超声引导下针刀序贯疗法治疗肩关节周围炎的临床效果

李子源 张振宇 冯敏山 司江涛▲

1.中国中医科学院望京医院特色诊疗中心，北京 100102；2.中国中医科学院望京医院脊柱二科，北京 100102

肩关节周围炎（scapulohumeral periarthritis，SP）又称为粘连性肩关节囊炎、冻结肩，是一类主被动活动受限伴疼痛且夜间进行性加重的肩关节疾病[1]。SP 在人群中的发病率为2%～5%，女性多于男性，病程为2～26 个月，严重影响患者的日常生活[2-5]。目前主要治疗方法为关节注射和口服药物，虽然可以缓解疼痛，但是无法阻止本病的发病进程[6]。肩关节镜手术虽然具有创伤小、恢复快的优点，但是费用高、普及率不足，患者可接受程度不高[7-8]。因此基于关节镜的操作理念，运用中医针刀技术，在超声引导下可视化操作，松解粘连的病变组织。同时运用液压扩张疗法使挛缩的关节囊得以膨胀[9]。在松解完成后施以肩关节松动术，在有创松解的基础上最大程度改善肩关节活动度，缩短患者康复时间[10]。本研究旨在探讨超声引导下针刀序贯疗法治疗SP 的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年8 月至2022 年9 月中国中医科学院望京医院门诊就诊的SP 患者60 例，按随机数字表法将其分为治疗组和对照组，各30 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过中国中医科学院望京医院伦理委员会审批（WJEC-KT-2021-008-P003）。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《实用骨科学》[11]制订的SP 诊断标准。①肩痛：疼痛一般位于肩前外侧，可放射至肘、手及肩胛区。疼痛夜间加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。②活动障碍：进行性肩关节活动受限，各个方向活动均受限，以外展、内外旋受限明显，出现“扛肩”现象。③压痛：可有肩部肌肉萎缩，肩前、后方、肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱压痛明显。④X 线阴性，超声显示关节积液、关节囊、滑囊的增生、肥厚钙化、肌腱挛缩粘连。

1.3 纳入标准

①符合本研究诊断标准；②年龄40～75 岁；③病程2～9 个月；④自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有肩关节手术史、全身性关节炎、肿瘤及其他结缔组织病病史；②合并糖尿病、心、脑、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病；③3 个月内参加其他临床试验。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗前准备 ①根据欧洲肌骨超声专业委员会的标准[12]，对所有入组患者进行肩关节超声检查，找出病灶（积液、增生肥厚、钙化、挛缩粘连处）。所有患者的检查及治疗均由同一名具有5 年以上肌骨超声诊断治疗经验的超声科医师完成。仪器：日立AREITTA 70 超声诊断仪，探头型号L441，探头频率2～14 MHz。②配置2 组1 ml 2%盐酸利多卡因注射液（遂成药业股份有限公司，生产批号：2201211）+0.5 ml 复方倍他米松注射液（杭州默沙东制药有限公司，生产批号：W029613）+8.5 ml 0.9%氯化钠注射液（中国大冢制药有限公司，生产批号：2E77F2）的镇痛液及1 组2 ml 2%盐酸利多卡因注射液+18 ml 0.9%氯化钠注射液的扩张液。

1.5.2 治疗组 超声引导针刀序贯治疗。①超声引导下液压扩张：超声引导穿刺针（针头规格0.5×38RWLB）分别刺入肩峰下滑囊及肱二头肌长头肌腱鞘内，各注入镇痛复合液2 ml。超声引导下刺破关节囊，回吸无血后推注扩张液。1 次/周，连续治疗3 周。②超声引导下针刀松解：选用0.6 mm×80 mm 小针刀（江苏华友医疗器械有限公司）。在超声引导下，对增生肥厚、钙化、挛缩粘连处进行铲剥，每处铲剥3 刀。1 次/周，连续治疗3 周。③肩关节松动术：患者坐位，先采用关节松动术对患肩进行牵伸，使关节囊及周围组织得到松解。取舒适坐位，采用被动徒手关节活动技术对患肩进行前屈后伸、外展内收、内外旋转、水平屈伸各方向的被动松解。取舒适坐位，采用关节松动技术4 级手法对患肩关节进行各方向松动训练。1 次/周，连续3 周。

1.5.3 对照组 超声引导-痛点封闭-肩关节松动术。①超声引导下局部痛点封闭注射：术者沿患者肩周进行按压，标记痛点（以肌腱起止点，滑囊，神经出口处为主），超声引导穿刺针对疼痛各点注射2 ml 镇痛复合液。1 次/周，连续3 周。②肩关节松动术（康复）：同治疗组。

1.6 疗效评价

1.6.1 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患者治疗前（T1），末次治疗后（T2）及治疗后2周（T3）的疼痛程度进行观测记录。VAS 评分分值为0～10 分[13]。0 分表示无痛，10 分表示剧痛。

