输尿管软镜钬激光碎石取石术在输尿管结石患者中的应用效果

陈晓健

福建省漳平市医院 （福建漳平 364400）

输尿管结石是患者肾结石从体内向外排出过程中，受阻于输尿管狭窄处，结石长期累积逐渐变大，临床多表现为肾绞痛、血尿、肾积水等，若不及时清除，会严重影响患者肾功能，增加尿毒症、脓肾等风险，甚至引发感染性休克[1]。早期结石较小，可通过饮水、药物或体外冲击波治疗排出结石；对于较大结石，临床一般采取手术治疗。经皮肾镜手术因术中存在肾穿刺，对肾组织具有一定损伤，且术后切口易感染，导致术后并发症发生风险较大，不利于预后恢复[2]。有研究表明，经尿道入路对输尿管结石的碎石效果更佳，患者应激反应较弱，能明显改善预后[3]。唐炯等[4]发现钬激光碎石术比传统气压弹道碎石术对输尿管结石的清除率更具优势，且能缩短住院时间，改善肾功能。基于此，为进一步提高输尿管结石患者手术治疗效果，本研究旨在探索输尿管软镜钬激光碎石取石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURSL）对输尿管结石患者疼痛应激、肾功能及术后恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年5 月至2022 年4 月我院收治的128 例输尿管结石患者资料，根据手术方式不同分组，行经皮肾镜碎石取石术治疗患者为对照组（63 例），行FURSL 治疗患者为试验组（65 例）。两组年龄、性别、结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：经影像学检查确诊为输尿管结石，且保守排石治疗无效，评估需进行手术；临床资料及手术资料完备，无经皮肾镜手术或FURSL 术禁忌证，无晕针史，麻醉耐受；入组前生命体征平稳，炎性指标正常且意识清晰；术后无严重并发症，可继续配合量表填写工作。排除标准：输尿管狭窄或畸形，不便软镜进入扩张；先天性泌尿系统疾病、泌尿系统炎症或尿源性脓毒血症；术后生存质量差，经评估具有其他复杂性病变，不适宜参与临床研究；合并心、肺、肾或凝血功能障碍；精神障碍或临床资料不全。

1.2 方法

1.2.1 手术器械

输尿管肾镜（德国WOLF）；输尿管肾镜配套手术器械（杭州康亚医疗器械有限公司）包括活检钳、取石钳、异物钳、抓钳、套石篮；EMS 气压弹道碎石系统（北京安和加利尔科技有限公司）包括系统控制单元、台车、超声手柄、中空探针、气压弹道手柄、实芯探针、结石收集器、脚踏开关；一次性电子输尿管软镜（广州瑞派医疗器械有限公司）；钬激光治疗仪（广州市普东医疗设备股份有限公司）包括激光器、激光电源、循环水冷系统、FEP550 传导光纤、控制系统、安全防护装置系统、HRF-HD3NX 脚踏开关；一次性使用输尿管软镜取石套件（波士顿科学公司）。

1.2.2 治疗方法

对照组予以经皮肾镜碎石取石术治疗。患者取仰卧位，全身麻醉后，通过X 线或B 超检查等影像学定位，选取肾盏穿刺点及路径，微创切口约1 cm，逐级扩张通道，穿刺进入肾脏，在肾镜下确定结石数量、大小、分布等基本情况。沿导丝引入气压弹道碎石探针，依据结石大小调整腔内气压弹道碎石机压力、脉冲模式，依次击碎结石。较大结石用取石钳取出，以0.9%氯化钠溶液冲洗膀胱，放置输尿管导管，逐层缝合切口，清理手术窗。

试验组予以FURSL 治疗。患者取截石位，即双腿张开呈90°，以软垫等垫高踝部6～8 cm，行全身麻醉处理；经由尿道置入输尿管硬镜，在图像引导下抵达输尿管结石部位，再沿导丝放置输尿管软镜鞘作为软镜入路通道，将输尿管软镜放置镜鞘中，注入0.9%氯化钠溶液冲洗受损毛细血管，确定结石部位，沿通道置入钬激光传导光纤。根据结石情况设置激光功率，碎石，以0.9%氯化钠溶液彻底清洗膀胱部位，放置双J 管，清理手术窗。

两组均治疗至出院，追踪随访1 年。

1.3 观察指标

（1）应激指标：分别于手术前、术后24 h，取患者清晨空腹静脉血3～5 ml 于抗凝管中，静置0.5 h，以3 000 r/min 离心15 min，取上层血清。使用FC 检测试剂盒（广西艾珉生物科技有限公司）检测血清皮质醇（free cortisol，FC）水平；采用酶联免疫吸附法检测去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）；采用黄嘌呤氧化法检测超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平；采用硫代巴比妥酸法检测丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，试剂盒均来自南京建成生物工程研究所。（2）疼痛程度：应用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[5]评估两组术后6、12、24 h 疼痛程度，取一刻度尺，根据患者主诉进行评估，分值为0～10 分，评分越高表示患者疼痛程度越高。（3）肾功能：分别于手术前、术后4 周，抽取患者清晨空腹静脉血3 ～5 ml 于抗凝管中，静置0.5 h，以3 000 r/min离心15 min，取上层血清，采用全自动生化分析仪（迪瑞医疗科技股份有限公司）检测血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平；采用胶乳免疫比浊法，使用胱抑素C测定试剂盒（北京丹大生物科技有限公司）测定血清胱抑素C（cystatin C，CysC）水平。（4）术后恢复：统计两组术后4 周结石清除率、首次下床时间、住院时间。（5）术后并发症：统计两组术后并发症发生率，包括持续性尿血、尿路感染、下肢静脉血栓、便秘等。

