中医扩肛加激素注射术联合中药口服治疗耻骨直肠肌综合征的效果

贾 菲 智建文 杨 祎 陈鑫宇 王 松 洪子夫

1.中国中医科学院广安门医院肛肠科，北京 100053；2.福建省三明市中西医结合医院肛肠科，福建三明 365001

耻骨直肠肌综合征是指因耻骨直肠肌痉挛性肥大而导致的盆底出口梗阻为特征的排便障碍性疾病[1-2]，创伤较小的术式有中医扩肛术、肉毒素A 注射术[3]、耻骨直肠肌松解术[4]、耻骨直肠肌部分切断术、挂线疗法[5]等。中国中医科学院广安门医院肛肠科近三年选择中医扩肛加激素注射术与既往开展的耻骨直肠肌部分切断术进行对照，并在术后辅以口服中药，疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月至2022 年6 月于中国中医科学院广安门医院（以下简称“我院”）肛肠科住院的耻骨直肠肌综合征患者60 例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会批准（2019-025-KY）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中国医师协会肛肠分会《便秘外科诊治指南》[6]及功能性肠病便秘诊断罗马Ⅳ标准。入组前所有患者均行排粪造影确诊。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照便秘血虚血瘀证诊断标准[7]。证候表现：①排便费力，艰涩难下，多日一便，便质不一定干结；②面色无华；③头晕和/或心悸；④失眠和/或健忘；⑤舌淡白或癖暗，苔薄；⑥脉沉细或沉涩。符合①加②～⑥中的任一项即可。

1.3 纳入标准

①年龄18～65 岁；②符合诊断标准，至少3 个月保守治疗无效；③自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

①存在其他重度出口梗阻型便秘、直肠占位性病变、重度结肠慢传输型便秘；②妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女；③精神障碍；④重大内科疾病，或有手术禁忌证；⑤未按规定前来治疗，无法判断疗效或资料不全。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术方法 ①观察组：采用中医扩肛加激素注射术治疗。常规术前准备，给予静脉全身麻醉+局部麻醉，碘伏消毒肛管及直肠。醋酸泼尼松龙注射液40 mg+0.5%利多卡因注射液，配成15 ml 药液。术者以左手食指向肛管直肠后方探查肛直角位置，右手持抽药注射器接7 号腰穿针（扬州江洲琼花医用不锈钢腰穿针，针头长度10 cm，外直径0.7 mm，苏械注准20172152143），于6 点位距肛缘1 cm 处进针，绕过肛直角将药液注射至耻骨直肠肌内，并沿耻骨直肠肌向下，边退针边持续推药，将药液注射成线状，退针至皮下时，改变针尖方向进针，再次起始注射时均以左手食指在肛内引导保证将药液注入耻骨直肠肌内，每个点位药液注射呈扇形。同法于3、9 点位注射，3 个点位共注射15 ml。后给予指法扩肛，以示指指节触摸到肛直角后，绕过肛直角探及耻骨直肠肌开始发力，逐渐用力外旋牵开，对肛门后正中位肌肉着重牵拉，扩肛后以四指可顺畅进入肛门为度，术毕。操作顺序为先注射后扩肛，避免先扩肛肛直角不清晰，影响注射进针部位[8]。

②对照组：采用耻骨直肠肌部分切断术治疗。常规术前准备，给予腰麻。自尾骨尖距肛缘2 cm 开始向后做3～4 cm 正中切口，电刀逐层切开皮肤、皮下组织各层。术者左手食指自直肠内顶起耻骨直肠肌，定位其上界。以弯钳沿直肠后壁钝性分离耻骨直肠肌，挑起部分肌束，电刀切除约1.5 cm 肌肉。更换手套以生理盐水冲洗伤口，逐层间断缝合。术毕[9]。

两组术者均为我院肛肠科副主任及以上级别医师，具备手术资质。

1.5.2 术后中药口服 术后第8 天开始，两组均给予中药养血润肠颗粒剂口服。药物组成：生黄芪、生白术、桃仁各20 g，熟地、枳实各15 g，当归、赤芍各12 g，川芎10 g，我院药房提供，每日2 次，每次1 袋，疗程3 个月。

1.6 疗效评判标准

参照中国医师协会肛肠分会《便秘外科诊治指南》[6]疗效标准，分为临床痊愈、显效、有效、无效。①临床痊愈：症状消失，排便次数为每1～2 天1 次，大便性状正常，表现为成形软便，排便通畅无困难，便后无残存感，疗效≥90%；②显效：便秘症状明显改善，疗效60%～＜90%；③有效：症状有好转，疗效30%～＜60%；④无效：症状无改善，疗效＜30%[10]。

1.7 观察指标

1.7.1 Wexner 便秘量化评分主要症状 ①不完全排空感：从不0 分，很少1 分，有时2 分，常常3 分，总是4 分；②每次排便时间：5 min 以内0 分，5～10 min 为1分，＞10～20 min 为2 分，＞20～30 min 为3 分，30 min以上4 分[11]。

