血清ALP、BUN 及LDL-C 水平与中老年高血压患者血压节律及MACE 的关系

王萍玉 张秀娟 宋玉珠

高血压是以中老年为主要发病群体的常见心血管疾病，随着病情进展，高血压可导致心、脑、肾脏等靶器官损害，导致不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生［1］。血压正常节律变化对保护血管结构、维持器官功能具有重要意义［2］，正因如此，临床对高血压防控已从过去单纯控制血压转向兼顾血压节律调控，探究与之相关指标并进行靶向调控是目前研究热点。碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）可参与血管内膜钙化斑块形成，影响血管结构及功能，与高血压发生有一定关联［3］。尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（serum creatinine，SCr）是反映肾小球滤过功能的指标，与肾损伤有关，监测其变化有助于临床高血压肾损伤监测［4］。此外，高血压和脂代谢紊乱可相互影响，且二者均是影响动脉粥样硬化的危险因素，因此临床重视高血压脂代谢监测［5］。本研究旨在探究中老年原发性高血压患者血清ALP、肾功能指标、脂代谢变化，并分析其与血压昼夜节律关系及对MACE 的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对照

选取2017 年1 月至2020 年9 月青海省红十字医院收治的312 例中老年高血压患者，纳入标准：符合原发性高血压诊断［6］；年龄≧45 岁；无降压治疗史或已停用降压药＞2 周；精神认知正常；自愿接受研究及随访。排除标准：高脂血症；肾功能不全者；合并原发性心肌病、先天性心脏病、持续性房颤、起搏器植入、急性心脑血管疾病；伴肝功能衰竭、器质性肾功能损害、血液系统疾病、传染性疾病、免疫疾病、恶性肿瘤、糖尿病等其他严重基础疾病；近期有降脂药服用；妊娠或哺乳期女性。剔除或脱落标准：同时参与其他临床试验，中途自愿退出研究，失访。另选取同期、同年龄段100 名健康体检者为对照组。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集

收集纳入对象性别、年龄、体重指数、吸烟史、高血压家族史、高血压分级。

1.2.2 动态血压监测

所有患者入组后，采用全自动无创袖带血压监测仪监测24 h 动态血压，记录24 h 平均收缩压（24 h systolic blood pressure，24 h SBP）、24 h 平均舒张压（24 h diastolic blood pressure，24 hDBP）、日间平均收缩压（day systolic blood pressure，dSBP）、日间平均舒张压（day diastolic blood pressure，dDBP）、夜间平均收缩压（night systolic blood pressure，nSBP）、夜间平均舒张压（night diastolic blood pressure，nDBP），夜间平均收缩压下降率=［（日间平均收缩压-夜间平均收缩压）/日间平均收缩压［×100%，其值在10%～20%视为正常血压昼夜节律（杓型组，n=72），＜10%为异常血压昼夜节律（非杓型组，n=240）［2］。

1.2.3 血清指标

采集所有研究对象入组后第二天清晨外周肘静脉血8 mL，离心后（3 500 r/min、离心半径10 cm、10 min）分离血清，于-20℃条件下保存待测。采用全自动生化分析仪检测血清ALP、肾功能指标［BUN、血肌酐（SCr）］及脂代谢指标［总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）］水平。

1.2.4 随访

出院后采用门诊、电话随访相结合形式，每3个月随访1 次，记录患者MACE［7］发生情况，包括心肌梗死、不稳定心绞痛、心力衰竭、脑卒中等。随访截至2022 年9 月30 日，以因MACE 再入院为随访终点。312 例患者根据是否发生MACE 分为MACE 组54 例与非MACE 组258 例。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，连续变量以（）描述，比较行独立样本t检验或方差分析；计数资料以［n（%）］表示，行χ2检验或Fisher精确概率法；相关性检验采用Pearson相关性分析法；采用Cox 风险比例回归分析探究患者MACE 发生的影响因素；绘制受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC 曲线）评价血清指标对高血压患者MACE 预测价值；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料、24 h 动态血压参数及血清指标比较

