2型糖尿病与老年人行冠状动脉CT血管造影术后造影剂相关性肾损伤的关系*

杨 萌，尹晓翔

河南大学第一附属医院，河南 开封 475000

糖尿病（DM）是以血浆中高血糖为特征的内分泌代谢性疾病，该病大致分为两个类型，分别称为1 型糖尿病和2型糖尿病，其中2 型糖尿病发病率较高，较为常见［1］。1 型糖尿病多见于青年患者，2型糖尿病多见于中老年人群。随着社会的发展及饮食结构的改变，2 型糖尿病的患病率较高。冠状动脉粥样硬化性心脏病在老年人群中有较高的发病率，其主要的病变为供应心脏的动脉发生粥样硬化。人体内的血管系统是一个整体，出现冠状动脉粥样硬化病变时，供应肾脏的动脉也会出现相应的动脉硬化，这就直接影响肾脏血供，引起肾脏病变［2］。在糖尿病病理生理的发展过程中，会进一步损伤供应肾脏的动脉，出现肾脏损伤的并发症。并且在冠状动脉粥样硬化性心脏病的老年患者中，血管壁粥样硬化的病变较为严重。随着医学影像学的发展，CT 血管造影术（CTA）已经成为临床中常用的血管检查手段［3］。对比剂是CTA 检查中必不可少的因素。临床中常用的对比剂为含碘造影剂［4］，其主要通过肾脏进行代谢，具有一定的肾脏毒性，易引起肾脏损伤。本文主要研究2 型糖尿病的老年患者行冠状动脉CTA 后，2 型糖尿病与造影剂相关性肾损伤的关系，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2019 年12 月—2020 年12 月河南大学第一附属医院80 例行冠状动脉CTA 的住院患者作为研究对象，其中40 例既往无糖尿病病史的患者命名为A 组，另40 例患有糖尿病病史的患者命名为B组。A组男性24例，女性16例，年龄60～73岁，平均年龄为（66.7±3.4）岁。B组男性25例，女性15例，年龄61～74岁，平均年龄为（67.8±3.2）岁。纳入标准：检查前停用二甲双胍、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药物一周以上；符合冠状动脉CTA 适应症。排除标准：严重低血压；梗阻性尿路病变；恶性肿瘤；已经存在的慢性肾脏损伤；既往对碘造影剂过敏；既往对含碘物质过敏；近期服有肾脏毒性的药物；近期行增强CT 检查或磁共振等需用造影剂检查；既往有严重肝脏疾病史；既往有凝血疾病史；不能配合完成检查。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究已经通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

所有患者均采用静脉造影剂注入，本院使用碘海醇注射液［欧乃派克，规格：50 mL（15 mg）］100 mL 进行冠状动脉CTA检查。在检查完成后，嘱患者多饮水。

1.3 观察指标

（1）常规指标：包括血常规、尿常规。（2）肾功能指标：在行冠状动脉CTA 成像前及成像后24 h、48 h、72 h监测血肌酐（Scr）、内生肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）［5］。（3）肾损伤发生率，参考标准为术后5 d 内Scr升高44.2～88.4 μmol/L。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者冠状动脉CTA检查前肾功能指标情况

两组患者冠状动脉CTA 检查前Scr、Ccr 及BUN 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1～表3。

表1 两组患者冠状动脉CTA检查前后Scr指标情况（±s） μmol/L

表1 两组患者冠状动脉CTA检查前后Scr指标情况（±s） μmol/L

组别A组（n=40）B组（n=40）t值P值造影前116±17 115±17 0.263 0.793造影后24 h 112±16 138±24-5.701＜0.001造影后48 h 113±18 137±23-5.197＜0.001造影后72 h 115±19 134±24-3.926＜0.001

表2 两组患者冠状动脉CTA检查前后Ccr指标情况（±s） mL/min

表2 两组患者冠状动脉CTA检查前后Ccr指标情况（±s） mL/min

组别A组（n=40）B组（n=40）t值P值造影前67±17 68±18-0.255 0.799造影后24 h 64±15 51±13 4.142＜0.001造影后48 h 65±16 52±14 3.868＜0.001造影后72 h 64±17 53±13 3.251 0.002

表3 两组患者冠状动脉CTA检查前后BUN指标情况（±s） mmol/L

表3 两组患者冠状动脉CTA检查前后BUN指标情况（±s） mmol/L

组别A组（n=40）B组（n=40）t值P值造影前5.8±1.3 6.1±1.3-1.032 0.305造影后24 h 6.1±1.3 7.2±1.4-3.641＜0.001造影后48 h 6.0±1.2 7.1±1.5-3.622＜0.001造影后72 h 6.0±1.2 7.1±1.3-3.932＜0.001

2.2 两组患者冠状动脉CTA检查后肾功能指标情况

两组患者冠状动脉CTA 检查后24 h、48 h、72 h Scr、Ccr 及BUN 指标比较，A 组明显优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1～表3。

