血管健康的影响。而针对非传统危险因素的评估管理目前尚无统一标准。我们应在关注传统常规危险因素的同时,关注以往未得到足够重视的或未能被识别的北京血管健康分级(Beijing Vascular Health Stratification,BVHS)状态[2]、睡眠障碍、口腔疾病、精神压力、男性勃起功能障碍和不合理运动等非传统危险因素对血管健康的影响。近期发布的国内首部针对非传统血管健康危险因素管理的专家共识——《中国非传统血管健康危险因素管理策略专家共识(2022第一次报告)》[3](简称“共识”)为非传统血管健康危险因素的检查、评估和管理提供了建议,为血管医学相关医生的决策提供了参考,规范了非传统血管健康危险因素的管理。加强对非传统血管健康危险因素的重视,将为血管相关疾病的防控和血管健康终身维护提供新的思路,开阔新的视野。共识为我们提供了未来全生命周期血管健康管理的规范,有助于在发生终末期心脑血管事件之前,从血管结构和功能及非传统危险因素等方面综合评估全身血管,识别并干预能够有效反映包括非传统血管健康危险因素所影响的血管健康损害指标,为心脑血管疾病预防提供全面有效的策略。这将有利于进一步推进血管健康的早期维护,降低心脑血管疾病发病率,减轻我国慢性疾病负担,助力实现“健康中国”的国家战略目标。

1 应用BVHS标准是关注以血管为核心的非传统血管健康危险因素管理的临床实践

共识推荐,应用BVHS对全身血管健康整体的结构和功能变化进行筛查与管理改变了仅关注传统危险因素与心血管预后事件的关系,建议血管健康应成为改善心血管预后管理的非传统危险因素靶点。

2015年BVHS系统的提出,标志着以血管健康系统评估和全生命周期管理为特征的从“疾病治疗”转变为“健康管理”的模式诞生(表1)。北京大学首钢医院血管医学中心探索了以全身血管树为整体作为全身血管病防治基础,同时开展血管功能研究及临床实践。研究和实践证实,对血管疾病管腔狭窄采取介入或手术治疗并不能有效降低血管疾病的发病和致死致残后果。BVHS在传统的危险因素基础上,将血管结构性指标和功能性综合评价指标相结合,更个体化、精准化地评估心血管事件风险及预测其预后的价值,进而对不同分级标准的人群进行个体化干预,可极大减少主要不良心脏和血管事件的发病率[4]。在BVHS的应用实践基础上,探索“首诊到社区,大病到医院、康复回社区”的首钢血管健康管理模式,真正实现了医联体内的上下级医院之间以血管健康管理为核心的互转和一体化服务。

表1 北京血管健康分级法

2 正确解读和应用血管健康评估结果

共识指出,血管内皮细胞和平滑肌细胞衰老导致血管衰老。血管衰老在功能上表现为增加动脉僵硬度、降低对血管舒张因子的敏感性、增加对血管收缩因子的敏感性和降低血管新生能力等,从而增加心脑血管疾病的易感性。因此,早期发现并干预血管衰老成为心血管防治的新方向。共识详细介绍了反映血管衰老的血管健康筛查与评估指标,包括内皮功能检测、动脉僵硬度检测和结构性的动脉粥样硬化状况如踝臂指数(ankle brachial index,ABI)检测。许多研究显示,干预心血管危险因素对内皮功能和临床结果具有一致的影响,内皮功能障碍的改善可降低未来心血管事件的风险。因此,共识指出,传统危险因素与非传统危险因素均能够加速血管衰老过程,以内皮功能指导管理心血管健康有益于早期抑制心血管疾病进展。

2.1 血管内皮功能评估

血管内皮细胞生理状态下合成和释放多种血管活性物质来调节血管功能,包括血管收缩和舒张、抗炎和促炎、抗氧化和促氧化等。血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化的早期病变,早期检测和逆转血管内皮功能障碍有利于延缓心血管疾病发生。内皮功能检测包括有创和无创检测方法。有创的内皮功能检测是在冠状动脉或外周动脉内直接注入血管活性药物,测量动脉内径的变化以直接评估血管对一氧化氮的反应,是目前内皮功能检测的金标准。无创的内皮功能检测常见指标包括：(1)肱动脉血流介导的血管舒张功能(flow mediated dilation,FMD),FMD参考值为≥10%,<10%时提示存在血管内皮功能障碍,主要反映的是大血管舒张功能;(2)反应性充血指数(reactive hyperemia index,RHI),主要反映微血管舒张功能,1.67为其临界值(对应的LnRHI为0.51),如果受检者的RHI低于1.67,提示其血管内皮功能障碍。

2.2 动脉硬化指标

动脉僵硬度主要取决于大动脉的功能状态,衰老和血压是其主要决定因子,因此动脉僵硬度能够反映血管衰老,从而预测心脑血管疾病(表2)[5]。

表2 动脉硬化指标

2.3 ABI

ABI用于评价下肢动脉闭塞程度,可反映全身动脉粥样硬化的程度。计算方法：分别以测得的下肢收缩压与上肢收缩压中较高的一侧收缩压相除,所得结果即为双侧ABI,参考范围：外周动脉疾病：≤0.9;正常低限：0.91～0.99;正常：1.00～1.30;正常高限：1.30～1.40;动脉不可压缩或钙化：>1.40。ABI反映下肢动脉闭塞严重程度的分类：轻度≤0.90、中度≤0.70和重度≤0.50。