1.7.2 视觉模拟评分 视觉模拟评分量表为0～10 数字疼痛强度分级法。0 为无痛（0 分），1～3 为轻度疼痛（2分），4～6为中度疼痛（4 分），7～10 为重度疼痛（6 分）[12]。

1.7.3 排粪造影 测量术前和随访时排粪造影静息时和力排时肛直角度数[13]。

1.8 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者总体疗效比较

两组总体疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者总体疗效比较（例）

2.2 两组患者术中指标和住院天数比较

观察组术中出血量少于对照组，手术时长和住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术中指标和住院天数比较（）

表3 两组患者术中指标和住院天数比较（）

2.3 两组患者不同时间Wexner 便秘量化评分主要症状积分比较

整体分析发现：不完全排空感、每次排便时间积分的组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后、随访时的不完全排空感、每次排便时间积分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：观察组随访时的不完全排空感、每次排便时间积分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不同时间Wexner 便秘量化评分主要症状积分比较（分，）

表4 两组患者不同时间Wexner 便秘量化评分主要症状积分比较（分，）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05。

2.4 两组患者不同时间视觉模拟评分比较

整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后第3、7 天视觉模拟评分均低于术后第1 天，两组术后第7 天视觉模拟评分均低于术后第3 天，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：观察组术后第3、7 天视觉模拟评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者不同时间视觉模拟评分比较（分，）

注 与本组术后第1 天比较，aP＜0.05；与本组术后第3 天比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。

2.5 两组患者术前和随访时排粪造影肛直角度数比较

术前两组静息时、力排时肛直角度数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访时两组静息时、力排时肛直角度数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访时两组力排时肛直角度数均大于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术前、随访时的静息时肛直角度数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组患者术前和随访时排粪造影肛直角度数比较（°，）

表6 两组患者术前和随访时排粪造影肛直角度数比较（°，）

注 与本组术前比较，aP＜0.05。

2.6 两组患者安全性指标

两组患者均未出现肛门失禁、肛门狭窄等并发症。对照组1 例患者出院后，于术后第10 天门诊换药见缝合处皮肤红肿，挤压有疼痛感，少量溢脓，无发热，拆除缝合线，敞开切口，每天替硝唑注射液冲洗，碘伏消毒后换药至第32 天愈合。中药服用过程中未见明显毒副作用及不适反应。

3 讨论

耻骨直肠肌的收缩和舒张可以改变肛直角角度，进而起到控制排便作用[14-15]，长期便秘患者，耻骨直肠肌会出现病理性改变[16-17]。在治疗方面应遵循分级递进、综合治疗的原则[18-19]，目前临床选用的闭孔内肌自体移植术[20]、经直肠肌松解加横缝术[21]等，国内外报道远期有肛门狭窄、瘘和直肠旁间隙脓肿的风险[22]。

笔者认为手术目的，一是缓解痉挛，二是解除粘连，三是离断部分增生肥厚的肌肉。单纯手法解除肌肉痉挛，只能暂时松解耻骨直肠肌炎症性粘连，而激素具有抗感染、抗过敏的功效[23]，我院尝试在中医扩肛的基础上配合肌肉内注射泼尼松以改善炎症状态，防止再次粘连。从中医理论来看，本病的核心病机是湿热不除，气机不畅则经络阻滞。攘除湿热、养血祛瘀是中医治疗本病的精髓。因此研究中术后给予口服养血润肠颗粒剂，祛瘀以扶正固本，加强术后远期疗效。

总体疗效显示，选择这两种微创术式，并在术后结合口服中药，随访时两组疗效无差别。本研究显示，观察组术中出血量少于对照组，手术时长和住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。整体分析发现：不完全排空感、每次排便时间积分的组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后、随访时的不完全排空感、每次排便时间积分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：观察组随访时的不完全排空感、每次排便时间积分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究还显示，整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后第3、7 天视觉模拟评分均低于术后第1 天，两组术后第7 天视觉模拟评分均低于术后第3 天，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：观察组术后第3、7 天视觉模拟评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明这两种术式均能改善排便症状，降低术后疼痛程度，且观察组在随访时排便疗效优于对照组，术后疼痛程度低于对照组。本研究还显示，随访时两组力排时肛直角度数均大于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示肛直角是反映耻骨直肠肌功能的重要客观指标[24-25]，肛直角的变化说明两组治疗方式均能改变肌肉功能。两组患者术后均未出现肛门狭窄、肛门失禁等严重并发症。

综上，中医扩肛加激素注射术和耻骨直肠肌部分切断术在治疗本病上均有较好效果，但从术中出血量、手术时间、住院时间、Wexner 便秘量化评分主要症状、术后疼痛情况、术后并发症等指标衡量，前者更具优势。