急性脑梗死患者CT评分变化与血清NSE、乳酸、CRP的相关性

郭宝，苏醒，王茹，袁晓东，任雪芝

渭南市中心医院神经内科，陕西 渭南 714000

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是由于急性脑循环障碍而引发的局限性或全面脑功能缺损症状，其发病率约占全部卒中的80%[1-2]。临床对于ACI 的早期诊断主要依据影像学检查如MRI 和多重螺旋CT等[3]，但上述检查对于ACI早期患者的病情进展的动态评估存在局限，故需要更加便捷安全、特异性高的辅助检查指标。CT评分即Alberta 卒中项目早期CT 评分(Alberta Stroke Program Early CT score，ASPECTS)，是以头颅CT图像为依据对大脑中动脉供血区早期缺血性改变进行半定量评分，能够在早期对病情做出判断[4]。既往报道指出，神经元特异性烯醇化醇(neuron specific enolase，NSE)等神经营养因子及炎性指标也与ACI发生存在密切关联[5]。NSE是糖酵解过程中产生的二聚体酶，其不仅可以用于小细胞肺癌、神经母细胞瘤的诊断，近年发现与急性脑梗死发病也存在关联[6-7]。乳酸(lactic acid，LA)水平能够反映全身组织有氧代谢水平，血LA 的升高是组织缺血缺氧的重要敏感指标，在缺血性脑病中的表达存在异常[8]。C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是一种急性炎症应激反应的产物，组织缺血缺氧时其在血清中的表达增高进而参与到ACI 的疾病进展中[9]。基于此，本研究对我院收治的ACI 患者CT 评分与血清NSE、LA、CRP 的相关性及各指标与病情严重程度和预后的关系进行分析，旨在指导临床ACI 患者的诊治，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年2 月至2021年3月渭南市中心医院神经内科收治的143 例急性脑梗死患者的临床资料。纳入标准：(1)符合ACI[10]的诊断标准，典型症状为肢体无力、麻木、口角歪斜、头晕头痛；神经系统异常包括运动、感觉障碍、言语障碍或失语；影像学检查：CT 检查示颅内低密度病灶且排出脑出血，磁共振弥散序列可见高密度信号病灶等。(2)首次确诊ACI；(3)存在神经功能缺损症状；(4)均接受了3个月的随访。排除标准：(1)有脑肿瘤或既往曾行脑部手术者；(2)已行静脉溶栓以及机械取栓者；(3)有重要脏器功能障碍者；(4)有血液系统疾病或自身免疫系统疾病者。143 例患者中男性87 例，女性56 例；年龄58～76岁，平均(65.84±4.98)岁；入院就诊时间：6～19 h，平均(12.71±2.55) h。依据美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)[11]评分将患者分为轻度组38 例，中度组47例，重度组58例。三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 三组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data among the three groups of patients[,n(%)]

表1 三组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data among the three groups of patients[,n(%)]

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1.2 CT 评分 应用Toshiba Aquilion One 320 排640 层动态容积CT 机对受试者大脑中动脉供血部位的两个层面上的10个不同区域进行检查，分别为核团层面(大脑中动脉前方皮质部、岛叶侧面大脑中动脉皮质部、大脑中动脉后部皮质区、岛叶、豆状核和尾状核以及内囊的后肢)及核团以上的层面(大脑中动脉前部皮质区、侧部皮质以及后部皮质区)，评分标准参照相关研究[12]，分值范围为0～10 分，得分越低则脑组织缺血越严重。

1.3 血清指标监测 (1)标本采集与准备：采集ACI 患者发病24 h 内的外周静脉血3 mL 于抗凝采血管中，以1 500 r/min 的速度离心20 min 后，取血清送检。(2)检测方法：采用化学发光法测定患者血清NSE水平，试剂盒购自华科泰生物，96T；采用比色法使用全自动生化分析仪测定患者血清LA水平，试剂盒购自贝克曼库尔特AU5800；采用酶联免疫吸附法检测患者血清CRP水平，试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物，96/48T。

