《帕金森病吞咽障碍的多国共识：筛查、诊断和预后价值》解读

唐荣珠，龚思媛，刘继红，李 佳，廖春莲

重庆医科大学附属第二医院，重庆 400000

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是第2 常见的中老年神经系统退行性疾病，我国65 岁以上人群患病率为1.7%[1],且随着预期寿命的延长而增长，预计到2030 年将增至500 万例，约占全球PD 患病例数的一半[2]。吞咽障碍是常见的非运动症状，可发生在PD 病程的任何时期[3]，客观检查的发生率高达82%，而主观报告的发生率仅有35%，隐性吞咽障碍病人所占比例较高[4]。随着病程进展，隐性吞咽障碍会发展成显性吞咽障碍，严重程度不断加重，导致病人营养不良、社会活动受限、吸入性肺炎，甚至死亡[5-7]。因此，尽早筛查、诊断和治疗PD 吞咽障碍变得尤为重要，直接影响病人的预后。然而，目前国内缺乏统一针对PD 吞咽障碍筛查和诊断的标准化方案和指南。2021 年，意大利神经病学学会、意大利神经康复学会和欧洲吞咽障碍学会联合编写《帕金森病吞咽障碍的多国共识：筛查、诊断和预后价值》[8]，旨在提供标准化方案用于PD吞咽障碍的临床评估和检查。该共识由吞咽障碍和/或PD 领域的多学科专家组成的共识小组基于多国共识会议（Multinational Consensus Conference，MCC）提出推荐建议，并根据美国神经病学学会临床实践指南流程手册进行证据分级[9]，由高到低分为4 个证据等级（Ⅰ～Ⅳ级）。本研究拟对该共识中PD 吞咽障碍的筛查、诊断、生活质量以及预后价值4 个部分进行详细解读，以期在临床实践中提高医务工作者对PD 吞咽障碍的认识，优化其筛查和诊断，提高病人生活质量，改善预后。

1 PD 吞咽障碍的筛查

1.1 PD 吞咽障碍的症状和体征

许多症状和体征表明，PD 病人可能需要进行吞咽障碍筛查。这些症状及体征包括进食时间延长、吞咽片剂困难、吞咽后有食物滞留感或异物感、进食和饮水时呛咳、咳嗽、吞咽后声音改变、无法充分咀嚼食物、非故意的体重减轻或低体质指数、下呼吸道充血、支气管炎和反复肺部感染[10-14]。同时，流涎被认为是PD 吞咽障碍的间接特征，因为其可能是口腔期及咽期吞咽改变的结果[15]，可增加误吸风险，而没有任何咳嗽、窒息或呼吸变化的外在体征（隐性误吸）[15-17]。此外，研究发现，年龄＞63.5 岁的PD 病人存在以下特征可预测吞咽障碍风险增加，每日左旋多巴等效剂量＞475 mg和PD 姿势不稳及步态困难亚型[18]。PD 病人存在这些症状或者体征，无论疾病分期，均应完成筛查评估，并且不同症状和/或体征组合可提高吞咽障碍筛查的敏感性和特异性[19]。

1.2 PD 吞咽障碍的筛查工具

不同的临床量表和问卷已被用于筛查神经退行性疾病中的吞咽障碍，但用于PD 病人的最佳筛查工具尚未达成一致[19-26]。 吞咽障碍问卷(Swallowing Disturbance Questionnaire，SDQ)[20]是检测PD 病人早期吞咽障碍的有效工具,具有较好的敏感性和特异性(80.5%和81.3%)，但不能发现食管期吞咽障碍。慕尼黑帕金森病吞咽困难测试(Munich Dysphagia Test-Parkinson's Disease,MDT-PD)[21]用于筛查PD 早期的口咽症状和渗透及误吸风险。然而，与纤维内镜吞咽检查（Flexible Endoscopic Examination of Swallowing,FEES）相比，MDT-PD 在检测误吸方面具有较低的敏感性，但保持了良好的特异性[27]。帕金森病吞咽临床评分（Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinson's Disease，SCAS-PD）用于检测PD 吞咽的口腔期和咽期的改变。Branco 等[22]使用电视透视吞咽功能检查（Video Fluoroscopic Swallowing Study,VFSS）作为参考诊断试验，验证了该量表，结果显示，SCAS-PD 具有较高的灵敏度（100.0%）和特异度(87.5%)，能够检测出临床误吸征象，与金标准VFSS 具有较好的一致性（加权Kappa 值为0.71）。Radboud 帕金森病口腔运动量表（Radboud Oral Motor Inventory for Parkinson's Disease，ROMP）用于评估语音功能、吞咽功能和对唾液的控制情况，是识别PD 吞咽障碍的有效工具[23]。手持式咳嗽测量仪（Handheld Cough Testing，HCT）是一种用于PD 咳嗽评估和吞咽障碍筛查的新型工具，能够识别反射性和随意咳嗽任务中咳嗽气流的差异，并以高灵敏度和特异性（90.9%和80.0%）筛查PD 吞咽障碍人群[28]。这些筛查工具可用于PD 吞咽障碍的早期筛查，但部分筛查工具尚未在国内经过跨文化验证，今后有待更多高质量研究进一步检验其筛查效能，汉化引入并应用于临床。PD 吞咽障碍筛查的建议见表1。

