前路椎体骨化物复合体前移融合术治疗颈椎后纵韧带骨化症的荟萃分析

李俊杰，徐创龙，唐欣荣*，徐 志，尹吉恒，林海雄，4

1.宁夏中医医院暨中医研究院骨科，银川 750021

2.宁夏中医医院暨中医研究院康复中心，银川 750021

3.张家港市第五人民医院骨科，张家港 215612

4.香港中文大学组织工程和再生医学研究所，香港 999077

颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，压迫脊髓和神经而导致肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱，其发生率在东亚人群中较高，为1.0% ～ 4.6%［1-3］。颈椎OPLL的手术治疗方式主要有前路、后路及前后联合入路，虽临床疗效满意，但术后脑脊液漏、内固定失败、C5神经根麻痹等并发症发生率较高。前路椎体骨化物复合体前移融合术（ACAF）是由上海长征医院史建刚团队［4］于2017 年率先提出的一种治疗颈椎OPLL 的新型手术方式。为探讨ACAF 的有效性和安全性，本研究对采用ACAF 治疗OPLL 的临床文献进行荟萃分析，对比ACAF 手术前后颈肩部及患肢疼痛程度、临床功能改善情况、影像学改变（C2～7Cobb 角、椎管面积、椎管侵占率、椎管脊髓和椎管矢状径）等，总结ACAF 的手术并发症发生率，以评价ACAF 的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 文献筛选标准

纳入标准：①采用ACAF 治疗颈椎OPLL 的临床研究。②主要观察指标为手术时间、术中出血量、颈椎日本骨科学会（JOA）评分、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、影像学指标（C2～C7Cobb角、椎管面积、椎管内侵占率、椎管脊髓和椎管矢状径）、并发症等。③试验设计为横断面研究、随机对照试验、病例对照实验、前瞻性或回顾性分析。排除标准：①同一研究机构多次发表的重复数据；②文献综述、会议摘要、个案报告等；③缺少随访资料或随访时间＜ 6 个月。

1.2 文献检索策略与范围

对PubMed、Embase、Cochrane Library、Springer、中国知网、万方数据、维普网等数据库进行全面搜索，语言为英文和中文，检索时间为建库起至2022年4 月28 日。检索方式采用搜索主题词、题名/关键 词/摘 要：“anterior controllable antedisplacement fusion”“ACAF”“ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine”“前路椎体骨化物复合体前移融合术”“前路椎体骨化物复合体可控前移融合术”“前路椎体骨化物复合体可控前移技术”“前路骨化物整块切除术”“颈椎后纵韧带骨化症”。

1.3 数据提取及质量评价

2 名研究员精读全文后独立提取数据并评价文献质量，如发生争议，则通过与第3 位研究员讨论解决。数据主要包括第一作者姓名、发表年限、文献类型、样本量、结局指标等。不同文献里相同的计量资料采用统计工具包（Stats To Do）二次分析整理，得出整体的计量资料以±s表示。随机对照试验质量评价采用Cochrane 偏倚风险评估工具［5］。非随机对照试验参照指标（MINORS）进行文献质量评价［6］。评价指标共12 条，前8 条针对无对照组的研究，最高分为16 分；后4 条与前8 条一起针对有对照组的研究，最高分为24 分。每条0 ～ 2 分。0 分表示未报道；1 分表示报道了但信息不充分；2 分表示报道了且提供了充分的信息。

1.4 统计学处理

采用Review Manager 5.3 软件进行荟萃分析，结果用森林图表示。资料合并时进行异质性检验（异质性检验的显著水准为＜ 0.1），若数据间无明显异质性（I2≤50%），采用固定效应模式；若存在异质性（I2＞ 50%），可采用亚组分析对异质性原因进行分析，若无法去除异质性则采用随机效应模型；二分类变量采用比值比（OR）分析，使用相对危险度（RR）作为效应尺度。连续性变量使用均数差（MD）分析，如果数值单位不同、不同评价尺度及测量值间存在较大误差时选择标准化均数差（SMD）合并统计量。荟萃分析的检验水准设计为α=0.05。

2 结 果

2.1 文献筛选结果及质量

初步检索共获得相关文献138 篇，排除重复文献94 篇，经阅读题目和摘要排除文献23 篇；余21篇文献经阅读全文后排除低质量、证据不高文献3篇，手术技术介绍及病例报道3 篇，重复发表数据5篇；最终纳入文献10 篇［7-16］。其中非随机对照研究（non-RCT）9 篇，随机对照研究（RCT）1 篇；共369例患者，平均年龄为（57.53±9.55）岁；non-RCT 文献质量评价平均为17.67 分。纳入研究的文献基本资料及特征见表1。

表1 纳入研究的主要特征

2.2 手术时间、术中出血量

共7 篇文献［7-10，12，14-15］报道了手 术时间和术中出血量，共201 例患者。手术时间为（225.78±71.32） min，术中出血量为（319.15±58.00） mL。

