可怕的超级细菌

文/夏鑫 邱昌翠（上海市第十人民医院重症医学科） 编辑/丙甲

什么是超级细菌

超级细菌的专业名称叫做多重耐药菌（multidrug resistant organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物呈现耐药的细菌。

相比普通疾病感染的细菌来说，多重耐药菌可谓是超级细菌了。我们平时生病感染的普通细菌，基本上使用一种合适的抗生素就可以把它杀得片甲不留。而多重耐药菌可不同，它们进化出了强大的“铜墙铁壁”，可以轻松防御三种及以上的普通抗生素。

这种多重耐药细菌引起的感染一旦发生，可有效治疗的药物比较少，不仅会增加患者的痛苦，还会增加治疗费，甚至增加病死率。同时，这种耐药菌还需要更高级的抗菌药甚至多种高级抗菌药联合使用才能将之杀灭。

多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。而近年来，多重耐药菌已经成为医院感染的主要病原菌。

常见多重耐药菌有哪些

危害患者健康的多重耐药菌种类也有很多，主要是根据他们耐药的种类进行分类，常见的多重耐药菌包括以下几种：

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；

耐万古霉素肠球菌（VRE）；

产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌；

耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）；

耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）；

多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA）；

多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB）。

多重耐药菌是如何产生的

抗生素等抗菌剂的抑菌或杀菌作用，主要是针对“细菌有而人或其他动植物没有”的机制进行杀伤，包括四大作用机理，即抑制细菌细胞壁合成，增强细菌细胞膜通透性，干扰细菌蛋白质合成以及抑制细菌核酸复制转录。

而多重耐药菌经过亿万年的演化，逐渐进化出了一系列抵御普通抗生素作用的防御机制。

细菌对抗菌药物的耐药机制主要表现为以下几方面。

1.关门封城（膜孔蛋白改变或缺失）

某些抗生素需要进入到细菌的体内才能产生作用。而某些肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌会改变膜孔蛋白编码基因，使得相应的膜孔蛋白缺失或功能缺陷，导致碳青霉烯类抗生素无法进入细菌体内，从而引起抗菌药物耐药。

2.一顿排泄（外排泵的过高表达）

就像人摄入毒素后会呕吐、腹泻一样，细菌同样也会排出体内的有害物质。一些细菌演化出了极其强大的排泄功能，例如铜绿假单胞菌和不动杆菌等革兰阴性菌对 β-内酰胺类耐药、肺炎克雷伯菌对替加环素耐药就是外排泵高表达所致。

3.配备武器（水解酶、修饰酶的产生）

β-内酰胺酶类抗生素的作用机制是能够水解β-内酰胺环，使得抗菌药物不能与青霉素结合蛋白有效结合，从而干扰细胞壁的合成。其中，碳青霉烯酶是最常见的β-内酰胺酶之一，碳青霉烯酶的产生主要是利用肠杆菌目细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的机制。而氨基糖苷钝化酶能与氨基糖苷类抗生素特定的氨基或羟基结合，从而导致这类抗生素发生钝化而失效。

4.戴上面具（靶位点的改变）

青霉素结合蛋白的改变导致的β-内酰胺类抗菌药物耐药，超级细菌们改变了抗生素识别的靶位点，戴上面具隐藏起来，如 MRSA的产生及DNA拓扑异构酶的改变引起喹诺酮类抗菌药物耐药。

5.铜墙铁壁（生物膜的形成）

生物膜形成是细菌在抗菌药物环境下存活的有效途径，超级细菌们建起了一座座铜墙铁壁，抵御抗生素的袭击，例如鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌在医院环境中长期存在，并造成广泛的医院感染，就与它较强的生物膜形成能力密切相关。

更为可怕的是，超级细菌们演化出的技能不仅可以通过垂直传播随着菌株的繁殖由亲代传给子代，还能通过水平传播，将自己的“屠龙刀”通过质粒、转座子等可移动元件使得耐药基因可在不同菌种、不同菌属、不同菌株间互相传播，导致耐药性的广泛扩散。

多重耐药菌是如何传播的

医院内多重耐药菌的传播源包括生物性和非生物性传播源。多重耐药菌感染的患者及携带者是主要的生物性传播源。被多重耐药菌污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。传播途径呈多种形式，其中接触传播是多重耐药菌在医院内传播的最重要途径。

咳嗽能使口咽部及呼吸道的多重耐药菌通过飞沫传播，空调出风口被多重耐药菌污染时可发生空气传播，其他产生飞沫或气溶颗粒的操作也可导致多重耐药菌传播风险增加。

多重耐药菌的预防及关注点

1.加强多重耐药菌医院感染管理

医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施；特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在 ICU 的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗、抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度；加强对医务人员的医院感染预防与控制知识的教育和技能培训。

2.强化预防与控制措施

医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用过的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

对于感染多重耐药菌的患者实施接触隔离措施，尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

与患者直接接触的相关医疗器械要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

对患者实施诊疗护理操作时，严格遵守无菌技术操作规程。应当将多重耐药菌感染患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者及其体液时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生操作。

出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

3.合理使用抗菌药物

使用抗生素时应该认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。

4.建立和完善对多重耐药菌的监测

加强多重耐药菌监测工作，对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查。提高临床微生物实验室的检测能力，定期公布全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。