表1 PD 吞咽障碍筛查的建议

2 PD 吞咽障碍的诊断

2.1 PD 吞咽障碍的诊断工具

与筛查量表和问卷相比，临床吞咽检查识别吞咽障碍具有更高的敏感性[29]。临床吞咽检查最好由言语-语言病理学家进行，包括与病人/照顾者访谈、认知和沟通能力评估、口腔运动评估和吞咽试验。没有言语-语言治疗师的医疗单位，应建立转诊路径[30]。洼田饮水试验（Water Swallowing Test,WST）是临床吞咽检查最常用的工具之一，可以在PD 早期发现吞咽障碍，识别误吸风险[31]。然而，WST 可能低估口咽期吞咽障碍的发生率，因为其诊断准确性取决于咳嗽反射和咽喉部敏感性。因此，将WST 与评估自主性和/或反射性咳嗽功能的临床检查相结合，可以提高临床吞咽评估的阳性和阴性预测值[32]。此外，研究表明，舌压和舌头的运动性降低是PD 早期吞咽障碍的其他诊断指标[24]。

仪器检查发现吞咽障碍的敏感性高于临床吞咽检查。多项研究评估了不同仪器检查在PD 吞咽障碍诊断中的作用，结果显示，VFSS 和FEES 应作为首选的仪器检查方式，能够以高灵敏度和特异性检测误吸、渗透和残留[33]。VFSS 可直接显示渗透/误吸征象，也可在口腔期和/或食管期受损时提供有效信息[34-35]。而FEES 能够评估咽期吞咽障碍和检测渗透/误吸征象，包括直接的(吞食前或吞食后,即在过早溢出和残留的情况下)和间接的[16,33]。与VFSS 相比，FEES 操作更简单，没有辐射危害，可以在病人床边进行检查，并允许检测真实食物的吞咽和评估咽喉分泌物管理。口咽-食管核素显像（Oro-Pharyngo-Esophageal Scintigraphy，OPES）是早期发现吞咽障碍的有用工具，但其在PD中的诊断作用仍有待确定[36]。高分辨率测压（High-Resolution Manometry，HRM）亦是吞咽诊断工具，即使VFSS 没有检查出吞咽变化，HRM 也能显示PD 早期阶段的细微吞咽变化[37]。电生理吞咽研究（Electro-Kinesiologic Swallowing Study，EKSS）是探索口咽期吞咽障碍病理生理机制的诊断工具，并为吞咽障碍的治疗提供线索[38-39]。胃肠病学调查包括食管测压、上消化道内镜、酸反流检查和/或放射学检查，其中，吞钡检查应始终在食管症状如固体食物吞咽困难、反流、吞咽后食物黏滞等和/或口咽部评估发现内脏器官结构或功能缺陷，如Zenker 憩室、肿瘤或食管动力功能障碍时进行[40]。临床吞咽评估和仪器检查的结果并不能完全代表病人在现实生活中的进食和饮水表现。因此，医务工作者应观察病人日常饮食和饮水习惯，或者在病史或问卷调查中收集这些信息。

2.2 PD 吞咽障碍严重程度的评估

PD 病人诊断吞咽障碍后，应开展标准化方法评估吞咽障碍的严重程度，以指导最佳治疗策略和进行预后评估。 大多数研究都采用渗透- 误吸量表（Penetration-Aspiration Scale，PAS）[41]。少数研究使用了其他经过验证的量表，如吞咽障碍结局和严重程度量表（Dysphagia Outcome and Severity Scale，DOSS)[42]、功能性经口摄入量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS）[43]。PD 吞咽障碍严重程度评估的相关性建议见表2。

表2 PD 吞咽障碍严重程度评估的相关性建议

3 吞咽障碍影响PD 病人的生活质量

吞咽障碍对PD 病人的生活质量存在负面影响。吞咽障碍可能会引起进食呛咳、咳嗽或呼吸改变，导致进食受限和进食时间延长，这些变化会对PD 病人的幸福感、自信心和社会融入产生负面影响，进而导致疲劳和社会孤立[44]。由于严重的吞咽障碍，PD 晚期病人需要中长期肠内营养支持，以防止营养不良、体重减轻和误吸，需要进行经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG），这种介入操作往往不被病人及其照顾者接受，可能对其生活质量进一步产生负面影响[44-45]。

