视网膜黄斑中心凹与屈光性弱视眼患儿眼轴长度的相关性研究

谷 裕，卞栏焰，杨玉芳

东莞光明眼科医院，广东 东莞 523000

屈光性弱视是眼科多发病，常见于儿童群体，中、高度屈光不正是导致弱视发生的主要原因之一，70%为远视性弱视［1］。屈光性弱视患儿患病期间不仅表现出单眼或双眼视力明显下降，还会导致双眼单视与立体视觉能力降低，最终影响学习与生活。屈光性弱视的具体发病机制较为复杂，且目前尚未有统一定论。既往研究认为，屈光性弱视的发生与病情进展均与视网膜异常有关，但仍有学者对这一结论持反对观点［2-3］。近年来随着我国医学技术的飞速发展，光学相干断层扫描（OCT）也开始在诸多类型眼科疾病患者视网膜结构、病理变化检测与分析中被广泛应用。尽管以往的研究中已经有学者使用OCT 对屈光性弱视患儿黄斑厚度及视盘周围神经纤维层厚度进行了细致检查与分析，但各类研究结论仍旧存在较大差异，其中，临床对视网膜性质变化是否参与了弱视的发生与进展还存在较大争议［4-5］。因此，本研究主要就视网膜黄斑中心凹及视盘周围神经纤维层厚度与屈光性弱视眼患儿眼轴长度的相关性进行分析，旨在明确屈光性弱视眼患儿疾病的发生是否伴随有视网膜结构改变，为该病的临床及早诊断与治疗提供科学合理的数据支持，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019 年12 月—2021 年12 月东莞光明眼科医院诊治的40 例屈光性弱视眼患儿作为研究对象，以弱视侧单眼为观察组，另一眼为对照组。入选标准：年龄3～9 岁，平均年龄（5.60±0.63）岁；均为屈光参差性弱视患儿；患儿家属知晓研究目的并自愿参与本研究；屈光参差屈光度＞1.5 屈光度；既往未针对眼部实施任何形式物理治疗；可积极配合本研究内相关指标检测。排除标准：既往存在眼部疾病史；合并有视觉通路的神经系统疾病或其他严重并发症；并发白内障、青光眼、斜视等疾病；有眼部手术史；存在躁动症无法配合研究开展。本研究已获得医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 检查方法

相关研究指标检测前均需向家属询问患儿基本信息，包括：姓名、性别、年龄、母亲孕龄、孕期、生产方式（如足月产、早产、顺产及剖宫产）、家族遗传史、合并其他疾病（如高血压、糖尿病、眼部外伤等）。对患儿裸眼视力、矫正视力及阿托品散瞳后的视力水平进行检测；另测量屈光度数、曲率、眼轴长度、黄斑中心凹厚度以及视盘周围神经纤维层的平均厚度。结合患儿自身情况制定高效且合理的检查流程，具体为：（1）结合患儿视力与眼压检查结果对其是否存在弱视情况进行初步鉴别。（2）对视力差发生变化的时间进行统计，并询问患儿与家属发现视力差出现前是否未见明显引诱或是因严重眼外伤所致，发病期间是否存在眼部疼痛、流泪及其他明显的临床表现。（3）对所有受检对象实施裂隙灯检查。（4）针对明确存在弱视的患儿需进行后续的双眼阿托品散瞳处理，3 次/d，用药处理3 d，于3 d后对所有患儿进行视力、屈光度复查，并使用OCT对患儿视网膜黄斑中心凹及视盘周围神经纤维层平均厚度进行检测，另使用IOLMaster对眼轴长度进行测量。

