2019至2021年某三甲医院血培养分离菌分布及耐药性分析

孙倩 范士英 李继红 赵建宏 张琳 时东彦

血流感染(bloodstream infection,BSI)是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流导致的全身性炎症反应综合征,包括菌血症、败血症和脓毒症,其发病率、病死率高居威胁生命严重感染的第3位或第4位[1],严重的可以引起全身多脏器器官衰竭[2],是一种发病率和死亡率都很高的严重性疾病[3]。诊断血流感染的金标准是血培养,其结果可以为血流感染提供准确的病原学及用药依据,但耗时较长,因此需要临床及时有效的采取经验性抗菌药物治疗以降低血流感染患者的病死率及改善预后。不同科室、不同年龄病人的血流感染在病原菌分布及耐药性方面存在差异,定期对本院门急诊及住院患者血培养分离菌的情况进行监测和报告,可以有效地为临床科室提供经验性用药的依据,使抗菌药物使用更加合理化,遏制细菌真菌耐药发生,同时对血流感染的预防、降低病死率、改善预后有重大意义。为此,本研究回顾性分析河北医科大学第二医院门急诊及住院患者血培养分离菌的分布及耐药性情况,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月至2021年12月河北医科大学第二医院血培养分离菌的相关数据,包括分离菌的分布及细菌真菌耐药性情况。剔除同一患者的重复菌株,只取分离出的第一株菌进行分析。如果同一患者仅单个血瓶培养出凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、微球菌、芽孢杆菌、丙酸杆菌等常见于皮肤的定植菌则认为是污染菌,不纳入本次研究。

1.2 试剂与仪器 血平板、麦康凯平板、巧克力平板、沙保罗平板(济南百博生物技术股份有限公司),BD BACTECTM FX全自动血培养仪及配套血培养瓶(碧迪医疗器械<上海>有限公司), 梅里埃BACT/ALERT 3D全自动血培养仪及配套血培养瓶、梅里埃VITEK2-Compact全自动微生物分析仪及配套卡板、酵母样真菌药敏试剂盒(微量稀释法)ATB Fungus 3(生物梅里埃美国股份有限公司),Oxoid药敏纸片(Oxoid Limited/奥克欧德有限公司),温州康泰手工药敏纸片(温州市康泰生物科技有限公司)。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌 ATCC25922、铜绿假单胞菌 ATCC27853 、金黄色葡萄球菌ATCC29213、近平滑念珠菌ATCC22019。

1.4 菌株分离鉴定及药敏试验 使用BD BACTECTM FX及梅里埃BACT/ALERT 3D全自动血培养仪进行血标本的培养,仪器报警阳性后,转种血平板、麦康凯平板、巧克力平板及沙保罗平板,菌株生长后使用梅里埃VITEK2-Compact全自动微生物分析仪进行鉴定及药敏试验,部分细菌及真菌菌株需要进行手工药敏试验。细菌药敏结果判读采用美国临床和实验室标准化协会(CLSI)M100-S31进行,真菌药敏结果判断折点则参照CLSIM27-S4及EUCAST V8.0。

2 结果

2.1 血培养分离菌分布情况 血培养分离菌共2 520株,其中革兰阴性菌1 429株(56.7%),革兰阳性菌970株(38.5%),真菌121株(4.8%)。革兰阴性菌中前三位的分离菌分别为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌,革兰阳性菌中前三位的分离菌分别是人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌,真菌前三位分离菌是白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌。见表1。

表1 血培养分离菌构成(株)及占比

2.2 不同年龄段患者血培养分离菌分布情况 将患者分为三个年龄段,儿童为≤14岁,成人为15～64岁,老年人为≥65岁。2 520株分离菌在三个年龄段的分布情况为儿童157株(6.2%),成人1 560株(61.9%),老年人803株(31.9%)。儿童、成人、老年人均以革兰阴性菌占比最高,其中儿童、成人以肺炎克雷伯菌检出最多,老年人则是大肠埃希菌检出居首位。革兰阳性菌中儿童、成人表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黄色葡萄球菌检出排列在前三位,老年人则是以表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、屎肠球菌检出占前三位。白念珠菌在儿童和成人检出最多,老年人则是热带念珠菌检出最多。见表2。

表2 3个年龄段患者血培分离菌检出株数及构成比

2.3 血培养分离菌科室分布情况 2 520株分离菌中,菌株数检出排名前五位的分别是重症医学科485株(19.2%),血液科365株(14.5%),呼吸科237株(9.4%),消化科200株(7.9%),感染科117株(4.6%)。见表3。

表3 5个重点科室血培养主要分离菌检出株数及构成比

2.4 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药情况

2.4.1 主要肠杆菌科细菌:肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素的耐药率为67.3%,对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别是43.5%和43.2%,对庆大霉素、妥布霉素的耐药率为49.2%、38.7%,对阿米卡星的敏感率较高,为70.5%,对氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明耐药率较高,均>48.0%。对粘菌素和替加环素的耐药率分别为1.6%和0.7%。大肠埃希菌对三代头孢菌素的耐药率为65.7%,对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别是3.6%和3.3%,对阿米卡星、妥布霉素的耐药率较低,为4.8%和16.9%,对氨曲南、庆大霉素耐药率较高,为43.0%和44.4%,对环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明耐药率高,均高于57.0%。未发现粘菌素和替加环素的耐药株。阴沟肠杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为24.1%、14.8%,未检出对粘菌素和替加环素的耐药株。见表4。

表4 血培养分离的主要肠杆菌科细菌耐药率 %

2.4.2 主要非发酵细菌:铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南、氨曲南耐药率较高,分别为23.4%、24.7%、25.4%,其余抗生素耐药率均<15.0%。鲍曼不动杆菌未检出粘菌素和替加环素的耐药株,头孢哌酮舒巴坦和米诺环素的耐药率相对较低,为46.3%和30.4%,其余抗生素耐药率均>50.0%。嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明耐药率较高,为22.2%,左氧氟沙星和米诺环素耐药率较低,均为3.4%。见表5。