吞咽障碍生活质量量表（Swallowing Quality of Life，SWAL-QOL）是评估吞咽障碍对PD 病人生活质量影响最广泛的问卷，评估病人(即食物选择、社会功能、恐惧、进食持续时间、进食欲望、交流)在1 个月的回忆期内所经历的吞咽功能的不同方面[46],该问卷被翻译成多种语言并被验证适用于不同文化背景的国家。Leow 等[47]研究表明，生活质量下降与吞咽障碍严重程度呈正比，需要饮食调整的病人表现为SWAL-QOL评分显著降低。39项帕金森病问卷（39-item Parkinson's Disease Questionnaire，PDQ-39）和8 项帕金森病调查表（8-item Parkinson's Disease Questionnaire，PDQ-8）也被用于评估吞咽障碍对PD 病人生活质量的影响，但他们并不针对吞咽障碍。关于吞咽障碍与PD 病人生活质量相关性的建议见表3。

表3 吞咽障碍与PD 病人生活质量相关性的建议

4 PD 吞咽障碍的预后价值

PD 病人吞咽障碍发作后的存活率较差[48]。研究显示，PD 病人吸入性肺炎的发病率高出一般同龄人3倍以上，吞咽障碍的病人比吞咽正常的病人更容易死于肺炎[49]。伴有进食障碍的PD 病人体重下降更明显，而营养不良的风险似乎依赖于包括吞咽障碍在内的自主神经紊乱症状[50]。伴有严重吞咽障碍的PD 病人存在合并症(如慢性呼吸系统和心血管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏或肝脏疾病等)和较低的肠内喂养依从性会增加肺炎和噎食的风险[51]。吞咽障碍的严重程度是疾病后期死亡发生的最重要的预后因素[46,52]。在可能与吞咽障碍严重程度相关的因素中，疾病进展与更严重的吞咽障碍有关。此外，咳嗽反应受损对吞咽障碍的严重程度有负面影响[12]。这与咽喉敏感性的完整性和咳嗽效率影响吸入性肺炎风险的观点一致，因为反射性和随意咳嗽是吞咽时气道保护的重要机制[12,53]。最后，认知障碍、吞咽困难严重程度和吸入性肺炎风险之间的关系已在PD 中得到证实[6]。PD 吞咽障碍预后价值的建议见表4。

表4 PD 吞咽障碍预后价值的建议

5 未满足的需求、未来研究的领域

该共识确定了一些关键领域，以便及时和正确地诊断PD 吞咽障碍，但由于缺乏可靠证据，专家小组无法适当处理这些领域。未来的研究需要关注临床方法的可靠性，以筛查和诊断PD 吞咽障碍，并更准确地界定需要仪器检查的条件。其他值得关注的领域是，开发有效的全包容性（临床和仪器）量表用于评估PD 吞咽障碍的严重程度，以及评估吞咽障碍对PD 病人生活质量影响的针对性工具。共识小组一致认为，未来的研究应致力于解决以下问题：1）PD 吞咽障碍的病理生理学因素有哪些，以及与口咽部感觉和运动功能障碍方面的神经生理学的相关性?2）食管动力障碍在PD中的作用?3）PD 营养不良和脱水是通过哪些途径影响吞咽障碍严重程度和并发症风险?4）经皮内镜胃造瘘置入是否改变重度吞咽障碍病人的预后和生活质量?5）是否存在能够早期发现PD 吞咽障碍的生物标志物，如唾液中的P 物质水平[54]?6）如何选择最佳的临床和仪器检查时机来评估特定情况下病人的运动波动(严重运动障碍、DBS 等)?7）PD 病人吞咽障碍的生物力学或病理生理学因素是否受不同抗PD 治疗策略或并发症的影响？

6 小结

吞咽障碍与不良预后密切相关，早期吞咽障碍的筛查和诊断可降低PD 病人营养不良和吸入性肺炎的发生率，提高病人生活质量，改善预后。意大利神经病学学会、意大利神经康复学会和欧洲吞咽障碍学会联合编写的《帕金森病吞咽障碍的多国共识：筛查、诊断和预后价值》为未来开展PD 吞咽障碍相关研究和临床实践提供了循证参考。临床医务工作者可借鉴国外PD 吞咽障碍的研究成果，制订出符合我国国情的PD吞咽障碍临床实践指南，为我国PD 吞咽障碍临床实践提供指导。该共识中多数推荐意见的证据等级处于Ⅲ、Ⅳ级水平。今后仍需开展更多高质量、大样本的前瞻性研究，进一步提高证据质量。此外，还需对护理人员进行PD 吞咽障碍专科知识和专业技能培训，确保护理人员尽早识别存在吞咽障碍的PD 病人，落实干预策略，改善PD 病人的吞咽功能，提高吞咽安全性，降低相关并发症的发生。