早期认知语言康复训练联合rTMS在全面性发育迟缓患儿康复中的应用

陈 玲 岳 玲 刘倩倩 王泽熙 贾 蓉 张浩天 吴召轩

河北省儿童医院神经康复科，河北石家庄 050000

全面性发育迟缓（global developmental delay，GDD）指小于5 岁的儿童在发育过程中社交、适应行为及语言等方面发育落后于同龄儿童2 个月以上[1]。据统计，20%～62%的GDD 患儿找不到明确的致病因素，导致临床中对该病缺乏特效的治疗方法[2]。但能够明确的是，GDD 能够进展为脑瘫，导致残疾风险增加[3]。这警示临床应尽早对GDD 患儿开展康复训练，以预防病情恶性发展。早期认知语言康复训练是儿童发育迟缓中应用比较广泛的一种训练模式，在儿童语言、智力发育迟缓中应用最多，尤其有利于强化语言能力[4]。重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种无创神经调控技术，在众多学科中用于疾病治疗和脑功能康复[5]。近年来，rTMS 在神经发育迟缓患儿中也在开展使用，临床疗效得到认可[6]。本研究将rTMS 联合早期认知语言康复训练使用，探讨GDD 患儿的长期康复治疗方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①参照《儿科学（第9 版）》[7]中儿童生长发育评价标准，不符合正常发育标准即视为发育迟缓；②罕见遗传因素导致的发育迟缓；③年龄＜5 岁；④家属代签知情同意书。排除标准：①其他因素导致发育迟缓；②听力障碍、构音障碍患儿，不能配合完成康复项目；③患有癫痫、脑瘫、肌肉萎缩等疾病，无法完成康复项目；④先天性发育畸形；⑤有骨折史，脑部手术史。剔除标准：①任何原因导致项目中断；②康复期间突发任何意外事件；③转院或失访；④家属主动退出研究。

使用前瞻性随机对照试验的方法，选择2021 年1 月至2022 年3 月河北省儿童医院新诊断为GDD的64 例患儿为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组32 例。本研究方案经河北省儿童医院医学伦理委员会批准通过（医研伦审第200号）。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 接受认知语言康复训练[8]干预，干预时间为30 min/次，3 次/周，12 周为1 个训练周期。具体方法：①视觉训练。初期训练中，使用色彩鲜艳的灯光吸引患儿注意力，并缓慢地左右移动灯光道具，吸引患儿跟随道具移动，之后逐渐缩小道具，减弱灯光亮度，以锻炼患儿寻找光源，达到训练视力的作用。②听知觉刺激。使用不同道具在距离患儿耳朵10～15 cm处制造声音，给予患儿3～4 s 听觉刺激，之后停顿3 s，连续重复3 次，使患儿感受声音并寻找声源；在远离患儿地方呼唤其名字，或向患儿拍手示意，但不可明显暴露自身位置，引导患儿寻找声音方向。③触觉训练。训练道具使用软毛刷、毛球等具有刺激感的物品，以触碰的方式使患儿产生刺激感，从而激活患儿感知能力，刺激强度逐渐减轻，强化其双手感知能力。④记忆力训练。使用人、物再认识联合听、视觉并用的方法，初期训练主要侧重使患儿熟悉家庭成员，再逐渐加入生活用品，逐步扩大范围并重复，以加深患儿对事物的熟悉，强化其记忆能力。⑤上肢功能训练。训练初期主要培养患儿抓握意识，使患儿产生并掌握抓握感，训练强度根据患儿抓握意识决定，若患儿逐渐产生抓握意识，可以延伸至指捏训练，如使用手指配合抓取物体，物体由小至大更换，强化患儿抓握能力，待患儿抓握意识逐渐强化，可以提高训练精细度，以改善患儿手眼协调力。⑥语言训练。训练前提为交流，在初期阶段，与患儿建立眼神交流，之后形成爱抚行为训练，以减少患儿抗拒；对处于词汇学习阶段的患儿，使用患儿容易理解和接受的幼儿语交流，敦促患儿学会索取和给予，可以加入手势引导，以便患儿快速理解。训练中期，从模仿逐渐转为指认熟悉事物、人物，之后引导患儿发音，重复训练以强化患儿发音能力。在训练晚期，将指认人、物与发音训练相结合，引导患儿用语言的形式表达所指认的人、物。

1.2.2 试验组 在对照组基础上联合rTMS 干预。YRD CCY-Ⅱ型经颅磁刺激治疗仪购自武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司，线圈为直径7 cm 的圆形弥散性刺激线圈，设置峰值刺激强度为2 T，脉冲时限为250 s。治疗时，协助患儿取仰卧位，选择左侧前额叶为刺激位点，按照国际10/20 系统定位F3 点，治疗前线圈手柄朝后方，中心刺激点与头皮相贴，即磁头与头部呈45°角。设置参数：治疗强度以静息运动通值为参考值，使用40%的静息运动通值强度，刺激频率为10 Hz，50个脉冲数，串数量30，刺激时间5 s，休息35 s，共1 500 个脉冲，治疗20 min/次，1 次/d，20次为1 个疗程，每个疗程间隔10 d。干预9 个月时进行效果评价。