裂隙灯检查方法：对受检患儿双眼眼位进行细致检查，并排除存在眼球震颤、眼位不正及眼球转动困难的患儿；对受检患儿眼睑位置进行检测，排除存在上睑下垂、睑内外翻、睑板腺功能异常者（MGD）的患儿；对受检患儿眼前节位置进行检查，并排除存在眼前节病变的患儿，包括青光眼、角结膜炎、角膜白斑、前葡萄膜炎；最后对受检对象眼后节位置进行检查，并排除黄斑水肿、视乳头炎以及该部位水肿等严重并发症的患儿。OCT 检查仪器选用3D OCT-100（Ver 2.4）型光学相干断层扫描仪，由日本TOPCON 公司生产提供，检测部位为患儿黄斑与视盘，检查过程中患儿取坐位，根据检查部位将患儿固定于受检位置，防止其过度运动导致检查结果出现偏差，并确保患儿受检过程中黄斑始终保持在扫描的中心位置，将检查环境设置为暗室，另将患儿下颌与额部进行固定处理，嘱咐患儿眼睛始终与摄像头呈同一水平线。OCT 检查过程中仪器会向外发散出蓝色光标，此时嘱咐受检患儿用被检查单眼始终注视该光标，研究人员通过仪器配套监视器对患儿受检单眼的注视与扫描情况进行观察，并适当进行合理调控，视网膜黄斑中心凹、视盘周围神经纤维层平均厚度两项指标均采用上述检查方法进行测量。根据监视器反馈图像的检测评分对检查结果的可信度进行分析判断，若图像评分≥50分则证明检查结果可信，可纳入统计；若图像评分＜50 分则表示检查结果不可信，此时则需以上述方法对研究指标进行重新检测。研究指标均进行连续检测后取3 次可信数据，计算其平均值后纳入研究统计，所有相关检测操作及图像结果评估均由同一医师进行。IOLMaster 检查时，仪器选择IOLMaster（R）advanced technology V.5.4 型，由德国蔡司公司生产提供，检查前患儿取坐位，参考患儿坐时高度对仪器水平进行相应调整，后续协助患儿将下颌置于仪器托上，额部紧贴于头架上，合理调节受检对象角膜面与摄像头位置，使两者始终处于垂直方向。检查过程中，嘱咐患儿以受检单眼视野范围内的“红灯”为聚焦点，并用力睁大眼睛，推动操纵杆使6个反光点以十字线为中线，均映射在受检对象瞳孔中线，操作者操纵仪器对患儿眼轴长度指标水平进行采集。结合检查时的信噪比（SNR）对检查结果的可信度进行评估，若SNR≥2.0 则表明检查结果可信，若SNR＜2.0则表明检查结果不可信，此时需参照以上操作重新检查眼轴长度。需注意，患儿行IOLMaster检查时单眼最少检查5次，若检查结果中可信数据次数≥2次，则需进行数据平均值计算后将结果纳入统计。同时规定单眼检查次数不超过20次，防止对患儿眼部造成损伤。

1.3 观察指标

比较两组患儿矫正视力、屈光度与眼轴长度。比较两组患儿黄斑中心凹厚度及视盘周围神经纤维层厚度。将患儿黄斑中心凹厚度及视盘周围神经纤维层厚度均纳入统计，并分析上述两项指标与矫正视力、屈光度以及眼轴长度的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Pearson 软件进行相关性检验分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿眼部基本指标情况

观察组患儿矫正视力低于对照组患儿，屈光度高于对照组患儿，眼轴长度短于对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿眼部基本指标情况（±s）

表1 两组患儿眼部基本指标情况（±s）

组别观察组（n＝40）对照组（n＝40）t值P值矫正视力0.32±0.12 0.91±0.10 23.888＜0.001屈光度（D）+5.15±1.10+2.18±1.52 10.011＜0.001眼轴长度（mm）21.14±0.89 22.52±0.93 6.780＜0.001

2.2 两组患儿眼部黄斑中心凹厚度与视盘周围神经纤维层厚度情况

观察组患儿黄斑中心凹厚度长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；视盘周围神经纤维层厚度与对照组患儿比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患儿眼部黄斑中心凹厚度与视盘周围神经纤维层厚度情况（±s） um

表2 两组患儿眼部黄斑中心凹厚度与视盘周围神经纤维层厚度情况（±s） um

组别观察组（n＝40）对照组（n＝40）t值P值黄斑中心凹厚度168.15±12.33 160.04±10.98 3.107 0.003视盘周围神经纤维层厚度121.04±11.15 120.58±10.29 0.192 0.848

2.3 两组患儿眼部各指标相关性分析

黄斑中心凹厚度、视盘周围神经纤维层厚度均与矫正视力及眼轴长度呈负相关，差异无统计学意义（P＞0.05）；黄斑中心凹厚度、视盘周围神经纤维层厚度均与屈光度呈正相关，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患儿眼部各指标相关性分析

3 讨论

3～12岁是人类发育的关键时期，同时也是视觉的快速发展阶段，在该阶段，视觉环境的障碍极有可能导致儿童弱视情况发生［6］。既往研究认为，弱视患儿疾病发生与进展期间可能伴随有细胞数量改变、皮质神经元及突触结构功能的改变、外侧膝状体的改变等［7］，即视网膜性质与状态的改变同样也可能参与了弱视疾病的发生或进展。既往因医疗水平限制，诸多研究对视网膜状态与弱视的关系还停留在猜想层面，但随着我国医学技术的飞速发展，OCT检查技术的广泛临床应用，视网膜组织结构改变对弱视影响的相关研究也逐渐增加。

