适应性领导理论在中重型创伤性颅脑损伤病人主要照顾者中的应用

胡 婧，童宇平，杜 娟，段雪怡

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是一种常见的外伤性疾病，由于外部机械力造成脑部组织损伤和神经功能破坏，可表现为不同程度的认知障碍和神经功能缺损，具有起病急、高致残率、高致死率的特点[1]。虽然随着医疗技术水平的提高，创伤性颅脑损伤病人救治成功率得以提升，但仍有部分创伤性颅脑损伤病人，尤其是中重型病人会遗留有不同程度的认知障碍、肢体功能障碍、言语障碍等后遗症，从而导致病人疾病恢复时间延长[2]。当前，受医疗资源及经济条件限制，大部分创伤性颅脑损伤病人经治疗后仍以居家康复为主，并由病人家属担任照护工作，家庭照顾准备度直接影响病人疾病康复进程、生活质量和再入院率[3]。程钰婷等[4]研究发现，创伤性颅脑损伤病人主要照顾者照顾准备度较低，不能满足病人的照护需求。因此，提高创伤性颅脑损伤病人主要照顾者照顾准备度势在必行。目前，临床上医护人员对病人家属的健康教育主要集中于技术性指导，忽视了病人家属面临的适应性挑战。适应性领导理论将技术性挑战与适应性挑战相融合，为临床护理实践提供了新视角与新思路适应性领导理论将个人面临的挑战分为技术性挑战和适应性挑战，技术性挑战可凭借专业知识与技能得以解决，而适应性挑战需个人做出态度与行为改变才能得以解决[5]。目前，适应性领导理论已用于慢性病自我管理[6-7]、丧亲者应对策略分析[8]、临终关怀[9]、护士培训[10]中，在照顾者照顾准备度中的应用较少。本研究将适应性领导理论应用于提高中重型创伤性颅脑损伤病人主要照顾者照顾准备度，并探讨其应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2022 年2 月—11 月山西省某三级甲等综合医院急诊医疗中心的86 例中重型创伤性颅脑损伤病人的主要照顾者为研究对象。采用两样本均数比较所需样本量公式n1=n2=2[(μα+μβ)σ/δ]2,α=0.05，μα=1.96，β=0.10，μβ=1.282，以照顾者准备度为主要结局指标，参考相关文献[11]，σ=21，δ=7.9，考虑15%的失访率，最终纳入86 名主要照顾者。纳入标准：1）有明确创伤史，符合创伤性颅脑损伤诊断标准，经头颅CT 或磁共振成像（MRI）检查确诊为创伤性颅脑损伤；2）符合中重度颅脑损伤分型标准，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～12 分；3）经治疗后病人病情稳定；4）年龄≥18 岁；5）有家庭照顾者；6）出院后以家庭为康复场所。排除标准：1）合并其他系统严重器质性疾病；2）合并其他重要脏器创伤；3）妊娠期或哺乳期妇女。主要照顾者纳入标准：1）为病人家属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹等；2）在病人住院期间担任主要照顾工作（每天照顾时间≥4 h），出院仍承担主要照顾工作；3）年龄≥18 岁；4）意识清楚，具有良好的阅读理解能力和沟通表达能力；5）知情同意，自愿参与研究；6）有智能手机。主要照顾者排除标准：1）参加过相关培训；2）领取报酬的照顾者；3）有精神疾病者；4）伴有器质性疾病者。按病人入院先后顺序进行分组，2022 年2 月—6 月入院病人的43 名主要照顾者为对照组，2022 年7 月—11 月入院病人的43 名主要照顾者为试验组。本研究已通过医院伦理委员会审查，编号：NO.KYLL-2023-024，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

给予常规护理。责任护士在病人住院期间通过口头宣教和发放健康宣教手册的方式对照顾者进行健康教育，主要包括疾病相关知识宣教、基础护理技能指导、饮食护理、康复锻炼、用药指导及常规出院指导。

1.2.2 试验组

在对照组的基础上给予以适应性领导理论为基础的干预方案，具体如下。

1.2.2.1 组建适应性领导小组

小组成员共9 人，包括2 名主治医师，3 名责任护士，1 名康复治疗师，1 名心理咨询师，1 名营养师，2 名护理研究生。主治医师负责疾病知识介绍；责任护士主要负责健康宣教；康复治疗师负责康复锻炼指导；心理咨询师负责心理疏导；营养师负责营养支持指导；研究生负责数据收集与整理分析。小组成员共同学习适应性领导理论，并参与方案的制定与修订。