1.3 观察指标

①智力水平。使用韦氏儿童智能量表（Wechsler intelligence scale for children，WISC）评估[9]，量表分为言语智商（verbal intelligence quotient，VIQ）、操作智商（performance intelligence quotient，PIQ）、全智商（full intelligence quotient，FIQ），以离差智商=100+15Z 计算得分，Z 为标准分，得分越高提示智力水平越高。②神经心理行为发育。使用Gesell 发育诊断量表[10]评估，量表包括语言、大运动、精细动作、个人-社交行为、适应性5 个功能。发育商=发育年龄/实际年龄×100%，以适应性发育商（adaptive development quotinent，ADQ）视为智力落后的评估标准，得分越高提示发育越好。③运动功能。使用粗大运动功能评估表88（gross motor function measure-88，GMFM-88）[11]评估，量表包含A（翻身、卧位，51 分）、B（坐位，60 分）、C（跪、爬，42分）、D（站立，39 分）、E（跳、步行、跑，72分），共计264 分，得分越高提示运动功能越强。④肌张力。使用改良Ashworth 痉挛评定量表[12]评估上下肢肌张力；0 级：无肌张力增高；1 级：肌张力稍增高，被动屈伸时有卡顿感，且在运动范围（range of motion，ROM）最后出现极小阻力；1+级：肌张力稍增高，被动屈伸时有卡顿感，且在小于后1/2 ROM 内持续有小阻力；2级：肌张力明显增高，且在大于1/2 ROM 内阻力明显增高，但可被动活动；3级：肌张力显著增高，被动活动受限；4级：受累肢体僵硬无法活动。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，比较采用秩和检验。计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

干预过程中剔除4 例患儿，其中对照组失访2例；试验组转院治疗1 例，失访1 例；最终两组均有30 例患者完成随访。

2.2 两组干预前后WISC 评分比较

干预前，两组VIQ、PIQ、FIQ 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组VIQ、PIQ、FIQ 评分高于干预前，且试验组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后WISC 评分比较（分，）

表2 两组干预前后WISC 评分比较（分，）

注t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较。WISC：韦氏儿童智能量表；VIQ：言语智商；PIQ：操作智商；FIQ：全智商。

2.3 两组干预前后ADQ、GMFM-88 评分比较

干预前，两组ADQ、GMFM-88 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组ADQ、GMFM-88评分高于干预前，且试验组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后ADQ、GMFM-88 评分比较（分，）

表3 两组干预前后ADQ、GMFM-88 评分比较（分，）

注t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较。ADQ：适应性发育商；GMFM-88：粗大运动功能评估表88。

2.4 两组干预前后肌张力比较

干预前，两组肌张力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组肌张力优于干预前，且试验组优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组干预前后肌张力比较[例（%）]

3 讨论

GDD 属于婴幼儿时期的一种慢性神经系统疾病，也是儿童残疾的主要原因[13]。相关研究指出，GDD患儿通常伴有多项功能障碍，治疗周期长久，治疗费用昂贵，多数患儿短期治疗难以获益，且单一的语言、运动康复训练明显受限，从而形成治疗难度大、费用高、预后差的不良现状[14]。

早期认知语言康复训练是目前常用的儿童发育迟缓训练方案，该模式根据患儿认知、语言发育程度，设计符合患儿当前认知水平的训练方案，引导患儿各方面功能向正常水平发展[15]。目前多数研究将认知语言训练应用于语言发育迟缓患儿中，患儿WISC 各项评分均得以改善，从而促进认知语言训练的广泛使用[16-17]。本研究中，对照组治疗后智力水平得到改善，提示早期认知语言康复训练能够提高GDD 患儿智力水平。本研究训练方案主要根据患儿感知觉的发育状况，加入适度的视觉、听觉及触觉等方面的感知训练，以提高患儿对训练项目的敏感性，有利于提高患儿注意力和观察力，从而唤醒患儿潜在功能，并在长期训练中不断强化，达到功能康复的目的。

rTMS 是一种神经功能康复的物理疗法，电流产生脉冲磁场垂直穿透头皮进入皮质区，诱发运动电位及其他生理反应，从而对大脑功能发挥调节作用[18]。rTMS 已经在运动、精神发育迟缓及脑瘫患儿中得到广泛使用。连惠娟[19]研究显示，rTMS 联合语言认知训练显著提高语言发育迟缓患儿语言能力，治疗有效率高达96%。周海荣等[20]研究显示，rTMS 联合虚拟现实训练可有效减轻精神发育迟缓患儿认知障碍，提高智力水平。本研究结果显示，试验组患儿智力水平高于对照组。rTMS 的刺激区域位于左侧前额叶及背外侧区域，对该区域诱发感应电流，能够激活神经细胞活性并促进细胞代谢，从而调节脑组织之间的功能链接，修复功能缺失及病理性改变。研究指出，rTMS 作用的安全有效频率为10～20 Hz，对左侧背外侧前额叶区进行10 Hz 高频磁刺激能够显著改善工作记忆力、认知灵活性及语言流畅性等认知功能[21]。本研究以10 Hz 频率长期刺激患儿大脑，有效改善患儿认知功能，有助于促进患儿理解康复训练项目的内容。

目前认为，GDD 患儿以运动发育迟缓最为突出，患儿通常伴有肌张力低下及运动功能障碍，导致生长发育受限[22]。现阶段，运动疗法是治疗运动发育迟缓患儿的常用模式，通过器械或自身力量进行主被动训练，从而改善肌力和运动功能，但该方法对患儿依从性具有极大依赖[23]。rTMS 能够刺激运动皮层兴奋，增强运动神经可塑性，改善运动再生性能，达到改善肌肉痉挛，增强肌张力的作用[24-27]。本研究结果显示，试验组GMFM-88 评分高于对照组，这是因为电刺激治疗逐渐改善GDD 患儿肌张力和上肢运动功能，在长期康复训练中患儿能够逐渐产生抓握感，提高动作的灵活性，达到促进运动功能提高的目的。心理障碍也是GDD 患儿的表现之一，且心理障碍与认知障碍密切相关，是导致患儿不能坚持训练的原因之一[28]。

综上所述，GDD 患儿接受rTMS 联合早期认知康复训练长期干预中能够显著提高智力水平，改善肌张力，提高患儿运动功能。