本研究主要对40 例3～9 岁的屈光性弱视眼患儿视网膜组织结构进行了细致检测，检测结果发现：弱视眼黄斑中心凹厚度较对侧眼均存在明显增厚现象，而两组患儿的视盘周围神经纤维层厚度比较无明显差异。上述结果表明，屈光性弱视眼患儿疾病的发生可能伴随有黄斑中心凹厚度异常改变，但既往的研究中仍有学者指出屈光性弱视患者弱视眼视盘周围神经纤维层厚度较对侧眼明显增加［8］。造成这一差异性结论的原因可能是样本数量较少或样本之间存在个体差异。除此之外，所选用的检测仪器本身所测量的结果也同样存在差异，如OCT具有固定直径的环形扫描，不同患儿视盘大小不同会造成杯盘比出现差异［9］。总的来说，即使视盘周围神经纤维层厚度无明显变化也不能说明患儿视网膜组织结构未发生改变，如屈光性弱视的发生后轴突可能会给神经提供更多的营养，该情况下管径可能已经表现出代偿性增粗［10］，最终造成了屈光性弱视患儿双眼视盘周围神经纤维层厚度无差异的情况发生。本研究中屈光性弱视眼患儿黄斑中心凹厚度增加这一结果与其他学者研究结论基本一致，推测可能是由于弱视眼接受外界刺激不足，导致黄斑中心凹中的大量视锥细胞代偿性增生，进而致使其厚度增加［11］。既往研究曾提出，对照实验的不同研究结果可能与研究所选择样本的数量、仪器的类型、操作人员个体技术的差异及患者本身的依从性有关［2］。此外，本研究与其他研究出现差异性的另一个因素可能是年龄，虽然本研究中选取的均为3～9 岁患者的不同眼，但考虑到3～9 岁儿童属于视觉的重要发育阶段，此阶段儿童视网膜组织结构在半年内发育程度就可能存在较大差异，导致最终研究结果受到年龄层影响，因此更加准确的研究结果应当对所选患儿年龄阶段进行细致划分，就不同年龄对视网膜组织结构的影响情况进行相应分析，使研究结果增加可信度，使研究本身更具意义。

本研究结果显示，黄斑中心凹厚度、视盘周围神经纤维层厚度均与矫正视力及眼轴长度呈负相关，但相关性不显著。该项结果表明，视觉因素功能可能并不是影响视网膜神经纤维厚度的主要因素，患儿视网膜组织结构的改变可能受其他非视觉因素的综合影响。上述研究结果与诸多国外类似研究存在矛盾之处［12-13］，推测造成这一结果的原因是人种的差异性，同时也可能是因为IOLMaster 检查仪器与A 超比较测量眼轴长度的最终值偏大。国外曾有研究表明，种族是影响近视进展的重要因素，相较而言，国外儿童群体眼轴长度增加的速度较国内儿童更加缓慢，这一差异性的结果可能是导致眼轴长度与视网膜组织结构改变相关性成立的重要原因［14］。另外，本研究中所选择的眼轴长度检测仪器为IOLMaster，主要是对泪膜到色素上皮层的厚度进行测量，而国外研究中所采用的A 超则是对角膜至内界膜的厚度进行测量，因此两者的检测结果可能存在偏差，最终结果也表现出差异性。总的来说，目前光学测量方式与超声测量方式在不同情况下仍存在较大的结果差异，应用光学模型测量的结果与实际值的预测也不相同，当实际眼轴长度为22～26 mm 时，光学测量与超声测量结果基本无差异性，而当眼轴长度为22 mm 以下时，两种检查方式的测量结果则会表现出明显差异［15］。考虑到本研究所选择的患儿群体多为短眼轴，其眼轴长度多为22 mm 以下，且研究对象年龄过小，对A 超检查方式的配合度较低，且患儿家属也对表皮麻醉不信任，故所有眼轴长度的研究数据均使用IOLMaster 检测，最终造成了研究结果差异性的发生。

综上所述，屈光性弱视患儿发病期间视网膜组织结构中黄斑中心凹厚度存在明显增厚现象，而视盘周围神经纤维层厚度基本无变化；矫正视力、屈光度及眼轴长度指标与视网膜组织结构的改变无明显相关性，视网膜黄斑中心凹及视盘周围神经纤维层厚度的变化可能受到其他非视觉因素的综合影响，具体结论仍需要合理选择样本并设计实验进行进一步研究。