表5 血培养分离的主要非发酵细菌耐药率 %

2.5 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药情况

2.5.1 葡萄球菌属细菌:在2 520株病原菌中,金黄色葡萄球菌检出97株,凝固酶阴性葡萄球菌检出461株。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率36.6%,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为89.4%。除利福平和复方新诺明外,MRSA对抗生素的耐药率均高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)。MRCNS对所有抗菌药物的耐药率均高于甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)。未检出万古霉素、利奈唑胺和替加环素的耐药株。见表6。

表6 血培养分离葡萄球菌属细菌耐药率 %

2.5.2 肠球菌属:肠球菌中以屎肠球菌和粪肠球菌为主,其中屎肠球菌检出97株,粪肠球菌检出36株,屎肠球菌对所有抗菌药物的耐药性均高于粪肠球菌。见表7。

表7 血培养分离肠球菌属细菌耐药率 %

2.6 主要真菌对常见抗菌药物的耐药情况 在检出的121株真菌中,排在前三位的分别是白念珠菌36株,光滑念珠菌23株,热带念珠菌19株。见表8。

表8 血培养分离的主要真菌的敏感性 S%,WT%

3 讨论

本研究结果显示,本院2019至2021年血培养检出的2 520株分离菌中,革兰阴性菌最多,共1 429株(56.71%),其次是革兰阳性菌,共970株(38.49%),真菌121株(4.80%)。分离菌分布情况与国内其他学者的研究[4,5]基本一致。近年来,肺炎克雷伯菌在我院检出比例呈上升趋势,2015至2016年我院血标本中肺炎克雷伯菌检出率为6.1%和8.9%[6],本研究中这一比例上升至17.98%,是革兰阴性菌中检出最多的细菌,这与国内其它地区一些学者的研究存在差异[7],这些学者的分析研究结果显示血培养革兰阴性杆菌检出首位的细菌都是大肠埃希菌,而非肺炎克雷伯菌。但与王艳等[8]报道河北医科大学第一医院ICU血流感染病原菌以肺炎克雷伯菌检出比例(51.7%)最高这一研究是相符的,分析原因可能是因为我院的重症医学科和血液科是血培养肺炎克雷伯菌检出最多的科室,这也影响了整个医院血培养分离菌检出的比例。Wang[9]等对中国华东地区住院儿童患者血流感染病原菌分布进行分析时发现革兰阳性菌分离率较高(70.6%),与相关研究[10]一致,在革兰阳性菌中以凝固酶阴性葡萄球菌占比最高,研究显示,凝固酶阴性葡萄球菌污染可能性比较大,污染率大概在65.0%～85.2%[11],而我院的研究数据显示儿童血培养分离菌革兰阴性菌分离率(58.6%)高于革兰阳性菌(33.8%),这是否与我院在血培养采集和送检方面的规范提升,使以凝固酶阴性葡萄球菌为主的污染菌检出不断减少有关有待进一步研究。

大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别是3.6%和3.3%,略高于全国水平(亚胺培南0.8%～1.2%,美罗培南0.8%～1.3%)[12],肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为43.5%、43.2%,高于河北省三级医院细菌耐药监测血标本中肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南结果15.7%和15.7%[13],本团队前期研究表明碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌中碳青霉烯酶基因检测KPC-2占70%,其次为NDM-1,还有IMP-4[14]。贾艳增对20例高粘高耐的肺炎克雷伯菌进行基因检测发现16例为K2型,18例为KPC-2,20例均为ST11型[15]。由于不同酶型对于临床选择抗生素有特殊要求,因此建议微生物实验室采用多种方法进行耐药表型的检测来满足临床的需要,必要时检测耐药基因,血标本中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌值得引起高度关注。

铜绿假单胞菌对大部分抗生素耐药率低于20.0%(亚胺培南、美罗培南和氨曲南除外),鲍曼不动杆菌大部分抗生素耐药率较高,为45.0%～69.0%,未发现粘菌素与替加环素的耐药株。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药率整体高于全国细菌耐药监测网对血标本中这两种细菌耐药性的分析报道[12]。因此,对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌血流感染病原菌分布和耐药性进行统计,指导合理抗生素应用以及进一步对感染危险因素进行分析的工作十分必要。

本研究中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为36.6%,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为89.4%,略高于全国水平[12]。MRSA对青霉素耐药率为100%,红霉素82.4%,克林霉素58.8%,说明这几种抗生素已不再适用于本院MRSA株的治疗。葡萄球菌属中未发现万古霉素和利奈唑胺的耐药株,MRCNS株除青霉素、克林霉素、四环素外其它抗生素耐药率均高于MRSA。有研究指出,凝固酶阴性葡萄球菌是中央和外周血管导管相关性血流感染的常见病原菌[16],因此,临床在置管等有创操作时需严格执行无菌操作,避免此类感染的发生。

近年来,由于唑类抗真菌药的广泛应用,导致非白念珠菌血症逐年增加[17],临床需要注意真菌血症菌种的变化。白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌对氟康唑的敏感性分别为88.9%、86.9%、79.0%,除白念珠菌外,光滑念珠菌及热带念珠菌对氟康唑的敏感性均高于王慧君等[18]的研究(94.1%、59.3%、62.3%),氟康唑依旧是唑类中抗真菌血症的首选药物。真菌血症病死率高,在得到正式药物结果之前,临床可以结合本单位菌种及耐药分布情况,及时选用合理的抗真菌药物,提高真菌血症的诊疗水平。