肌骨超声引导下针刀治疗膝关节内侧副韧带损伤的临床研究*

王大刚 易文博 蔡 飞 田国杰△ 万 飞

（1.重庆市綦江区中医院，重庆 401420；2.重庆医药高等专科学校，川渝共建中西医结合治疗脊柱相关疾病重点实验室，重庆 401331）

膝关节内侧副韧带（MCL）是膝关节维持关节稳定的最主要的韧带之一，其最主要的功能是抗外翻、外旋和内旋应力。临床膝关节损伤中，MCL 损伤发病率可达46.2%，是膝部常见的韧带损伤［1］。其损伤后如果治疗不当，容易出现断端回缩、断端间瘢痕连接，继而造成MCL 松弛或内侧不稳定，远期可继发骨性关节炎，造成膝关节活动障碍，严重影响患者的正常生活［2］。目前针对MCL 损伤的治疗，尚存在分歧，部分学者认为首选方案应该是保守治疗，包括针灸、推拿、超声、激光等中西医物理疗法［3-4］；另一部分认为应该直接进行手术治疗［5-6］。兼取中医之针和西医之刀之长的针刀疗法应运而生，将开放性手术变为闭合性手术，将复杂治疗变为简便治疗，逐渐成为膝关节内侧副韧带损伤治疗的首选方法［7-8］。而随着科技的进步，可视化针刀成为针刀医学发展的必然趋势。本课题旨在通过观察肌骨超声引导下针刀治疗的疗效，为针刀可视化治疗该病提供一定的依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》［9］。纳入标准：符合上述膝关节内侧副韧带损伤诊断标准；年龄18～65岁；膝关节内侧副韧带损伤分度属于Ⅰ度或Ⅱ度损伤；接受治疗前1 周未接受其他治疗方案；患者签署知情同意书，意识清楚，自愿采用本方法治疗。排除标准：不符合上述诊断标准及纳入标准者；由于类风湿性关节炎等其他疾病引起的关节疼痛者；合并半月板及前后交叉韧带损伤者；合并陈旧性膝关节内侧副韧带损伤者；合并有其他系统严重原发性疾病或精神病者；不能耐受针刀治疗者；不能配合完成全程治疗者。

1.2 临床资料 选取2020 年6 月至2022 年1 月綦江区中医医院针灸科门诊膝关节内侧副韧带损伤患者87 例，按随机数字表法分为试验组45 例与对照组42例。试验组男性28例，女性17例；年龄18～53岁，平均26.20 岁；病程1～70 d，平均病程12.30 d。对照组男性26 例，女性16 例；年龄18～50 岁，平均年龄25.30 岁；病程1～60 d，平均病程10.50 d。两组患者性别、年龄、病程等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，遵循《赫尔辛基宣言》条例。

1.3 治疗方法 两组患者若有发病时间在72 h 之内的，先进行局部冷敷和加压包扎、制动，待发病72 h 后再行小针刀松解。试验组在肌骨超声引导下行小针刀治疗方法，具体步骤如下。1）检查方法。通过超声诊断仪Terason 3000CV 检查，采用电子线阵超声探头，以5～10 Hz 作为诊断频率范围。患者呈仰面平卧体位，将膝关节屈曲呈90 °，找到膝内侧副韧带的具体方位并定位；患者呈下肢伸直的俯面平卧体位，取纵向切面，即可见膝关节内侧副韧带。留意患者是否出现副韧带病变症状（有裂纹、回声不均、膨出骨端隆起），需及时将体表投影的位置标记下来，以便后续操作。2）肌骨超声加针刀操作。消毒操作区域，并为探头戴上无菌型保护套，确保治疗时的卫生安全。调配治疗所需混合液（1 mL 的复方倍他米松+10 mL 的氯化钠+10 mL 的盐酸利多卡因），再从中抽取10 mL 备用。手术中：将调配的10 mL 混合液注入与病变区域（结合肌骨超声引导寻位），并用针刀切割、松解病变区域。需留意内侧副韧带的病状，并对周围的关节囊进行点样松解。对照组进行常规针刀操作，具体步骤如下。1）消毒操作区域；2）调配治疗所需混合液（1 mL 的复方倍他米松+10 mL 的0.9%氯化钠注射液+10 mL 的盐酸利多卡因），再从中抽取10 mL 备用。将调配的10 mL 混合液注入与病变区域，并用针刀切割、松解病变区域。术后3 d内，患者应勿触水，防止操作部位感染，30 d内避免使用＞1 h 的久坐及久站姿势，同时避免爬高、负重，以便术后恢复。术后均停止口服NASIDs。注：两组均治疗1次，分别于治疗后2周、4周进行随访评价。