1.4 随访 所有ACI患者均进行随访调查，依据3个月复查时改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRS)[12]评分结果评估其预后，该量表为包括患者的临床症状和日常生活水平在内的单维量表，分为0～6级，其中0～2 级为良好转归组(患者无神经功能障碍或轻微障碍，生活基本自理)、3～6 分为不良转归组(患者存在中重度的神经功能障碍，生活部分自理或完全不能自理甚至是死亡)。143 例急性脑梗死患者中良好转归89例、不良转归54例。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件及Medcalc 软件对数据进行分析。计量数据以均数±标准差()表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析；采用Pearson检验进行相关性分析；采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)对预测价值进行分析，并采用Z检验比较组间曲线下面积(area under the curve，AUC)差异性。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的CT 评分、NSE、LA 和CRP 水平比较 ACI 患者CT 评分随着病情进展呈升高下降趋势，血清NSE、LA和CRP水平随着病情进展呈升高趋势；重度组患者的CT 评分明显低于中度组、轻度组，NSE、LA 和CRP 水平明显高于中度组、轻度组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；中度组患者的NSE、LA 和CRP 水平明显高于轻度组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组患者的CT评分、NSE、LA和CRP水平比较()Table 2 Comparison of CT score, NSE, LA, and CRP among the three groups of patients()

表2 三组患者的CT评分、NSE、LA和CRP水平比较()Table 2 Comparison of CT score, NSE, LA, and CRP among the three groups of patients()

注：与重度组比较，aP＜0.05；与中度组比较，bP＜0.05。Note: Compared with severe group,aP＜0.05; Compared with moderate group,bP＜0.05.

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2.2 ACI患者血清NSE、LA、CRP水平及NIHSS评分与CT 评分的关系 Pearson 相关分析结果显示，NSE、LA 和CRP 及NIHSS 评分与CT 评分均呈负相关(r=-0.628、-0.567、-0.445、-0.668，P＜0.01)，见图1。

图1 ACI患者血清NSE、LA、CRP及NIHSS评分与CT评分的相关图Figure 1 Correlation between serum NSE,LA,CRP,NIHSS score and CT score in patients with ACI

2.3 不同预后患者的CT 评分、NSE、LA 和CRP水平比较 不良转归组患者的CT 评分明显低于良好转归组，血清NSE、LA和CRP 水平明显高于良好转归组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 不同预后患者的CT评分、NSE、LA和CRP水平比较()Table 3 Comparison of CT score, NSE, LA, and CRP among ACI patients with different prognosis status()

表3 不同预后患者的CT评分、NSE、LA和CRP水平比较()Table 3 Comparison of CT score, NSE, LA, and CRP among ACI patients with different prognosis status()

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2.4 CT评分与NSE、LA和CRP单独及联合指导ACI预后评估的效能 经ROC分析结果显示，NSE的截点值为21.35 μg/L时指导ACI预后评估效能较其他指标高，其约登指数为0.743，AUC 为0.841，敏感度、特异性分别为82.46%、91.86%，联合诊断指导ACI 预后的效能优于各指标单独指导鉴别的效能，AUC 为0.866，约登指数为0.679，敏感度、特异性分别为77.19%、90.70%，见表4和图2。

图2 CT 评分与NSE、LA 和CRP 单独及联合指导ACI 预后评估的ROCFigure 2 ROC of CT score, NSE, LA, and CRP alone and in combination in guiding the prognosis of ACI

表4 CT评分与NSE、LA和CRP单独及联合指导ACI预后评估的效能Table 4 Efficiency of CT score,NSE,LA,and CRP alone and in combination in guiding the prognosis of ACI