2.4 血管损伤的生物标志物检测

一项研究纳入了居住在苏格兰的1 066例60～75岁的2型糖尿病患者,8年随访表明,ABI、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)和炎症标记物等非传统危险因素指标在预测心血管事件预后方面优于传统危险因素[6]。因此,通过研究识别血管性疾病相关的生物标志物,对于预防乃至逆转不良心血管事件的发生具有重要意义。

3 内皮功能障碍评估与管理

目前,针对冠状动脉微循环失调患者的治疗策略注重改善生理性冠状动脉血流量以及缓解临床症状,但未明显提高治疗效果。因此,共识建议,针对冠心病患者治疗时应参照治疗的原理机制并注意异常的部位,如心外膜冠状动脉与微血管进行血管扩张剂或非血管扩张剂治疗。其中,血管扩张剂治疗包括：(1)心外膜血管——硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道拮抗剂;(2)微循环——钙通道拮抗剂、中药。非血管扩张剂治疗包括：(1)合理运动、饮食管理;(2)他汀类药物。

共识强调,内皮功能障碍是血管损伤的始动因素,并参与血管病变发生发展的全过程,应作为血管健康的非传统危险因素进行全生命周期管理。合理运动和健康饮食、硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物和体外反搏等措施对改善内皮功能有益。

4 常见非传统血管健康危险因素

心脑血管疾病始于血管损伤,共识中重点针对影响血管健康的一些状态进行了介绍。如睡眠呼吸暂停、牙周疾病、精神压力和不良运动方式等,这些均被认为是血管健康的非传统危险因素。

4.1 阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)与血管健康

OSA是临床上较常见的睡眠相关呼吸疾病,大量研究表明OSA是心血管疾病的独立危险因素,可引起肺动脉高压、冠心病、高血压及心律失常。临床研究证实,经过系统治疗的OSA患者,可反转左心室功能障碍和心律失常,有效降低肺或体循环高血压,明显减少心血管事件或心血管死亡率。目前针对OSA的治疗包括原发疾病治疗、体位治疗、口腔矫治器和气道正压治疗。因此,共识建议,应关注OSA作为血管健康的非传统危险因素。OSA患者需进行系统的血管健康状况评估,筛查、管理和矫正OSA有助于减少临床心血管事件。

4.2 口腔疾病与血管健康

共识提出,口腔疾病是血管损伤的又一重要非传统危险因素。口腔牙周炎患者全身炎症负荷升高,致氧化应激反应增加,促使动脉粥样硬化的进展,促进动脉粥样硬化斑块的形成和血管事件发生。牙周治疗可以改善血管内皮功能、改善动脉僵硬程度,对于心血管疾病尤其高脂血症有积极预防作用。对有心血管疾病和牙周病的患者应关注牙周治疗。

4.3 精神压力与血管健康

共识建议,精神压力状况作为非传统血管健康的危险因素也应予以关注,不仅导致血管健康的传统危险因素风险增加,而且直接导致急性血管功能异常,使患者发生致死性血管事件。一项在瑞士进行的为期10年的研究探索了女性在社会工作繁杂的情况下,非传统危险因素如精神压力和睡眠障碍等会加重传统危险因素如糖尿病、血脂异常等对血管损伤的程度[7]。

4.4 运动与血管健康

共识推荐,超极限运动是意外血管事件的重要非传统危险因素应受到关注。建议运动前做全身系统跨学科的运动风险评估,制订符合自身承受能力的运动方案。

4.5 勃起功能障碍与血管健康

共识指出,勃起功能障碍是男性血管损伤的重要非传统危险信号,与血管内皮功能障碍密切相关。建议存在勃起功能障碍的男性患者应综合评估整体血管功能,减少全身血管事件的发生。

5 血管健康的数字化全生命周期综合管理展望

关注血管健康非传统危险因素并进行系统管理,可及早识别心血管疾病危险人群,并早期干预,有助于改善危险因素的血管损伤风险,实现主要健康危险因素控制的目标。探索新的有效抑制异常血管损伤的措施需认识包括非传统危险因素在内的血管分子和功能学病变发生过程,关注传统和非传统心血管危险因素对血管的共同作用,包括氧化应激、线粒体功能障碍、分子应激源的抵抗力下降、慢性低水平炎症的发生、基因组不稳定、细胞衰老、表观遗传学改变、蛋白质稳态丧失、营养感应失调和干细胞功能障碍,上述与血管健康受损相关的变化是导致微血管和大血管疾病的病理基础。血管健康的早期综合维护,将为慢性血管损伤相关疾病的早期防治提供有益策略[8]。探索以血管健康管理为抓手、信息化建设为依托的数字化心脑血管疾病防治新技术、新方法和新策略,尤其是通过优质高效地整合现有医疗资源,推出并推广应用新型医疗卫生服务体系和医养结合养老模式和全生命周期血管健康管理的“首钢血管健康管理模式”,对于改变我国慢性血管性疾病的防控现状极为有利。

利益冲突：无