斜侧卧半截石位下经皮肾镜取石术治疗肾和输尿管上段结石的临床效果与并发症分析

丁起武

广西壮族自治区钦州市中医医院，广西 钦州 535000

泌尿系结石为泌尿外科常见的疾病，我国成年人发病率约为6%，并以肾和输尿管上段结石最常见［1］。体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）和输尿管软镜碎石术被认为是治疗肾和输尿管上段结石的最佳选择，PCNL 被欧洲泌尿外科协会指南和美国泌尿外科协会指南推荐为标准治疗选择［2］。研究证实，PCNL 是一种微创手术，通过自然腔道逆行放置可以减少手术创伤和疼痛，促进患者康复。但传统的俯卧式PCNL存在手术时间长、结石清除率低、术后石街发生率高等问题。许多研究表明，斜侧卧半截石位PCNL在手术时间、结石清除率和并发症发生率方面具有更多的优势。本研究比较斜侧卧半截石位与俯卧位下行PCNL的效果及安全性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广西壮族自治区钦州市中医医院2020 年12 月—2022年2月收治的200例肾和输尿管上段结石患者作为研究对象。采用随机数表法将其分为观察组和对照组，每组各100 例。观察组男54 例，女46 例；年龄26～75 岁，平均年龄（46.17±4.28）岁；病程1～8 个月，平均病程（4.25±0.41） 个月；结石直径0.86～2.63 cm，平均结石直径（1.72±0.17）cm；结石位置：肾盂26 例，上盏18 例，中盏19 例，下盏20 例，输尿管上段17 例。对照组男55 例，女45 例；年龄24～75 岁，平均年龄（46.21±4.29）岁；病程1～8 个月，平均病程（4.27±0.42）个月；结石直径0.83～2.62 cm，平均结石直径（1.73±0.16）cm；结石位置：肾盂27 例，上盏16 例，中盏19 例，下盏21 例，输尿管上段17例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。纳入标准：（1）经X 线、泌尿系彩超、CT 检查确诊。（2）年龄≥18 岁，性别不限。（3）所有患者及家属均签署知情同意书。排除标准：（1）合并肾肿瘤。（2）存在原发或继发肾病。（3）合并泌尿系感染、尿道畸形。（4）合并膀胱结石、输尿管结石。（5）存在心、肝、肾功能严重异常。（6）合并免疫系统疾病、全身感染、凝血功能异常。本研究经医院医学伦理学委员会批准通过。

1.2 治疗方法

对照组常规俯卧位下行PCNL，观察组斜侧卧半截石位下行PCNL，具体手术步骤为患者全麻，取斜侧卧半截石位，超声引导下于第11、12肋下肩胛下角线至腋后线范围，穿刺肾上/中盏，进行扩张，留置Peel-away工作鞘插入输尿管硬镜从工作通道，若发现结石，激光击碎，灌注冲洗取出，进入输尿管。患侧放置双J管，于术后30 d拔除。术后予以抗感染、补液等对症处理。操作完毕留置F16 造瘘管，无菌加压包扎，5 d后拔除。

1.3 观察指标

（1）围术期指标和结石清除率：包括手术时间、术中出血量和住院时间。结石清除率：术后2 周复查CT，结石直径＞4 mm 为结石残留，≤4 mm 为无意义结石残留。（2）参考视觉模拟评分法（VAS）对患者手术前后的疼痛程度进行评估，分值为0～10分，得分越高表示疼痛越剧烈［5］。（3）并发症：包括血尿、动静脉瘘、输尿管损伤、术后石街和发热等。（4）观察两组患者治疗前后生活质量：通过威斯康星州肾和输尿管上段结石生活质量量表（WISQOL）评估［6］，包括精力与疲劳、睡眠、工作和家庭、营养（饮食）和药物疗法、身体症状状况、对亲密关系和出行的担忧、总体情感状况7个维度，共28个条目，每个条目采用5级评分法，分别为1～5 分，总分28～140 分，标准分计算公式为（总分-28）/112×100，分数越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标和结石清除率情况

观察组患者手术时间和术中出血量少于对照组患者，结石清除率高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标和结石清除率情况