2.3 颈部VAS评分

共2 篇文献［9，15］报道了患者术前、术后颈后部或肩胛上区周围的轴性痛VAS 评分，共84 例患者。VAS 评分的异质性检验I2=70%，选择随机效应模型。荟萃分析结果显示，患者术后颈部轴性痛VAS 评分较术前明显降低，差异有统计学意义（MD=-4.14，95%CI为-5.06 ～ -3.22，P＜ 0.05；图1）。

图1 术后与术前颈部轴性症状VAS 评分比较

2.4 颈椎功能障碍指数（NDI）

共3 篇文献［7，9，14］报道了患者术前、术后NDI的变化情况，共125 例患者；NDI 的异质性检验I2=98%，选择随机效应模型。荟萃分析结果显示，患者术后NDI 较术前明显降低，差异有统计学意义（MD=-15.90，95%CI 为-20.61 ～ -11.20，P＜ 0.05；图2）。

图2 术后与术前NDI 比较

2.5 颈椎JOA评分

共10 篇文献［7-16］报道了患者术前、术后颈椎JOA评分，共369例患者；颈椎JOA评分的异质性检验I2=0%，选择固定效应模型。荟萃分析结果显示，术后颈椎JOA评分较术前明显增加，差异有统计学意义（MD=5.28，95%CI为5.06 ～ 5.49，P＜ 0.05；图3）。

图3 术后与术前颈椎JOA评分比较

2.6 颈椎前凸Cobb 角

共7 篇文献［7-9，11，14-16］报道了患者术前、术后颈椎前凸Cobb 角的变化情况，共257 例患者；颈椎前凸Cobb 角的异质性检验I2=55%，选择随机效应模型。荟萃分析结果显示，术后颈椎曲度较术前明显增加，差异有统计学意义（MD=7.39，95%CI 为6.35 ～ 8.43，P＜ 0.05；图4）。

图4 术后与术前颈椎前凸Cobb角的比较

2.7 颈椎椎管侵占率

共2 篇文献［8，11］报道了手术节段颈椎椎管侵占率的变化情况，共45 例患者；手术节段椎管侵占率的异质性检验I2=97%，选择随机效应模型。荟萃分析结果显示，术后颈椎管侵占率较术前明显降低，差异有统计学意义（MD=-38.77，95%CI 为-65.32 ～-12.22，P＜ 0.05；图5）。

图5 术后与术前颈椎椎管侵占率的比较

2.8 颈椎椎管面积

共2 篇文献［8，10］报道了手术节段椎管面积的变化情况，共55 例患者；手术节段椎管面积的异质性检验I2=92%，选择随机效应模型。荟萃分析结果显示，术后颈椎管内面积较术前明显增大，差异有统计学意义（MD=63.49，95%CI 为35.86 ～ 91.13，P＜0.05；图6）。

图6 术后与术前颈椎椎管面积的比较

2.9 颈椎椎管矢状径

共2 篇文献［12，15］报道了手术节段椎管矢状径的变化情况，共81 例患者；手术节段椎管矢状径的异质性检验I2=0%，选择固定效应模型。荟萃分析结果显示，术后颈椎椎管矢状径较术前明显增大，差异有统计学意义（MD=5.54，95%CI 为5.01 ～ 6.07，P＜ 0.05；图7）。

图7 术后与术前颈椎椎管矢状径的比较

2.10 脊髓矢状径

共2 篇文献［8，10］报道了手术节段脊髓矢状径的变化情况，共94 例患者；手术节段脊髓矢状径的异质性检验I2=24%，选择固定效应模型。荟萃分析结果显示，术后颈椎脊髓矢状径较术前明显增大，差异有统计学意义（MD=2.67，95%CI为2.26 ～ 3.08，P＜0.05；图8）。

图8 术后术前颈椎脊髓矢状径的比较

2.11 ACAF 并发症及改善率

共10 篇文献［7-16］对并发症发生情况进行了报道，369 例患者中发生并发症46 例，并发症发生率为11.59%（95%CI为4.64% ～ 28.98%，图9）。其中最多见的并发症为术后吞咽困难（22 例），其次为C5神经根麻痹（9 例）和脑脊液漏（8 例），少见并发症为术后颈部血肿（4 例）、颈部轴性症状（4 例）和声音嘶哑（4 例）。共8 篇文献［8-14，16］报道了ACAF术后临床症状改善率（IR），IR（%）=术后JOA 评分-术前JOA 评分/（17-术前JOA 评分）×100%，IR=（65.08±15.74）%。IR 可以反映治疗前后脊髓功能的改善情况。IR=100%为完全治愈，＞ 60%为显效，25% ～ 60%为有效，＜ 25%为无效［8］。