1.2.2.2 基于适应性领导理论干预方案的制定

本研究以适应性领导理论为指导框架，在广泛查阅国内外相关文献和临床经验的基础上，制定了干预方案初稿，通过咨询本科室主任医师、副主任护师、营养科主任医师、康复科主任医师、心理咨询专家意见，结合预试验研究结果，确定了干预方案终稿，具体干预方案见表1。

表1 基于适应性领导理论的护理干预方案

1.2.2.3 基于适应性领导理论干预方案的实施

干预时间为病人入院至出院。小组成员采用多元化健康宣教方式（线下联合线上混合式教学）进行健康教育。线下干预：小组成员与照顾者建立相互信任的关系，通过面对面交流深入了解照顾者的基本情况及其所面临的照护问题与挑战，将照护问题分为技术性问题与适应性问题，并进行一对一针对性干预，干预结束后，小组成员及时了解照顾者所掌握的适应性领导力技能，并及时给予纠正与强化。小组成员可根据照顾者的需求及掌握情况，动态调整干预方案内容、权重及干预时间。1）微信公众号：研究者定期在微信公众号上推送疾病相关知识的推文与图片，并督促照顾者进行学习。2）基于微信平台的同伴交流：责任护士邀请照顾者加入微信交流群，每周三、周六19:00 召开线上同伴交流会，鼓励照顾者分享照护经验与心得体会，增强照顾者社会支持。3）微视频：研究小组成员在口头宣教结束后，让照顾者扫码观看微视频，增强照顾者对疾病相关知识的感知。

1.3 评价指标

1.3.1 照顾者准备度

采用照顾者准备度量表（Caregiver Preparedness Scale，CPS）评价两组照顾者准备度，该量表由Archbold 等[12]于1990 年编制而成，随后，我国学者刘延锦等[13]于2016 年对该量表进行了翻译。该量表只包含1 个维度，由生理需求方面准备、情感需求方面准备、照顾压力方面准备、服务计划方面准备、舒适照顾方面准备、应对和管理紧急情况方面准备、获取医疗信息资源方面准备及整体照顾准备度8 个条目组成，每个条目采用Likert 5 级计分法，“非常不符合”计0 分，“非常符合”计4 分，总分0～32 分，得分越高，提示照顾者准备情况越好。该量表Cronbach's α 系数为0.925，重测信度为0.807。

1.3.2 家庭照顾者照顾能力

采用家庭照顾者照顾能力量表（Family Caregiver Task Inventory，FCTI）评价两组照顾者照顾能力，该量表由Clark 和Rakowski 等编制，Lee 等[14]修订形成中文版家庭照顾能力量表。该量表包括适应照顾角色、评估家人及社区资源、应变及提供协助、调整个人生活与照顾需求、处理个人情绪需要5 个维度，共25 个条目，采用Likert 3 级计分法，“不困难”计0 分，“困难”计1 分，“极困难”计2 分，总分0～50 分，得分越高，提示照顾者照顾能力越差。该量表的Cronbach's α 系数为0.867，重测信度为0.921。

1.4 资料收集方法

干预前（病人入院后24 h 内），由研究者向照顾者发放一般资料调查表、照顾准备度量表及家庭照顾者照顾能力量表，并使用统一指导语告知照顾者问卷填写方法，在填写过程中对于主要照顾者存在的疑惑，进行一致性且无暗示性的解释。干预后（出院当天），研究者再次向照顾者发放照顾准备度量表和家庭照顾者照顾能力量表，填写完毕后当场收回，如有遗漏、答案歧义等情况及时核实、更正，以确保数据的完整性、真实性和有效性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney 秩和检验；定性资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

在本研究实施过程中，6 名照顾者退出研究，试验组退出3 名，其中2 名因病人转院退出，1 名因主要照顾者主动要求退出，最终纳入40 人。对照组退出3 名，其中2 名因病人转院退出，1 名因病人转科治疗退出，最终纳入40 人。两组病人及照顾者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表2。

表2 两组一般资料比较

2.2 两组主要照顾者CPS 得分比较

干预前，两组主要照顾者CPS 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组主要照顾者CPS 得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 干预前后两组主要照顾者CPS得分比较（±s）单位：分