3 讨论

CT 评分是评估脑梗死大脑中动脉缺血性改变的半定量评估方法，可反映ACI早期脑组织缺血缺氧程度[13]。本研究数据显示，随着ACI 患者NIHSS 评分的增高，患者CT 评分降低，说明ACI 患者CT 评分随病情加重而降低。本研究数据显示，随着ACI 患者NIHSS评分的增高，患者血清NSE、LA和CRP 水平升高，而且NSE、LA 和CRP 及NIHSS 评分与CT 评分均呈负相关，说明血清NSE、LA和CRP 与ACI的进展密切相关，且随着病情加重而升高，并与CT评分均呈负相关。分析原因为，当中枢神经系统出现缺氧缺血性损伤时，会破坏神经元的完整性，使细胞质中的NSE释放到细胞膜外，而后通过遭到破坏的血脑屏障进入血液，导致血清中NSE 的质量和浓度增加，而随着病情的加重使脑组织再灌注损伤或脑水肿也可引起NSE 的进一步升高[14]。本研究中患者血清NSE 水平明显增高且与疾病严重程度有关。张燕等[15]的研究也指出NSE 水平随着病情加重和脑梗死面积的增大而升高，这与本研究结果一致。LA 是主要在肝脏中转化有代谢产生的有机酸，脑梗死患者脑灌注不足，使脑组织缺血缺氧能量代谢障碍，大量的葡萄糖酵解后形成LA，因此随着疾病进展LA水平升高。CRP 是由经活化的巨噬细胞分泌的细胞因子对干细胞产生刺激并诱导产生的急性反应蛋白，能通过加快动脉粥样硬化进程，促进单核细胞组织因子表达，促使血栓形成，进而加重ACI的疾病进展。

本研究结果发现，不良转归组患者的CT 评分较良好转归组患者低，且血清NSE、LA和CRP水平高于良好转归组，说明CT 评分和血清NSE、LA 以及CRP可以判断ACI患者的预后。Golitz 等[16]的研究表明术后行DWI-ASPECTS评分和超早期对皮质再灌注状态的定量评估是预后良好的独立预测标准，这与本研究的方向一致。随着脑梗死的进一步加重，脑皮质供血区缺血范围扩大，病情进一步发展，脑组织灌注不足导致缺血缺氧加剧，神经元细胞损伤加重，NSE 释放增多；当脑梗死发生时，脑动脉血管狭窄甚至是闭塞导致组织灌注不足，脑组织细胞内以及血管内皮细胞的糖无氧酵解增加，可促进LA的释放，因此本研究数据显示LA水平在不良转归组患者中明显升高。CRP是一种典型的血管炎性标志物，脑组织缺血时可促使炎性介质大量释放诱导CRP产生，从而刺激内皮细胞表达黏附因子和趋化因子，导致ACI的加重和梗死进程的加剧[17]。郭连峰等[18]的研究回归分析也证实血清CRP 与老年ACI患者预后独立相关，这与本研究的观点一致。因此CT评分与血清NSE、LA和CRP或可作为判断ACI预后的重要依据。

CT 评分是评估脑梗死大脑中动脉缺血性改变的半定量评估方法，可反映ACI早期脑组织缺血缺氧程度，但其是以头颅CT 为基础而对大脑中动脉供血的10 个区域进行判断的，具体操作耗时较长且较为复杂，无法在短时间内明确患者疾病的严重程度和进展，因此，在临床实际应用中其对患者进行病情及时判断并动态评估存在局限。本研究上述研究结果显示，血清NSE、LA以及CRP 水平升高可以反映ACI的进展。而且与CT 评分呈明显的负相关，提示以上各指标或可辅助CT 评分对患者预后做出早期诊断。本研究中的CT评分与NSE、LA和CRP指导ACI预后的ROC 分析显示，血清NSE 对ACI 预后预测效能更高。当ACI 发生时，脑组织缺血缺氧加重，导致神经元细胞正常结构遭到破坏，释放NSE，通过血脑屏障进入外周血液，进一步加重脑神经损伤，造成不良预后。张欣等[19]的研究也明确指出血清NSE对ACI患者的早期评估和诊断有重要作用，这为本研究的观点提供了基础，说明血清NSE 能够判断患者疾病进展，为预后的判断提供依据。Murao 等[20]通过研究也证实脑梗死患者血清NSE含量明显升高，能够用于判断ACI后中枢神经系统损伤的程度。由此可见，NSE对于判断脑神经元损伤程度有重要价值，能够较好地反映患者神经功能情况并指导患者预后的判断。

综上所述，CT 评分随着ACI 病情加重而降低，血清NSE、LA 以及CRP 在ACI 患者中表达升高且与疾病进展有关，能够指导ACI 的预后，其中NSE 对于ACI预后的指导效能更高。