图9 ACAF 并发症发生率

3 讨 论

ACAF 主要应用于治疗严重的颈椎OPLL 或脊髓型颈椎病的翻修［17-19］。ACAF 通过暴露颈椎上下目标节段将椎体前缘部分截骨去除，在一侧钩椎关节处进行开槽截骨，然后置入螺钉桥，行另一侧钩椎关节处截骨，将目标椎体四周游离，旋紧螺钉使骨化物前移并固定，达到减压及重建颈椎生理曲度的效果。

本研究显示ACAF手术时间为（225.78±71.32） min、术中出血量为（319.15±58.00） mL；术后VAS评分、NDI较术前降低，JOA评分增加，术后IR为（65.08±15.74）%。Li等［20］的研究中，治疗颈椎OPLL的手术时间排序为椎板成形术（LP）＜ ACAF ＜ 后路减压内固定术（PDF）＜颈椎前路椎体次全切除融合术（ACCF），术中出血量排序为LP ＜ ACAF ＜ ACCF ＜ PDF，IR 排序为ACAF ＞ ACCF ＞ PDF ＞ LP ＞椎板切除术（LC）。以上结果表明，ACAF 手术时间相对较短，术中出血量相对较少，患者症状改善明显，疗效良好。本研究中ACAF的影像学结果显示，患者术后颈椎前凸角明显增加，颈椎椎管侵占率明显降低，颈椎椎管面积明显扩大，颈椎椎管、脊髓矢状径增加，说明ACAF 能有效改善颈椎曲度、固定颈椎节段、恢复椎管内容积、解除脊髓压迫，改善临床症状、提高患者生活质量。本研究显示ACAF 并发症发生率为11.59%（4.64% ～ 28.98%），术后吞咽困难为最常见并发症，其次为C5神经根麻痹和脑脊液漏。Kong等［8］报道ACAF 术后并发症发生率为9.5%。Chen等［9］报道ACAF 术后更易发生吞咽困难和声音嘶哑，原因包括椎前软组织水肿、喉上神经损伤等，可通过术中谨慎操作而降低其发生率。Sun等［13］报道ACAF术后C5神经根麻痹发生率为2.4%，低于其他颈椎前后路手术的8.3%（3.2% ～ 28.6%）［21-24］。脑脊液漏是前路手术术后常见并发症之一［17］，ACAF 术后脑脊液漏发生率为3.6% ～ 5.9%，但未见脊髓损伤报道［10，25］。ACAF 将椎体和骨化物视为整体［18］，通过将目标节段椎体四周游离并采用钢板螺钉提拉椎体，使骨化物适度前移，此时骨化物连同粘连的硬膜囊一起前移，形成“帐篷效应”，可显著降低椎管内出血及硬膜囊破裂的风险［17，26］。Wang等［12］的研究显示，与ACCF 相比，ACAF 的并发症发生率更低。相比ACCF，ACAF 采用“原位减压”理念［27］，解除脊髓压迫的同时，将椎体及骨化物整体前移，改善颈椎前凸曲度，同时相比LP、LC 等后路手术技术，可以避免脊髓向后方漂移，减少了C5神经根的牵拉，减少了神经根麻痹的发生［28］。在手术技术和理念上，ACAF 具有神经功能恢复更好的优越性。ACAF的理论优势：①ACAF 两侧开槽的操作区域位于颈椎的钩椎关节附近，即脊髓外侧，在解剖上降低了脊髓损伤的风险，同时无须处理硬膜和OPLL 的粘连，可显著降低技术要求和并发症发生率。②通过颈椎前路将椎体连同骨化物共同前移，扩大椎管容积，并改善颈椎前凸Cobb 角，实现对颈脊髓及神经根的直接减压［29］。③可应用于连续型或混合型颈椎OPLL，且发生颈椎后凸畸形和颈椎不稳的概率低。④与联合手术相比，ACAF可为OPLL患者提供更好的成本效益［9］。

ACAF 治疗OPLL 安全、有效，可降低椎管狭窄率，增加颈椎曲度，使患者神经症状明显改善，疗效满意，是一种可供选择的治疗OPLL 的手术方式。Yan 等［30］的研究表明，约需要29 例ACAF 操作经验的积累才能掌握详细的手术技术，一旦掌握就可以采用通用的方式处理各种颈椎OPLL。故在ACAF的早期学习阶段，应严格掌握适应证和禁忌证［31-32］，警惕各种并发症的发生。

本研究存在一些局限性。首先，ACAF 在国内外报道较少，因此，有必要进行多机构、长时间随访的高质量RCT，以提供更有价值和令人信服的结果。其次，ACAF 作为一种新的手术方式，有比较高的操作难度，本研究样本量较小，还需要大宗病例进一步观察该术式的适应证选择、疗效及并发症情况。最后，纳入的研究对影像学指标的测量相对较少，如椎管侵占率、椎管矢状径变化情况，结果可能存在一定偏倚风险。