基于IMB模型的延续护理对恶性肿瘤PICC置管患儿导管相关并发症和家长自我管理能力的影响

薛菊,吕燕松,李亚巍,杨洋,邢宵宵

(首都医科大学附属北京世纪坛医院儿科,北京 海淀 100038)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其对血管损伤小、安全性高,在儿童化疗中得到广泛应用[1-2]。为避免反复穿刺给儿童带来痛苦,在化疗间隙患儿需带管生活,但因儿童活泼好动、自我防护意识差及家长重视程度低等因素,易致意外拔管/脱落、穿刺点出血、感染等导管相关并发症的发生,影响导管留置时间[3-4]。因此,加强PICC置管后院外延续护理具有重要意义。研究[5]表明,对患儿及家长进行针对性导管维护宣教及指导,可降低导管相关性并发症发生,降低患儿痛苦,提高其生活质量。信息-动机-行为技巧模型(information-motivation-behavioral Skill Model,IMB模型)是在20世纪90年代由Fisher提出的一种行为改变模型,其认为信息、动机和行为技巧是影响行为改变的因素,该模型有利于患者坚持行为的改变,且简单实用[6]。既往研究[7]中,IMB模型在2型糖尿病等患者中的研究较多,在恶性肿瘤PICC置管患儿中的应用较少。因此本研究将IMB模型应用于恶性肿瘤PICC置管患儿,并探讨其对患儿导管相关并发症和家长自我管理能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月至2022年8月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的116例经PICC置管进行治疗的恶性肿瘤患儿为研究对象。纳入标准:(1)年龄1～16岁;(2)诊断为恶性肿瘤,且病情稳定;(3)首次置入PICC管,接受规律化疗,预计化疗周期≥4个月;(4)需要带管居家的患儿,且出院时无PICC并发症;(5)家庭网络流畅,家长能熟练使用智能手机。排除标准:(1)非恶性肿瘤PICC置管患儿;(2)存在PICC置管禁忌症;(3)合并心、肝、肾、脑等重要器官疾病;(4)预计生存周期<6个月。按照延续护理方式的不同将患儿分为对照组和观察组,每组各58例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会审批,所有患儿家长均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

“-”为Fisher精确概率法。

1.2 方法

两组住院期间由同一医师团队进行治疗,由同一护理团队依据同质化流程进行PICC置管护理,两组患儿均干预3个月。

1.2.1 对照组 出院后实施常规延续护理,具体包括:(1)出院前主管护士进行一对一健康宣教,讲解导管维护知识、居家护理事项,并发症观察及处理,门诊维护时间等,并告知科室联系方式。(2)出院后每月进行电话随访1次,了解患儿导管维护情况,解答家长疑惑,提醒门诊维护时间。(3)做好门诊维护患儿的导管护理,及时评估导管情况,记录导管相关信息。

1.2.2 观察组 实施基于IMB模型的延续护理,具体包括:(1)成立IMB护理小组:成员包括专科医师1名(中级职称)、责任护士5名(专科护士任组长)。专科医师负责解答患者医疗问题;专科护士负责统一调配和统筹;责任护士负责具体操作。干预前,组长组织小组成员进行培训,进行相关考核,考核通过后方可参与本研究。(2)计划实施前准备:出院时责任护士一对一向患儿及家长讲解PICC居家护理要点,发放PICC维护手册。指导患儿家长扫码进微信群。(3)具体实施流程:①信息干预。责任护士于每周通过微信群发布线上学习资料,内容包含PICC置管的意义、优势、维护的重要性、居家护理要点、紧急处理方法等。鼓励患儿和家长共同参与。②动机干预。以微信+电话方式进行,共4次,分别是出院当天、出院后1周、出院后1个月、出院后3个月。第1次访谈主要是了解患儿及家长对PICC的了解程度及其心理状态和需求,帮助其认识到不重视PICC维护所带来的不良后果。第2次访谈的主要是引导患儿家长表达行为改变的原因、期望或需求,让患儿及家长认识到行为改变是极其重要的任务。第3次访谈主要是了解患儿及家长PICC管的护理情况,并引导其改变不正确行为。第4次访谈,通过肯定和赞扬提高家长及患儿对行为改变的动力和信心,防止行为的退化。③行为技巧干预。出院前,确保每位家长阅读PICC使用手册,了解PICC留置期间居家注意事项、护理要点和并发症的表现;其次居家期间通过多模式沟通确保PICC留置期间居家生活正常及PICC管路留置安全。再次在门诊随访时,通过动作示范等方式加强家长及患儿对PICC留置期间的安全认知和注意事项,耐心讲解看护管路的观察要点,禁忌事项。

1.3 观察指标

1.3.1 两组家长导管居家维护知信行水平比较 分别于干预前后采用科室自制的知信行量表评估家长导管维护知信行水平。此量表参照张莉莉[8]编制的PICC置管患者日常管理知信行调查表,结合患儿PICC留置期间的特点设计。共21个条目,包含知识(8条)、信念(4条)及行为(9条)三个维度,每个条目采用Likert5级评分法,从“完全不了解”到“非常了解”分别评分1～5分。分值越高,表明其知信行水平越高。

