术前应用低分子肝素钙在髋部骨折患者深静脉血栓预防中的应用研究*

刘仁德，刘 选，赵 亮，蔡广荣，刘龙腾，李森荣

东莞市水乡中心医院，广东 东莞 523000

近年来随着我国老龄化进程的发展，髋部骨折发生率有逐渐增高的趋势，由于高龄、慢性病、创伤、卧床制动等原因导致老年患者骨折后有着较高的下肢深静脉血栓（DVT）发生率，同时由于DVT 脱落后会导致严重的临床后果。因此，骨科老年患者DVT 的预防显得尤为重要［1］。低分子肝素钙是临床上骨科医生较为推崇的预防老年髋部骨折后DVT 发生的常用药物，疗效确切，但是既往对于低分子肝素钙的用法用量尚未达成统一共识［2］。在临床工作中，急需进一步发掘髋部骨折患者低分子肝素钙抗凝治疗的新剂量、新方法，为不能及时手术的老年髋部骨折患者的术前抗凝治疗提供更多循证医学证据。本研究旨在探讨分析术前应用低分子肝素钙在髋部骨折患者DVT预防中的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月—2020 年5 月东莞市水乡中心医院骨外科收治的60例合并基础疾病髋部骨折患者作为研究对象，采用随机数表法分为治疗组（n=30）和对照组（n=30）。纳入标准：无血栓病或服用抗凝药物病史；多普勒彩色超声检查显示DVT 阴性；合并高血压、糖尿病等内科疾病不能立即手术；拟择期行骨折内固定术或人工髋关节置换术；年龄≥60周岁，性别不限；自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：开放性骨折、多发性骨折、病理性骨折；对本研究使用药物过敏；凝血功能障碍；出血性疾病；恶性肿瘤或心、肝、肾功能异常。两组患者临床资料具有可比性（P＞0.05），本研究经医院医学伦理委员会批准通过，见表1。

1.2 治疗方法

入院后所有患者行血常规、心电图、心脏B 超等检查。合并的高血压、糖尿病等基础疾病开展针对性的治疗，治疗过程中不使用对凝血功能有影响的药物。基础疾病治疗期间嘱咐患者多喝水，积极进行下肢肌肉主动功能锻炼。治疗组患者在此基础上在给予低分子肝素钙注射液（河北常山生化药业股份有限公司）皮下注射，2次/d。用药剂量：体重＜50 kg，0.4 mL（4 100 IU）；体重50～70 kg，0.6 mL（6 150 IU）；体重＞70 kg，0.9 mL（9 200 IU）。对照组患者术前不予以低分子肝素钙抗凝。

1.3 观察指标

统计两组患者一般资料：性别、年龄、体重、骨折分型、受伤至手术时间等。骨折后2 d 及术前1 d 彩色多普勒超声双侧全下肢深静脉检查，并测定活化部分血小板计数（PLT）、凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FBG）。以Lensing 诊断标准诊断DVT 情况。高度怀疑DVT 但彩超为阴性则采用下肢静脉造影检查。如疑似肺栓塞则采用胸部多排螺旋CT 检查。观察两组患者骨折后2 d 及术前1 d PLT、APTT、FBG及血栓检出率及检出时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PLT、APTT、FBG水平情况

两组患者骨折后2 d APTT、FBG 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术前1 d PLT、APTT、FBG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者PLT、APTT、FBG水平情况（±s）

表2 两组患者PLT、APTT、FBG水平情况（±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）t值P值PLT（×109/L）骨折后2 d 218.36±15.45 215.23±15.39 0.594 0.406术前1 d 205.40±12.34 204.59±12.20 0.220 0.789 APTT（s）骨折后2 d 30.04±4.29 30.14±4.31 0.049 0.951术前1 d 31.05±5.11 30.89±5.05 0.248 0.752 FBG（g/L）骨折后2 d 124.96±10.95 125.03±11.03 0.118 0.872术前1 d 120.34±11.30 120.97±11.08 0.163 0.837

2.2 两组患者DVT检出情况

治疗组患者DVT 检出率低于对照组，检出时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者DVT检出情况

