穴位麻醉在种植义齿二期手术的应用探讨*

陈佳琪 赵朝庭 冉雄文，3，4 黄元丁，3，4 李 婷，3，4△

（1.重庆医科大学，重庆 400015；2.重庆中医药学院，重庆 401334；3.重庆医科大学附属口腔医院，重庆 400015；4.口腔疾病与生物医学研究中心重庆市重点实验室，重庆 401147）

种植牙因其外形美观、功能俱佳，加之对牙槽骨、颌骨的保护作用广受患者喜爱。种植二期手术手术是指当植入到牙槽骨中的种植体已经和牙槽骨形成骨结合时，进行牙龈成形，将愈合基台连接到黏膜下方的种植体颈部的过程。该手术现多采用药物麻醉方式，麻醉及手术时产生的疼痛与应激反应，可能造成一系列病理生理改变，会较大程度影响整个手术的疗效转归。穴位麻醉作为镇痛的辅助疗法包括但不限于指压麻醉、耳穴麻醉、针刺麻醉、电针麻醉，其相对于其他的辅助麻醉更安全、术后康复更快、并发症风险更小。本文基于现有基础研究和循证医学，结合穴位麻醉的特点，对穴位麻醉下行种植二期手术的可行性及方案进行分析和探讨。

1 穴位麻醉在种植义齿二期手术应用的可行性分析

1.1 穴位麻醉临床应用优势

1.1.1 缓解术前焦虑情绪 外科手术前，患者可出现焦虑等情绪。焦虑可使患者出现心率加快、血糖升高、肌肉紧张等全身反应，同时会影响术后疼痛的强度，增加对麻醉和镇痛的需要，穴位麻醉在缓解术前焦虑情绪方面作用独特而显著［1］。针刺通过调节心钠肽等神经递质的功能［2］、影响皮质醇的释放［3］、抑制神经元的兴奋及兴奋传导过程［4］来缓解术前焦虑。Fichna 等［5］发现焦虑患者5-HT 水平较低，经穴位麻醉后，体内产生的阿片肽类物质可以将焦虑患者血液突触间隙原本较低的5-HT 递质浓度水平升高，恢复正常。

1.1.2 减少应激反应 应激反应是指机体受到伤害性刺激，导致以交感神经-肾上腺髓质系统兴奋伴有免疫系统参与，引起机体各种功能和代谢变化的过程。过度的应激会产生有害反应，如消化道溃疡、出血等，对患者预后产生直接或间接影响。传统多采用药物控制应激反应，但药物的毒副作用及依赖性不可小觑，同时单纯加大吸入麻醉药的浓度和静脉药的剂量来抑制应激反应，可能会加重某些患者心肌缺血的风险。穴位麻醉可以安全有效控制术中的有害应激反应，能较好地降低皮质醇和血糖水平［6］，同时降低应激时交感中枢兴奋水平［7］，明显抑制儿茶酚胺反应，并且对机体内环境有一定的调节作用。罗彧钰等［8］对结肠镜检查患者术前先予针刺合谷穴、内关穴、足三里穴辅助镇痛后，再缓慢注射丙泊酚。结果显示，患者血流动力学稳定，应激反应减少，同时减少了丙泊酚用量，提高麻醉效果，降低不良反应发生率。

1.1.3 抗炎 脓毒血症是感染、创伤、烧伤、休克等急危重症患者的严重并发症。研究发现［9］在脓毒血症小鼠后肢足三里穴位用微弱电流进行针灸，起到了有效的抗炎作用，降低了死亡率。刺激足三里穴，通过ROKR2 传输到脊髓，再传递到迷走神经肾上腺轴，最后促进去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等抗炎因子释放，从而发挥抗炎作用。研究认为这些发现可以为优化生物电刺激参数铺平道路，未来可以精确地驱动不同的神经通路来治疗特定疾病，最终造福患者。

1.1.4 调节免疫 虽然现在微创手术的理念在临床广泛应用，但手术必然会产生一定的损伤，从而导致机体发生应激反应，破坏生理屏障，使免疫功能失常。穴位刺激主要是通过局部免疫调节、神经免疫调节及神经内分泌调节3 个途径［10］稳定免疫功能。针刺麻醉可以释放内源性阿片肽类物质、抑制激素升高、抑制巨噬细胞活化、抑制肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎性因子产生，以此改善细胞免疫。针刺麻醉也可以提高并改变中性粒细胞的数量和比例［11］、提高NK 细胞活性［12］、增加T 淋巴细胞数量［13］，从而提高机体免疫。