三组性别、年龄、体重指数、吸烟史、高血压家族史、高血压分级、SCr、TC、TG、HDL-C 比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；非杓型组24 hSBP、24 hDBP、nSBP、nDBP 均较杓型组升高，夜间SBP 下降率、夜间DBP 下降率均较杓型组降低，非杓型组血清ALP、BUN、LDL-C 均较杓型组、对照组升高，且杓型组血清ALP、BUN、LDL-C 均较对照组升高，上述比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组一般资料、24 h 动态血压参数及血清指标比较［（），n（%）］Table 1 Comparison of general data，24-hour ambulatory blood pressure parameters and serum indicators among the three groups［（），n（%）］

表1 三组一般资料、24 h 动态血压参数及血清指标比较［（），n（%）］Table 1 Comparison of general data，24-hour ambulatory blood pressure parameters and serum indicators among the three groups［（），n（%）］

注：与对照组比较，aP＜0.05；与杓型组比较，bP＜0.05。

2.2 高血压患者血清ALP、BUN、LDL-C 与夜间血压下降率相关性

Pearson相关性分析显示，高血压患者血清ALP、BUN、LDL-C 与夜间SBP 下降率、夜间DBP下降率均呈负相关（P＜0.05），其中ALP 与LDL-C互呈正相关（P＜0.05），夜间SBP 下降率与夜间DBP 下降率互呈正相关（P＜0.05）。见表2。

表2 高血压患者血清ALP、BUN、LDL-C 与夜间血压下降率相关性（r）Table 2 Correlation between serum ALP，BUN，LDL-C and nocturnal blood pressure drop rate in patients with hypertension（r）

2.3 非杓型组与杓型组MACE 发生情况比较

截至2022 年9 月30 日，患者随访时间15～51个月，中位随访时间33 个月；结果显示，非杓型组MACE 总发生率20.42%，高于杓型组的6.94%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 非杓型组与杓型组MACE 发生率比较［n（%）］Table 3 Comparison of MACE incidence rates between non-dipper group and dipper group［n（%）］

2.4 MACE 组与非MACE 组血清ALP、BUN、LDL-C 水平比较

结果显示，MACE 组血清ALP、BUN、LDL-C水平均较非MACE 组升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 MACE 组与非MACE 组血清ALP、BUN、LDL-C水平比较（）Table 4 Comparison of serum ALP，BUN and LDL-C levels between MACE group and non-MACE group（）

表4 MACE 组与非MACE 组血清ALP、BUN、LDL-C水平比较（）Table 4 Comparison of serum ALP，BUN and LDL-C levels between MACE group and non-MACE group（）

2.5 影响MACE 发生的多因素COX 风险比例回归分析

以是否发生MACE 为因变量，矫正性别、年龄、体重指数、吸烟史、高血压家族史、高血压分级、服用抗高血压药物、SCr、TC、TG、HDL-C 因素，结果显示，非杓型高血压、血清ALP、BUN、LDL-C均是中老年高血压患者MACE 发生的危险因素（P＜0.05）。见表5。

表5 影响MACE 发生的多因素COX 风险比例回归分析Table 5 Multivariate Cox proportional risk regression analysis affecting MACE

2.6 血清ALP、BUN、LDL-C 对MACE 发生的预测价值

以患者是否发生MACE 为状态变量，以血清ALP、BUN、LDL-C 及三者联合预测概率为检验变量绘制ROC 曲线，结果显示，ALP、BUN、LDL-C及三者联合检测预测高血压MACE 发生的ROC曲线下面积分别为0.750、0.710、0.773、0.884（P＜0.05）。见图1、表6。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curves

表6 血清ALP、BUN、LDL-C 预测高血压MACE 发生的ROC 曲线下面积Table 6 Areas under ROC curves of serum ALP，BUN and LDL-C in predicting MACE in hypertension