2.2 两组患者手术前后VAS评分情况

手术前，两组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，观察组患者的VAS 评分显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后VAS评分情况（±s） 分

表2 两组患者手术前后VAS评分情况（±s） 分

组别观察组（n=100）对照组（n=100）t值P值手术前6.41±1.03 6.29±1.15 0.498 0.620手术后2.64±0.51 4.13±0.73 10.714＜0.001

2.3 两组患者并发症发生情况

两组患者血尿、动静脉瘘、输尿管损伤、术后发热发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后石街发生率显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况 例（%）

2.4 两组患者治疗前后生活质量情况

治疗前，两组患者WISQOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者WISQOL评分高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后生活质量情况（±s） 分

表4 两组患者治疗前后生活质量情况（±s） 分

组别观察组（n=100）对照组（n=100）t值P值治疗前50.28±4.15 49.71±4.39 0.164 0.877治疗后89.75±5.16 64.58±4.83 16.461＜0.001

3 讨论

肾和输尿管上段结石为临床上常见的泌尿系结石，近年来患病率呈逐年增长趋势，且存在复发率高的特点［7］。形成肾脏和输尿管段结石主要与患者生活的环境、饮食、遗传因素、代谢紊乱、疾病等有关，临床上常以肾绞痛、血尿、尿路梗阻、尿路感染为特征，严重者可引起肾功能衰竭，严重影响患者的日常生活和工作，因此应及时采取有效措施积极应对［8-9］。目前，ESWL 和PCNL 是治疗肾和输尿管上段结石的常用方法。ESWL主要通过穿透结石部位并以能量集中的方式破坏结石来进行，但需要反复碎石术。同时，由于解剖因素，下肾盏的结石清除率相对较低，会导致血尿、腰痛和肾损伤等并发症发生［10-11］。

受益于微创医疗技术的迅猛发展，PCNL 在我国越来越受到欢迎。与其他手术相比，PCNL 具有创伤小、出血少、结石清除率高、对患者肾功能影响小等特点。但受肾盂解剖的影响，PCNL 采用常规俯卧位在肾盂内，开放前由后外侧向肾盂内侧，且冠状面与身体成30°角，碎石过程中粉末颗粒在输液的影响下会掉落肾盂，术中碎石不仅增加了难度，延长了手术时间，也会导致结石清除率低，术后石街发生率高［12］。此外，肾盂和肾盏相对封闭，肾盂和肾盏逆行灌注对肾盂内压有很大影响，容易导致肾盂内压和一系列并发症发生，并随时间累积［13］。

在采用健侧在下的斜侧卧半截石位时，肾盏、肾盂开口的走向是由后上走向前下，与身体的矢状面是呈60°角，最低位置是肾盂开口的位置，结石虽然会因灌注液的冲击而出现迁移和跳动，但在结石本身的重力作用下仍会掉落到肾盂开口处，这种部位的结石在负压吸引下极易被吸出或通过镜鞘间隙自动吸出镜外，因此可以降低碎石的难度，缩短操作时间，提高碎石的清除率［14-15］。本研究还首次发现，斜侧位PCNL比传统俯卧位节省了更多的手术时间，结石清除率显著提高。改变手术体位，使肾脏解剖结构更有利于一定倾角的碎石术和取石术，是提高手术效果、减轻医疗负担、提高患者生活质量的一种简单可行的方法［16］。本研究结果表明，在斜侧卧半截石位下，PCNL 的结石清除率较高，此外，并发症相对较少，这与相关研究［17］的报道一致。分析其原因是在斜卧位半块石的位置下压碎结石，容易取出，在自身重力作用下更容易落入肾盂口，从而大大缩短了手术时间，提高了结石清除率，减少PCNL术后残留结石，减少石街的发生率。此外，本研究结果还显示，观察组VAS 评分显著低于对照组，WISQOL 评分显著高于对照组，提示PCNL 下行斜侧卧半截石位能有效改善术后疼痛，提高患者生活质量，效果更佳。

综上所述，相较于常规俯卧位，斜侧卧半截石位下行PCNL 具有手术时间短，术中出血少，结石清除率高，且术后石街发生率低的特点，可有效减轻患者术后疼痛，提高患者生活质量。