1.1.5 镇痛 在针刺麻醉基础上，诞生了不同的穴位麻醉方法，其中指压麻醉因不需特殊设备，不易引起患者恐惧而受到广泛关注。术后疼痛是由各种刺激引起，合并组织损伤的急性疼痛信号启动外周及中枢疼痛通路所产生的疼痛，可能转为慢性疼痛。镇痛药由于对肝肾功能伤害大，易产生依赖性，还有其他的毒副作用，对于部分患者而言并不适用。而针刺麻醉的优势在于其安全有效，对机体生理功能影响小，可应用于术后疼痛控制。李江［14］研究发现，耳穴压豆法可减轻正畸治疗的牙周疼痛。而通过刺激合谷穴，有研究发现P2X2、P2X3 受体参与牙髓痛的镇痛作用［15］。针刺麻醉及指压麻醉在口腔颌面部小手术如拔牙术中的成功运用，说明指压及针刺麻醉在颌面部术区的麻醉效果明显［16-17］。

1.2 穴位麻醉镇痛机制分析

种植二期手术会造成的局部组织损伤会释放炎症刺激因子，刺激神经末梢产生疼痛感。从1970 年开始至今，国内外涌现了大量有关穴位麻醉镇痛机制原理分析的论文，阐明了其部分机制，扩大了中医药在世界范围的影响力。在此基础上，现从以下几个方面对穴位麻醉机制进行讨论。

1.2.1 中枢与外周神经整合机制 该机制即指在穴位被刺激后，外周感受器将神经冲动传入外周或中枢神经，通过不同的神经整合作用，抑制或减弱疼痛产生。

具体的镇痛机制现目前主要分为以下3 个学说。1）闸门控制学说：传入神经粗纤维传递非痛性信号，细纤维传递痛性信号。粗纤维兴奋性冲动传递至脊髓后角胶质细胞，该细胞起“闸门”关闭作用，阻止细纤维的疼痛信息向中枢传递细胞的传递，从而产生镇痛作用。2）下行控制学说：该学说认为产生针刺镇痛作用的不是神经传入系统，而是大脑皮层到脊髓背角的下行抑制系统。韩济生研究团队提出“中脑边缘系统”这一假想［18］，推测尾状核、杏仁核、隔区、弓状核与中脑导水管周围灰质连接成为一个系统网络，连接大脑皮层与中缝大核。中脑边缘系统中包含5-HT、脑啡肽等神经递质可以抑制下行信号中痛觉的传递。3）顺序学说：该学说认为，针刺引起的神经冲动先于来自疼痛部位的伤害性刺激引起的神经冲动到达丘脑，使之兴奋，从而令伤害性刺激不能再兴奋丘脑，起到一定的镇痛作用。但该学说的不足之处在于，按照此理论，针刺镇痛应属于即刻生效的镇痛方法，此与临床上针刺镇痛需要有一定时间的诱导期才能起作用的实际经验不符。

1.2.2 神经递质及其他化学因子作用机制 有学者提出假想：在穴位刺激过程中，中枢或外周神经系统产生了一些“化学物质”，其自身积累或与其他物质相互作用而起到镇痛效果。这一假想在近几十年的实验中得到了部分验证，也符合临床经验。

神经递质是指神经元之间或神经元与效应器细胞之间传递信息的化学物质。穴位刺激能使神经递质释放，在穴位麻醉中起作用的神经递质主要分为内源性阿片肽类和内源性非阿片肽类，前者起主要作用。内源性阿片肽类包括内啡肽、强啡肽、脑啡肽等，其与受体结合产生镇痛作用。而内源性非阿片肽类物质也在穴位麻醉中起着不可忽视的重要作用。HA属于单胺类物质，可在中枢神经系统内发挥镇痛作用。在针刺夹脊穴镇痛实验中发现，针刺后脑内5-HT 含量增高，治疗后含量又逐渐降低至正常水平［19］，这一研究发现佐证了5-HT 的镇痛效应。β-EP属于镇痛类神经递质，主要在外周镇痛中发挥作用。张红星等［20］在电针刺激夹脊穴实验中发现当β-EP含量明显增高时，镇痛效果产生较快且维持较长久。CCK-8 是一种内源性抗阿片肽，作用强于纳洛酮。CCK-8 通过激活CCK 受体，减弱阿片类物质的镇痛作用。徐满英等实验验证CCK-8 脑内含量越低，针刺镇痛效果越好［21］，同时也验证针刺能通过影响CCK-8 含量起到镇痛作用。

1.2.3 分子化学机制 分子化学机制在穴位麻醉也可中也起到重要作用。电针刺激可抑制伤害性刺激的Fos蛋白表达，从而产生镇痛作用［22］。G蛋白也可能与针刺镇痛作用有关。有研究提出猜想：针刺镇痛是由于抑制Gi 蛋白使细胞第二信使活性升高，促进释放镇痛类神经递质，从而起到镇痛效果［23］。