3 讨论

人体正常生理状态下血压周期为24 h，表现出两峰一谷“长柄杓型”的节律性波动，这对保障机体重要脏器灌注、维持正常生理活动十分重要；受年龄、疾病、药物等因素影响，当血压昼夜节律变化时，正常生理体液调节出现紊乱，各靶器官为适应这种改变可发生一定损害；此外，血压节律变化还与动脉粥样硬化、胰岛素抵抗、高尿酸血症等病理改变关系密切，这些病理改变与高血压病情进展及MACE 发生有关［8］。关注高血压患者血压节律变化，寻找与MACE 发生关联密切的指标十分必要。

血管钙化是动脉粥样硬化的重要病理表现，ALP 是一种能将相应底物去磷酸化的酶，可水解焦磷酸盐，而后者恰是血管钙化的抑制剂，因此ALP可能参与血管病变。研究显示［9］，血清ALP 与外周肱动脉血压、中心动脉收缩压、脉压均呈现独立正相关。BUN 是反映肾小球滤过功能指标之一，当各种原因引起肾小管通透性升高或肾损伤时，血BUN可明显升高，因此对高血压患者而言，长期血压过高可通过引起肾动脉粥样硬化、肾脏灌注来影响肾组织结构、功能，最终导致血BUN 升高［10］。LDC-C是反映脂代谢的常见指标，高血压与脂代谢紊乱可相互促进、相互影响，一方面血脂紊乱可参与血管内、中外膜损伤，影响血管舒缩功能，参与心血管疾病发生、进展；另一方面高血压通过介导血管内皮损伤、氧化应激、炎症反应、胰岛素抵抗等过程也能影响脂代谢［11］。本文研究结果显示，高血压患者血清ALP、BUN、LDL-C 均升高，且非杓型组高于杓型组，ALP、BUN、LDL-C 均与患者夜间SBP 及DBP下降率均呈负相关，提示ALP、BUN、LDL-C 参与高血压发生及血压昼夜节律变化。逐一分析原因：ALP 可通过介导血管钙化、钙磷乘积异常来影响血管内皮功能、血管弹性及生理体液调节等过程，故能影响血压节律变化；高血压患者肾脏长期处于超负荷状态，可引起肾内动脉阻力升高、肾血管损伤、肾小管通透性改变，故血BUN 水平上升；低密度脂蛋白是运载胆固醇进入外周组织细胞的脂蛋白，其水平过高时，携带的胆固醇可堆积于血管壁，促进动脉粥样硬化进程，继而影响血压节律变化。本文还发现，ALP、BUN、LDL-C 均是MACE 发生的危险因素，其预测高MACE 发生的ROC 曲线下面积分别为0.750、0.710、0.773，且联合预测价值更高，为0.884，提示ALP、BUN、LDL-C 联合检测有助于预测MACE 发生风险。研究显示［12］，升高的ALP 可通过焦磷酸盐途径参与血管钙化形成，引起血管内皮功能障碍、动脉粥样硬化等病理改变，从而影响血管结构、功能，导致血压升高以及MACE 发生。高血压肾病患者血清BUN 明显升高，且与肾功能损伤程度关系密切，而肾功能损害可通过介导炎症反应、氧化应激损伤进一步加重血管内皮损伤，加快动脉粥样硬化进程，导致血压进一步升高、促进动脉粥样硬化进程，从而增加MACE 风险［13］。LDL-C 一直被认为是心血管疾病发生的独立危险因素，也是调脂治疗的重点［14］。上述研究报道支持本文结果。

此外，本研究显示，非杓型血压也是MACE 发生危险因素，这可能因为非杓型血压不仅意味着靶器官长时间承受着高负荷，同时说明患者血管弹性、顺应性下降，血管内皮细胞再生能力较差，出现缺血性事件时不易形成侧支循环，故MACE风险较高［15］。

综上所述，中老年原发性高血压患者可伴血清ALP、BUN、LDL-C 水平升高，且与血压昼夜节律有关，联合检测三者水平对患者MACE 发生风险有一定预测价值。