1.4 观察指标 1）主要观察指标：膝关节功能量表（Lysholm）。Lysholm 评分系统由疼痛（25 分）、不稳定度（25分）、闭锁感（15分）、肿胀度（10分）、跛行（5分）、楼梯攀爬（10 分）、蹲姿（5 分）、使用支撑物（5 分）共8项问题组成。2）次要观察指标：滑膜厚度、炎症指标［血清白细胞介素-1（IL-1）］、周径、中医证候评分（晨僵、下肢浮肿、夜间痛等）。（1）IL-1 的检查：抽取所有患者空腹静脉血，室温下放置2 h 后2 000 r/min 离心10 min，取上层血清100 μL，-80 ℃冰箱中保存待用。采用酶联免疫吸附法来检测上述患者血清中IL-1 的含量。（2）滑膜厚度检查：采用膝关节超声检查，患者屈膝30°，测量膝关节滑膜厚度［10］。（3）膝关节周径测定：患者仰卧位，膝关节自然伸直，用皮尺分别通过髌骨上极缘、髌骨上下极缘中点和髌骨下极缘围成与下肢纵轴垂直的圈进行测量，取三者的均值。（4）以《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》［11］为依据，进行中医证候评分。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［9］膝关节侧副韧带损伤的疗效评定。痊愈：肿胀疼痛压痛消失、膝关节功能完全或基本恢复。显效：关节疼痛减轻，功能改善，关节有轻度不适。有效：关节局部疼痛和压痛轻微减轻，关节中度不稳，功能轻度障碍。无效：关节疼痛和压痛无减轻，关节不稳定，功能障碍。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）÷总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS25.0 进行统计分析。计量资料首先进行正态性检验，方差齐时采用t检验，不齐时用校正t检验。同组治疗前后的均数比较采用配对样本t检验，不符合正态分布的计量资料则采用秩和检验；计数资料采用卡方检验；等级资料用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后Lysholm 评分比较 见表1。两组治疗2 周、4 周后评分均高于治疗前（P＜0.01）。试验组治疗2周、4周后评分均高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后lysholm量表评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后lysholm量表评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01；与对照组同时间段比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同。

治疗4周后92.76±12.80**△80.76±16.66**组 别试验组对照组n 45 42治疗前45.21±6.18 46.52±8.11治疗2周后76.10±8.13**△70.68±10.21**

2.2 两组治疗前后膝关节周径比较 见表2。两组治疗2 周、4 周后周径均低于治疗前（P＜0.05）。试验组在治疗2周、4周后周径均低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后膝关节周径比较（cm，±s）

表2 两组治疗前后膝关节周径比较（cm，±s）

组 别试验组对照组n 45 42治疗前42.12±3.91 42.98±4.74治疗2周后41.75±3.88*△42.81±4.78*治疗4周后41.25±3.89*△42.71±4.70*

2.3 两组治疗前后炎症指标IL-1与滑膜厚度比较 见表3。两组治疗后IL-1 水平均低于治疗前（P＜0.05），试验组低于对照组（P＜0.05）；试验组治疗后滑膜厚度低于治疗前（P＜0.05），对照组滑膜厚度与治疗前相当（P＞0.05），试验组滑膜厚度低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后炎症指标IL-1与滑膜厚度比较（±s）

表3 两组治疗前后炎症指标IL-1与滑膜厚度比较（±s）

组 别试验组（n=45）对照组（n=42）时间治疗前治疗4周后治疗前治疗4周后IL-1（pg/mL）65.9±11.5 30.5±5.6*△64.6±13.8 42.1±7.2*滑膜厚度（mm）1.94±0.41 1.38±0.36*△1.91±0.45 1.87±0.22