3 讨论

低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称，是一种广泛应用的抗凝剂。肝素抗凝其主要可抑制凝血酶，同时还能够抑制凝血活性因子Xa［3］。肝素的戊糖结构与抗凝血酶Ⅲ的结合，经肝素结合的抗凝血酶Ⅲ与凝血酶及FXa 结合能力提高，而肝素抗凝血酶的作用需要肝素与抗凝血酶结合的同时还直接与凝血酶结合，这要求肝素分子至少18 个单糖长度才能满足。而低分子肝素片段较短，大部分分子长度均小于18 个单糖长度，因此其抗凝血活性因子Xa 效果要高于抗凝血酶效果，可在产生抗凝作用时降低肝素引起的出血等不良反应，可用于治疗已形成的DVT［4］。但是，对于低分子肝素使用方法在临床上尚未达成一致意见，有学者提倡大剂量使用，即每日皮下注射两次，强化预防效果。但遗憾的是，以上研究关注点多集中于术后抗凝方案的选择，而对术前、术后联合抗凝方案的选取以及对凝血系统的影响相关报道较少［5］。临床上有部分患者因合并高血压、糖尿病等或其他原因导致不能立即手术，因此术前抗凝治疗便显得尤为重要。本研究选取因基础疾病等原因不能及时性手术治疗的髋部骨折的患者，并将患者随机均等分为两组，治疗组患者于术前、术后均使用低分子肝素钙抗凝，而对照组患者仅术后应用低分子肝素钙，在使用剂量方面作者进行大胆尝试，根据患者的体重进行个性化的制定剂量使用方案［体重＜50 kg，0.4 mL（4 100 IU）；体重50～70 kg，0.6 mL（6 150 IU）；体重＞70 kg，0.9 mL（9 200 IU）］进一步发掘髋部骨折患者低分子肝素钙抗凝治疗的新方法，为不能及时手术患者的术前抗凝治疗提供更多循证医学证据。

本研究结果显示，骨折后2 d、术前1 d 两组患者PLT、APTT、FBG 指标水平无显著差异，在预防血栓方面，治疗组患者DVT发生率显著降低，DVT发生时间为延长，表明术前开始按照患者体重进行个性化的使用低分子肝素钙对于合并基础疾病不能及时进行手术的髋部骨折老年患者预防DVT形成效果显著，对患者的凝血功能影响较小，降低血栓发生率，但未造成患者血小板过度减少，安全性较高［6-8］。合并基础疾病的髋部骨折老年患者不能及时进行手术，术前即需要长期卧床制动，下肢静脉此时处于血流缓慢的高凝状态，同时骨折创伤也导致患者应激状态，致使外周静脉血流减慢，组织血氧，阻碍细胞代谢，凝血酶的聚集，抑制纤维蛋白溶解酶活性，增加静脉血栓形成的风险，另外骨折创伤刺激组织释放大量的凝血酶原，导致血流高凝固，极易形成血栓，合并高血压、糖尿病等基础疾病，患者的血管硬化，收缩能力下降，修复能力差，也会增加DVT 的发生［9］。因此，对于合并基础疾病的髋部骨折老年患者入院后即可对患者的病情加强评估，并且根据患者的体重使用低分子肝素钙预防DVT的发生。

低分子肝素钙是临床上较为常用的抗凝药物，其生物利用度高达90%，与普通肝素相比，半衰期显著延长（4倍），具有显著抑制血小板功能的作用，在抗凝的同时降低血管通透性及出血的风险，更适合在临床上应用［10］。采取皮下注射的方式，抗血栓效果显著，其机制是与抗凝血酶Ⅲ结合，抑制Xa 凝血因子活性，减少血栓的形成，对凝血因子的影响较小［11］，与本研究结果一致。因此，低分子肝素钙使用后出血、血小板显著降低等并发症发生情况较少，而已对DVT 形成的溶解协同作用显著。血流缓慢、静脉淤血、损伤静脉壁、血流高凝、手术创伤、心肌梗死等均是DVT 形成的高危因素［12］。对于合并基础疾病的髋关节骨折患者要采取早期综合防治的方案，对于其基础疾病要给予积极的治疗，并且在入院后要立即按照患者的体重给予个性化的低分子肝素钙治疗，预防DVT 的发生，同时要将预防DVT发生贯穿于整个治疗方案中。

综上所述，术前开始按照患者体重进行个性化的使用低分子肝素钙对于合并基础疾病不能及时进行手术的髋部骨折老年患者预防DVT 形成效果显著，对患者的凝血功能影响较小，降低血栓发生率，但未造成患者血小板过度减少，且安全性较高。