1.4 统计学处理

应用SPSS 24.0 软件处理数据。计数资料以率表示，行χ2检验。符合正态分布的计量数据以±s表示，行独立样本t检验，不同时点进行方差分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组应激指标比较

术前，两组FC、NE、SOD、MDA 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h，两组FC、NE、SOD 水平均下降，试验组FC、NE 水平均低于对照组，SOD 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组MDA 水平均上升，试验组较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组应激指标比较（±s）

表2 两组应激指标比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；FC 为血清皮质醇，NE 为去甲肾上腺素，SOD 为超氧化物歧化酶，MDA 为丙二醛

组别例数FC（μg/L）NE（μg/L）术前术后24 h术前术后24 h试验组 65 115.74±10.56 76.18±8.96a 61.75±6.38 41.22±4.23a对照组 63 117.22±9.84 82.31±8.27a 63.30±7.14 45.95±4.35a t 0.820 4.0191.296 6.237 P 0.414＜0.0010.197＜0.001组别例数SOD（NU/ml）MDA（nmol/L）术前术后24 h术前术后24 h试验组 65 74.06±10.29 59.21±8.68a 3.12±0.72 5.36±1.28a对照组 63 73.49±10.38 55.33±9.46a 3.25±0.50 6.79±1.52a t 0.3122.4191.183 5.764 P 0.7560.0170.239＜0.001

2.2 两组疼痛程度比较

术后6 h，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12、24 h，两组VAS 评分均下降，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组VAS 评分比较（分，±s）

表3 两组VAS 评分比较（分，±s）

注：VAS 为视觉模拟评分法

组别例数术后6 h术后12 h术后24 h试验组657.53±1.256.09±1.414.75±0.88对照组637.74±1.366.58±1.205.25±0.92 t 0.9102.113.143 P 0.3650.0360.002

2.3 两组肾功能比较

术前，两组Scr、BUN、CysC 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4 周，两组Scr、BUN、CysC 水平均下降，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组肾功能指标比较（±s）

表4 两组肾功能指标比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；Scr 为血肌酐，BUN 为尿素氮，CysC 为血清胱抑素C

组别例数Scr（μmol/L）术前术后4 周试验组65191.50±16.61 96.48±14.43a对照组63193.22±15.78104.49±15.27a t 0.6003.051 P 0.5490.003组别例数BUN（mmol/L）术前术后4 周试验组658.52±2.115.05±1.27a对照组638.68±2.135.76±1.23a t 0.4273.211 P 0.6700.002组别例数CysC（mg/L）术前术后4 周试验组651.83±0.570.92±0.23a对照组631.87±0.511.16±0.25a t 0.418 5.655 P 0.677＜0.001

2.4 两组术后恢复情况比较

试验组结石清除率、首次下床时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后恢复情况比较

2.5 两组术后并发症比较

试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

随着外科微创手术的快速发展，FURSL 已逐步取代传统经皮肾镜取石手术，成为输尿管结石患者更易接受的手术方式，其主要优势在于经由尿道入路取石，不存在手术切口，对肾组织损伤小，且钬激光瞬间功率大、碎石效率高，有助于术后恢复。输尿管结石多来源于肾脏，因输尿管狭窄处分布不同，结石分布也存在差异。输尿管结石按输尿管顺序可分为上段、中段、下段结石，易诱发体内炎性反应，产生大量氧自由基，加快过氧化反应进程，形成氧化应激反应，进而产生细胞毒性物质，不仅增加泌尿系统并发症发生风险，对肾功能也有较大影响[6]。SOD 主要作用为代谢体内氧自由基，其含量越高说明氧化自由基数目越少，体内氧化应激反应越平缓[7]。MDA 属于过氧化反应产物，具有一定细胞毒性，其数量直接与过氧化反应剧烈程度呈正相关，故常作为氧化应激指标之一[8]。

本研究结果发现，试验组应激指标FC、NE 水平均较对照组低，提示心理应激反应较轻；而试验组SOD 水平较对照组高，MDA 水平较对照组低，说明两组均出现氧化应激反应，但试验组较对照组程度更轻。分析原因为，手术经尿道入路，避免因肾穿刺造成的肾组织受损，降低炎症风险，体内氧自由基含量下降，故氧化应激作用减弱，SOD 含量上升，MDA 含量下降。试验组VAS 评分低于对照组，提示患者疼痛程度减轻，分析原因在于输尿管软镜对血管壁压迫损伤较小，钬激光通过高功率光纤碎石，时间短且无冲击震荡，避免创口在空气中长时间暴露，且体内炎性反应弱，故能减轻疼痛。试验组Scr、BUN、CysC 水平均低于对照组，提示FURSL 对肾功能的损伤更小，原因在于手术入路路径不同。经尿道入路相对于肾穿刺对肾脏的损伤程度更低，且不存在手术切口，无切口感染风险，故肾功能指标得以改善。试验组结石清除率、首次下床时间、住院时间均短于对照组，提示预后效果更佳，分析原因在于FURSL 经由尿道入路，降低肾损伤风险，且钬激光碎石效果优良、耗时更短，加之无手术切口，患者可提前下床参与后续康复治疗，预后恢复速度加快，故住院时间缩短。同时本研究结果显示，试验组术后并发症发生率较对照组低，提示安全性更高，分析原因与碎石清除效果明显、氧化应激程度低、肾功能恢复良好有关。

综上所述，输尿管结石患者行FURSL 治疗能显著减轻应激反应及疼痛程度，改善肾功能，加快术后恢复，且安全可靠。