1.3.2 两组家长自我管理能力比较 分别于干预前后采用肿瘤患者PICC自我管能力量表[9]评估两组家长自我管理能力。此量表共35个条目,包含带管日常生活(7条)、带管运动(4条)、导管维护依从性(5条)、日常导管观察(7条)、异常情况处理(4条)、信息获取(3条)和导管管理信心(5条)七个维度。每个条目采用Likert5级评分法,从“完全没做到”到“完全做到”分别计分1～5分,总分35～175分。分值越高,表明家长自我管理能力越好。

1.3.3 两组患儿导管相关并发症情况比较 记录干预期间患儿导管相关并发症情况。

1.3.4 两组患儿生活质量比较 分别于干预前后采用儿童生存质量测定量表(PedsQL) 4.0[10]评估患儿生活质量。此量表由家长代评,共23个条目,包含生理功能、情感功能、社会功能、角色功能4个维度。每个条目依据近1个月发生频率“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”5个等级进行赋分100分、75分、50分、25分、0分,每个维度分值为相应条目总分/条目数。分值越高,表明患儿生活质量越好。

1.3.5 两组家长满意度比较 干预后,采用王朋朋[11]编制的PICC专项护理服务满意度调查表调查家长满意度,此调查表包含20个条目,每个条目采用Likert3级评分法,满意为5分,较满意为3分,不满意为1分。总分>90为满意,80～90为基本满意,<80为不满意。总满意度=(满意+基本满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组家长导管居家维护知信行水平比较

观察组干预后知识、信念、行为维度评分及总分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组家长导管维护知信行水平比较分)

2.2 两组家长自我管理能力比较

观察组干预后自我管理能力量表各维度评分及总分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组家长自我管理能力比较分)

续表3

2.3 两组患儿导管相关并发症比较

观察组导管相关并发症总发生率为6.89%,低于对照组的22.41%(χ2=5.583,P=0.018)。见表4。

表4 两组导管相关并发症比较[n(%)]

2.4 两组患儿生活质量比较

观察组干预后生理功能、情感功能、社会功能及角色功能评分均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿生活质量比较分)

2.5 两组家长满意度比较

观察组家长总满意度为94.83%,高于对照组的81.03%,差异有统计学意义(χ2=5.199,P=0.023)。见表6。

表6 两组家长满意度比较[n(%)]

3 讨论

PICC置管可在患儿体内留置1年,但若维护不当则会导致静脉炎、穿刺点感染、导管堵塞等导管相关并发症的发生,影响PICC置管留置时间,增加患儿痛苦[12-13]。因此,PICC导管定期维护和居家护理与导管留置时间密切相关,应加强PICC导管留置期间患儿及家长的相关宣教。本研究对恶性肿瘤PICC置管患儿实施基于IMB模型的延续护理能进一步降低导管相关性并发症发生。

研究[14]表明,恶性肿瘤PICC置管患儿家长知信行水平处于较低水平。IMB模型指出,信息、动机、行为技巧缺一不可,患儿及家长首先获得改变的信息,思索行为改变的益处,进而产生行为改变的动机,获取行为改变的技巧,才能最终获得行为的改变[15]。本研究中,干预后,观察组知信行各维度评分及总分均高于对照组(P<0.05),家长自我管理能力各维度评分及总分均高于对照组(P<0.05)。由此表明,基于IMB模型的延续护理更利于恶性肿瘤PICC置管患儿家长获得PICC导管维护相关知识并采取有益于健康的行为,自我管理能力较高PICC导管患儿留置期间护理由家长主导,提高恶性肿瘤PICC置管患儿家长自我管理能力是延长导管寿命的重要因素。本研究在信息干预时,通过线上方式加强患儿及家长导管维护知识学习,帮助其正确认识PICC导管维护,进而获得改变行为的动机。在动机干预时,通过责任护士对患儿及家长的4次访谈,不断强化其行为改变的益处,督促其在导管维护和自我观察中逐步由被动接受转化为主动参与。在行为技巧干预时,通过系统学习及门诊随访时规范动作示范等方式重复加强患儿及家长认知及实际操作。既往研究[16]表明,对PICC置管患者采取积极有效的措施可提高其知信行水平,利于降低导管相关并发症的发生,与本研究结果相似。

王亚丽等[17]研究表明,白血病患儿PICC置管后并发症发生率远高于成人。另有研究[18]表明,因患儿活泼好动及自我保健意识较差,更易发生非计划性拔管。本研究中,观察组总并发症发生率低于对照组。原因可能是基于IMB模型的延续护理,通过视频、文字方式为患儿及家长提供居家护理方法,例如如何妥善固定导管、洗澡如何防水、玩耍时如何避免牵拉等;其次,不断强化PICC导管定期维护及居家护理的重要性,并给予肯定与情感支持,增强其导管留置期间护理的信心和自我管理能力,进而有效减少并发症发生。同时,通过视频学习和门诊随访早期发生并发症征象并进行正确处理,可有效延缓或避免并发症的发生。本研究通过微信为医、护、患提供无限制交流平台,通过基于IMB模型的延续护理为患儿及家长提供信息干预、动机访谈及行为技巧干预,增强患儿及家长的知识、技巧及心理支持,减轻家长照护负担,缓解其居家时的紧张、焦虑情绪,进而改善患儿生活质量和家长满意度。

综上,基于IMB模型的延续护理可明显提高恶性肿瘤PICC置管患儿家长自我管理能力,有效降低导管相关并发症的发生,效果显著。