2.4 两组治疗前后中医证候评分比较 见表4。两组治疗4周后评分均低于治疗前（P＜0.05）。试验组在治疗4周后评分低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

组 别试验组（n=45）对照组（n=42）时间治疗前治疗4周后治疗前治疗4周后晨僵1.48±0.35 0.95±0.31*△1.51±0.57 1.21±0.25*夜间痛1.02±0.29 0.75±0.21*△1.15±0.36 0.79±0.15*下肢浮肿1.92±0.61 1.27±0.25*△2.01±0.35 1.59±0.31*

2.5 两组临床疗效比较 见表5。试验组在治疗后2周、4周后总有效率均高于对照组（P＜0.05）。

表5 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

MCL 作为膝关节内侧最大的韧带，在膝关节的稳定和运动中扮演十分重要的角色，其主要作用是防止膝关节外翻、旋转以及胫骨前移［12-14］。当膝关节微屈时，韧带较为松弛，此时突然遭到暴力致膝过度外翻旋转，是引起膝关节MCL 损伤的主要原因，常见于足球、篮球等比较激烈的运动中。MCL 属于囊外韧带，血供比较充足，所以较囊内韧带来说，其损伤恢复较快，所以在MCL 损伤不是特别严重的时候，优先选择保守治疗［15］。

针刀疗法兼具中医之针和西医之刀的优势，使临床操作精细入微，在运动系统损伤、颈腰椎病和骨关节退行性疾病治疗方面应用广泛［16］，也是治疗膝关节MCL 损伤的主要方法之一。目前临床运用针刀大多仍采用“盲针”方式，即不借助现代医疗辅助手段，仅凭术者经验和患者术中感受的反馈进行操作。这样一方面增加了对操作者经验和技术的要求，一方面也增加了操作的风险和患者痛苦，不利于针刀治疗膝关节MCL 损伤的推广。所以借助现代医疗辅助手段使针刀操作可视化，成了针刀医学发展的趋势。

肌骨超声是指应用于肌肉骨骼系统的超声诊断技术，有别于传统常用超声，已成为与X 线、CT 和MRI 并列的肌肉骨骼系统主要临床影像诊断技术之一，对软组织损伤、软组织病变等的监测与诊断有重要作用［17］。尽管CT、MRI 对观察肌肉、肌腱等软组织解剖结构和损伤程度有明确优势［18-19］，但因其价格高昂、检查不便等因素，还是限制了它们在软组织损伤诊断中的应用［20］。肌骨超声区别于CT、MRI等辅助检查手段，不仅可以准确地显示各肌肉、肌腱、韧带等组织解剖位置、毗邻关系、形态大小等组织结构，还可以实时动态地观察肌肉、肌腱的运动，可以精准引导针刀施术的位置并对术后该部位情况进行准确评价［21］。

本研究通过肌骨超声引导下和传统模式下运用针刀治疗膝关节内侧副韧带损伤进行比较，发现两组在治疗2 周和4 周后Lysholm 量表评分均较治疗前提高，且试验组较对照组提升幅度更大；膝关节周径方面，两组在治疗2周和4周后均较前治疗前缩短，且试验组较对照组周径缩短更明显；治疗4 周后，两组IL-1、滑膜厚度均较前缩小，且试验组降低幅度较对照组更大；经治疗4 周后，中医证候评分试验组明显降低；从整体疗效来看，在治疗2 周后，试验组总有效率93.33%，对照组总有效率71.43%，治疗4 周后，试验组总有效率95.56%，对照组总有效率73.81%。由上可初步推断两组治疗方式均行之有效，且试验组不管是近期疗效还是中长期疗效，均优于对照组。

综上所述，肌骨超声引导下行针刀治疗MCL 损伤较传统针刀方式更能提高疗效，可视化下的针刀较传统针刀方法，除了赋予了现代针刀技术本身的微创特点，还可以实时显示针刀的位置，准确到达病灶进行松解，并显示病变部位的解剖结构以及运动状态，减少非直视操作下的主观性，使治疗过程中对病灶松解更彻底，减少进针数及损伤，从而提高诊治效果及安全性。