2.3 两组患者冠状动脉CTA检查后肾功能损伤发生情况

两组患者冠状动脉CTA 检查后肾功能损伤发生情况对比，A 组明显优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者在冠状动脉CTA检查后肾损伤发生情况 例

3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病目前已经成为国内死因前三的疾病之一。冠状动脉粥样硬化性心脏病为一类侵袭心脏血管的疾病，其主要为血管粥样改变硬化最后出现狭窄，影响心肌细胞供血。动脉硬化并非发生在单一器官，累及全身的血管，是一种全身性疾病，对全身的器官都会产生影响。冠心病严重影响了国人的生活质量并增加了因疾病死亡的人数，给个人、家庭及社会带来巨大的经济负担［6］。目前在临床中对冠心病进行诊断的方式有很多，其中冠状动脉CTA 在临床中已应用多年，其具有安全、方便、快捷、费用低的特点。在冠状动脉CTA 检查中最常用的对比剂为含碘造影剂，含碘造影剂能将血管及周围组织形成鲜明对比，可更好的显示血管结构。含碘造影剂根据渗透压分为低渗透压、等渗透压和高渗透压3类。且临床中常用低渗透压，因多数研究发现低渗透压造影剂对肾脏损伤较小，副作用较少［7］。在行CTA 检查后造影剂主要通过肾脏的肾小球进行分泌代谢，能够增加或加重肾脏的损伤，故肾脏损伤是CTA检查后常见的副作用。2型糖尿病在老年群体中有较高的发病率。糖尿病是一组以血糖升高为特点的代谢性疾病，高血糖的内环境会对血管产生持续的损伤作用。随着疾病的发展，糖尿病患者可以产生末梢神经病变、微血管病变、大血管病变以及相关脏器的病变。并且随着年龄的增长人体器官也会出现生理性和结构性的改变，单个肾脏的非硬化型肾单位从18～29 岁时的99 万个下降到70～75岁时的52 万个，这就导致肾功能也呈现明显的下降［8］。本文旨在探究2 型糖尿病老年人在行冠状动脉CTA 造影后，糖尿病与造影剂引发相关性肾损伤之间的关系。

造影剂引发肾脏损伤的发生机制比较复杂，涉及多种因素，可能的机制有如下几种：肾缺血（特别是肾髓质缺血）、一氧化氮生成减少、活性氧的减少、肾小管上皮损伤以及肾血管损伤等。上述因素可能均参与了造影剂肾损伤的发生过程，也有可能是单独参与［9］。造影剂可以通过多种途径损伤肾脏，引起肾功能减退。当造影剂注入人体后，会引起短时的较高渗透压，这可引起血管外液体快速进入血管内，引起体内循环容量短时间内快速增加，高灌注下会引起肾脏血管短暂扩张，由于造影剂的利尿作用，体内循环血量减少，引起肾血流量减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起肾髓质血管持续收缩，导致肾小球滤过率下降，引起肾损伤。同时糖尿病可以引起小血管病变，导致斑块附着引起小血管的狭窄，这就加剧了造影剂引起的肾脏缺血缺氧，更容易引起肾损伤。无论何种发病机制，均会牵涉到肾脏血流的改变。

Scr、Ccr、BUN 为临床中常用的检测肾功能的指标。Scr 是人体肌肉代谢的产物，其代谢过程为肌酸通过不可逆的非酶代谢途径，经过脱水反应逐渐形成肌酐，再释放到血液中，随着尿液排出体外，故此肌酐和体内肌肉总量有关，且肌酐通过肾小球滤过，在肾小管很少吸收，不受尿量影响，从而可以用来评价肾功能。Ccr指单位时间内，将若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，可以用此来评价有效肾功能的数量。其操作简单，干扰因素较少，敏感性高，故在临床中有较大应用。BUN 为体内蛋白质代谢的终末产物，主要代谢过程氨基酸在体内分解为氨和二氧化碳，转运至肝脏，在肝脏内合成尿素，最后经肾小球滤过，在肾小管重吸收、再分泌，最后经过尿液排出体外。临床中尿素氮升高的原因有很多，如肾功能异常时可以升高，发热或服用糖皮质激素时可升高，失水或肾脏缺水时可升高。本文通过检测上述指标，来评价冠状动脉CTA 造影后肾脏功能改变的程度。糖尿病可能会增加冠状动脉CTA 检查后造影剂相关性肾脏损伤的危险因素，在具体的临床应用中可根据患者的基础状态，以及在不影响检查效果的前提下，适当调整造影剂的剂量［10］。

综述所述，通过肾功能指标的对比研究得出结论，2型糖尿病是老年人冠状动脉CTA 后出现造影剂肾损伤的危险因素，并与造影剂的剂量有关。故此，在对患有2型糖尿病的老年人行CTA 检查前，应该综合评估患者的基础状态及病情需要，尽可能降低或者消除造影剂肾损伤的发生。