表3 干预前后两组主要照顾者CPS得分比较（±s）单位：分

组别对照组试验组t 值P人数40 40干预前14.73±2.08 15.38±2.16-1.37 0.17干预后19.30±2.47 25.00±2.59-10.06＜0.001

2.3 两组主要照顾者照顾能力得分比较

干预前，两组主要照顾者照顾能力得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组主要照顾者照顾能力得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 干预前后两组主要照顾者照顾能力得分比较[M（P25，P75）]单位：分

3 结论

3.1 基于适应性领导理论的干预方案可提高中重型创伤性颅脑损伤病人主要照顾者照顾准备度

照顾者照顾准备越充分，病人疾病预后越好[15]，再入院风险越低[16]。因此，提高照顾者照顾准备度至关重要。在本研究中两组照顾者干预前照顾准备度均处于较低水平，这是因为创伤性颅脑损伤是突发性事件，照顾者在短时间内无法适应照顾者角色，加之信息支持不足，照顾者容易出现焦虑抑郁情绪，从而影响照顾者照顾准备感知。实施适应性领导理论干预方案后，试验组CPS 得分为（25.00±2.59）分，说明照顾者CPS较高，且试验组CPS 得分高于对照组，提示适应性领导干预策略可提高照顾者照顾准备度，这与林密群[17]的研究结果一致。常规的健康宣教主要侧重于专业知识与技能讲解，而本研究基于适应性领导理论的干预方案，一方面对照顾者进行疾病知识与照护技能指导，增强了照顾者的疾病感知和照护经验，使其能有效应对照护挑战，从而为提升照顾准备度奠定了坚实基础；另一方面通过多种方式协助照顾者适应照护角色、疏导负性情绪、给予情感支持，减轻了照顾者的心理压力，使其能积极应对照护挑战，继而有助于提升照顾准备度。耿欣欣等[18]研究也表明，充足的社会支持和健康的心理状态是提高照顾者照顾准备度的有利因素，与本研究结果一致。因此，建议临床医护人员在提高照顾者技术性工作的同时，也不能忽视适应性工作，两者互为补充，才能更好地帮助照顾者做好照顾准备。

3.2 基于适应性领导理论的干预方案可提高中重型创伤性颅脑损伤病人主要照顾者照顾能力

照顾者照顾能力对病人疾病恢复具有重要意义[19]。本研究结果显示，试验组照顾者照顾能力得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明基于适应性领导理论的干预方案可提高中重型创伤性颅脑损伤病人主要照顾者的照顾能力,与刘运娟[20]的研究结果类似。掌握系统的疾病知识与照护技能是提高照顾者照顾能力的关键。本研究采用混合式教学方法，将传统教学与线上教学相结合，充分发挥了两者的优势作用。传统式健康宣教通过沟通的方式进行信息传递，加强了医护人员与照顾者的联系，便于照顾者咨询相关照护问题，实现其照护功能；线上教学借助微视频等信息化平台，使得宣教内容的呈现方式更为直观生动，有助于增强照顾者对疾病相关知识与照护技能的理解度，进而提升其照顾能力。同时，在干预过程中，小组成员会及时了解照顾者疾病知识和照顾技能的掌握情况，对尚未掌握和理解偏差的内容及时给予强化与纠正，在巩固所学知识的同时，也纠正了其错误认知，进一步提高了照顾者照顾能力。此外，较高的自我效能感对提升照顾者照顾能力具有积极影响[21]，本研究通过实施“典型案例介绍”“同伴交流”“记录照护日记”“制定阶段性目标”等措施，增强了照顾者自我效能，使其能积极主动地学习疾病相关知识与照顾技能，继而有助于提高照顾者照顾能力。因此，建议医护人员不仅要注重临床健康宣教，还要激发照顾者的内在学习动机，以提升其照顾能力。

4 小结

基于适应性领导理论的干预方案在识别照顾者照护挑战的基础上进行针对性干预，可提高中重型创伤性颅脑损伤病人照顾者照顾准备度和照顾能力，对病人疾病恢复具有重要意义。本研究仅在1 所三级甲等医院进行干预，且研究对象样本量较少，评价指标仅局限于照顾准备度及照顾能力，并未进行远期评价，后续还有待于进一步开展多中心、大样本研究，探究干预方案的远期效果。