综上所述，从穴位麻醉应用于临床的优势及三大机制可看出，其能满足种植二期手术时对麻醉的临床需求。

2 穴位麻醉在种植义齿二期手术应用方案分析

2.1 穴位麻醉优势

种植二期手术现多采用药物麻醉的方式进行术中镇痛，但研究显示，药物麻醉时，针头刺入过程及药物注射使组织膨胀过程均可导致患者疼痛，甚至成为某些患者拒绝进行该手术的原因。同时，药物麻醉的不当应用也会导致术后并发症的发生，常见的并发症有血肿、注射疼痛、注射针折断、软组织损伤、持续麻木或感觉异常、面神经麻痹、黏膜感染、暂时性复视或失明，更严重的并发症包括晕厥、过量反应、过敏反应等［24］。且种植手术患者需面对多次有创操作，多次外科操作亦增加患者的焦虑情绪［25］。

因此，种植二期手术需寻求一种更安全有效、更少引起患者恐惧焦虑的麻醉方式。而穴位麻醉具有相应优势，可减少牙科恐惧症的发生，从而提高患者就诊舒适度，直接或间接促进患者术后康复情况；减少药物带来的毒副作用；减少术后并发症的发生，更符合术后快速康复理念及微创理念。

2.2 种植二期手术区域神经支配情况

种植二期手术区域，涉及患者牙槽嵴顶区域的角化黏膜和牙槽骨，支配这个区域的神经主要是三叉神经及其分支。因此在穴位麻醉术选穴中，应选入涉及三叉神经分布的穴位，及已被证实有效治疗牙痛或涉及口腔疼痛治疗的穴位。

种植二期手术会造成的局部组织损伤会释放炎症刺激因子，刺激神经末梢产生疼痛感。而穴位麻醉可以直接抑制伤害部位细纤维产生的疼痛，也可以在冲动传入神经后，中枢释放阿片肽类物质等下行抑制疼痛，此外还可以控制与疼痛相关的蛋白生成，结合穴位麻醉机制（见图1），产生镇痛作用。

图1 穴位麻醉镇痛机制

2.3 穴位麻醉应用于种植义齿二期手术的选穴

2.3.1 主穴的选择 在口腔种植二期手术中，穴位麻醉要起到良好的镇痛效果，穴位选择也很重要。1）远端穴位：合谷；2）上颌穴位：下关、颧髎；3）下颌穴位：大迎、颊车。分析：合谷穴与颌面部存在着密切的联系。刺激合谷穴，可调节正常人颌面部痛阈，使其升高；调节中枢与外周神经整合机制，抑制或减弱疼痛产生。现已知刺激合谷穴，P2X2、P2X3 受体参与牙髓痛的镇痛作用［15］。下关穴属足阳明胃经，位于面部耳前方，有面神经颧眶支及耳颞神经分支分布，最深层为下颌神经、面神经颧支等。《针灸甲乙经》云“失欠，下齿龋，下齿痛，出页肿，下关主之”。颧髎穴也与三叉神经解剖有关。分别刺激颧髎穴、合谷穴、下关穴，在颌面部主要应用于三叉神经痛、牙痛、面瘫。在电镜下可看到三叉神经痛患者疼痛支发生脱髓鞘等病理改变，这种改变可使细纤维活动变强，从而提高痛觉传递细胞T 兴奋性。刺激穴位时可产生镇痛作用，刺激脑啡肽和内吗啡肽的释放，作用于相应受体发挥镇痛作用。

2.3.2 补充穴位方案 耳穴的实施不易影响手术操作，且耳穴有大量与治疗牙颌疼痛相关的穴位。根据《耳穴名称与定位GBT 13734-2008》对穴位进行分析。耳垂穴位：牙、舌、颌、垂前、面颊。分析：耳穴治疗选择牙穴，可缓解下颌阻生第三磨牙拔牙术后疼痛；耳穴治疗三叉神经痛［26］，常选择颌穴、面颊穴等。在主穴的应用下，补充穴位的应用可增强镇痛效果。

3 结 语

术前应用穴位麻醉，具有抗焦虑、减少应激反应的独特优势，可部分缓解目前种植手术患者面对多次有创操作的焦虑情绪，减少牙科恐惧症的发生，从而提高患者就诊舒适度，直接或间接促进术后康复。在术中，穴位麻醉可以避免或减少麻醉药物用量，减少术后不良反应的发生。此外，穴位麻醉可调节机体免疫功能，具有抗炎作用，能起到术后镇痛的效果，促使种植术后患者预后更加优良。因此，穴位麻醉有望在种植二期手术中发挥良好作用，为该手术的麻醉方法提供更多选择。

穴位治疗在拔牙术、急性牙髓疼痛、三叉神经痛上的应用，也证明了穴位麻醉应用于口腔种植二期手术的可行性。因此在以上基础研究证据和循证医学经验的基础上，对穴位麻醉在口腔种植二期手术应用的研究，探索穴位麻醉应用新领域、新模式，可拓展穴位麻醉内涵的内展与外延，进一步推动穴位麻醉发展，提高中医麻醉的国际影响力。