1.6.2 Constant-Murley 肩关节功能评分 该评分包括疼痛（15 分）、日常生活活动（20 分）、关节活动度（40 分）、肌力（25 分），共100 分[14]。对患者T1、T2及T3时进行评分，分数越高情况越好。

1.6.3 结节间沟积液及盂下关节囊厚度 分别于T1，T3时，用超声测量结节间沟积液及盂下关节囊厚度。两次测量，取平均值。

1.6.4 总体疗效评定 参照《中医病证诊断疗效标准》[15]拟定的SP 疗效评价标准。痊愈：VAS 分数改善≥90%，症状体征完全或基本消失，Constant-Murley 评分≥90 分；显效：VAS 分数改善60%～＜90%，症状体征明显改善，Constant-Murley 评分60～＜90 分；有效：VAS分数改善30%～＜60%，症状体征均有好转，Constant-Murley评分30～＜60 分；无效：VAS 分数改善＜30%，症状体征无明显改善，Constant-Murley 评分＜30 分。

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）M[P25，P75]表示，比较采用秩和检验。计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点VAS、Constant-Murley 肩关节功能评分比较

整体分析发现：两组VAS、Constant-Murley 肩关节功能评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组不同时间点VAS、Constant-Murley 肩关节功能评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：治疗组T2～T3时VAS 评分低于同期对照组，Constant-Murley 肩关节功能评分高于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点VAS、Constant-Murley 肩关节功能评分比较（分，）

表2 两组不同时间点VAS、Constant-Murley 肩关节功能评分比较（分，）

注 与本组T1 比较，aP＜0.05；与本组T2 比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。VAS：视觉模拟评分法。

2.3 两组T1、T3 时结节间沟积液及盂下关节囊厚度比较

T1时两组结节间沟积液厚度及盂下关节囊厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T3时两组结节间沟积液厚度及盂下关节囊厚度较T1时均减小，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组T1、T3 时结节间沟积液厚度及盂下关节囊厚度比较[M（P25，P75）]

2.4 两组临床疗效比较

治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表4。

表4 两组临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

目前，国内外治疗SP 的主要技术包括：针灸、推拿、拔罐、关节腔注射、麻醉下手法松解、肩关节镜手术松解等[16-18]。虽然技术众多，但是手术疗法费用高、术后恢复时间长、患者接受程度低，而传统物理疗法治疗周期长[19-20]。基于此，寻找治疗周期短、创伤性小、又经济的疗法是未来治疗此疾病的关键。针刀作为一种中医微创疗法被广泛应用于肌肉骨骼疼痛治疗[21-23]，可以起到松解减压、诱导组织再生、抗炎镇痛等作用。对于SP 的临床治疗，与关节镜手术及全麻下关节松解术比较，针刀松解创伤更小，费用更低。超声引导下的针刀治疗技术，在保留了针刀治疗诸多优势的基础上，实现了施术位置精准化，使松解程度及松解目标准确可控。肩关节松动术在有创松解的基础上，避免机体主动自愈后恢复粘连，此疗法在治疗康复一体化的时代背景下显得尤其重要。

本研究结果显示，两组VAS 评分在治疗前后均有明显改善，且治疗组优于同期的对照组。这与超声引导下的精准注射和针刀松解有很大关系。针刀及药物直接作用于引发疼痛的病变位置，提高临床安全性的同时也极大提高了临床疗效。针刀松解具有改善组织周围血供，促进机体自我修复和加快局部炎症的代谢吸收等作用[24]。

两组治疗前后Constant-Murley 肩关节功能评分均有显著改善。同时，从肩关节功能上来，改善最快、最明显的是前举、外展功能，最难改善的是内旋功能。功能改善的快慢可能与参与运动的肌肉复杂程度有关[25-27]。治疗组中，针刀在可视化下可以有效松解喙肩韧带、肱横韧带及增厚的滑囊。配合注射的扩张液使关节囊膨胀起来，进而增加了关节活动度，因此在功能改善方面疗效更优。

两组结节间沟积液及盂下关节囊厚度在治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组改善优于对照组。结节间沟中的肱二头肌长头腱止于盂上结节，与关节腔相通。当肩关节囊发生粘连病变时，所产生的积液可以出现在结节间沟内。盂下关节囊厚度增大是肩周炎超声下的表现，因为活动受限导致的粘连造成盂下关节囊堆积肥厚，液压扩张松解后可以看到关节囊明显变薄。

根据疗效评定标准，治疗组有明显优势，提示超声引导下针刀序贯疗法治疗SP 较精准痛点注射临床效果显著，凸显根据SP 基本病情、病因，仿照关节镜治疗技术理念。通过超声引导下针刀松解阳性反应点、液压注射扩张挛缩的关节囊、肩关节松动术可尽早恢复关节活动度，实现了SP 诊疗康复一体化的目的。

综上所述，超声引导下针刀序贯疗法治疗SP 效果显著。本疗法具有应用价值大，安全系数高，创伤小等特点，值得临床上推广应用。本研究存在纳入样本量小、随访时间不够长等不足。