王庆国教授运用柴胡达原饮治疗一例特殊疑似COVID-19分析

申建国,王 健,陈志兴*,王庆国

(1.沧州中西医结合医院,河北 沧州 061000;2.北京中医药大学,北京 100029)

新型冠状病毒肺炎作为一种新型传染病,其病毒不断变异、传染性强、致死率仍高于普通流感的特点,使其成为当今威胁我们生命健康的一大危机。目前该病仍以对症治疗为主,西医尚无疗效明确的特效药物[1],而中医药则在新冠疫情的防治中发挥重要作用。国家卫健委发布的历版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中,自第三版起便新增中医药相关内容并不断更新,且在之前的疫情防控工作中,也进一步彰显了中医药防治新冠肺炎的优势和特色。

王庆国教授为北京中医药大学终身教授、主任医师、博士生导师,师从伤寒泰斗刘渡舟教授,深得真传,曾荣获首届全国名中医称号,是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王教授从医五十余载,学验颇丰,其博采众长,知守善变,善用经方治疗各种疑难杂症,临床疗效确切。疫情发生以来,王教授参与治疗多例COVID-19患者,均取得良好疗效。现将其运用柴胡达原饮加减治疗1例疑似新型冠状病毒肺炎(重型)患者的医案总结如下,以飨同道。

1 病案介绍

患者孙某,男,56岁,主因“发热、咳嗽伴下肢酸软2天”于2020年1月24日沧州市南皮县人民医院住院。其父亲为确诊的新型冠状病毒肺炎患者,有密切接触史,家中8人聚集性发病,7人确诊。患者否认既往史。入院生命体征:T:38.2℃,P:86次/min,R:20次/min,BP:133/86mmHg,查体:神清,精神差,呼吸稍促,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及干啰音,心率86次/min,律齐,杂音未及,余查体无明显异常。入院查血常规:白细胞:5.58×109/L,淋巴细胞:0.9×109/L,血气氧合指数:466mmHg,入院CT提示双肺小斑片状磨玻璃影,见图1,诊断:疑似新型冠状病毒肺炎(普通型),依据《新型冠状病毒感染的肺炎(试行第3版)》给予采集鼻咽拭子明确诊断,予干扰素雾化、人免疫球蛋白、胸腺法新增强免疫力,洛匹那韦/利托那韦抗病毒,糖皮质激素应用及对症支持治疗。1月25日患者咳嗽加重,出现喘憋症状,持续发热,最高体温38.5℃,间断药物退热对症处理,复查血常规:白细胞:1.52×109/L,淋巴细胞:0.42×109/L,CRP:11.8mg/L,鼻咽拭子核酸检测回报阴性,患者白细胞、淋巴细胞计数明显下降,予重组人粒细胞集落刺激因子升白,余治疗同前。2020年1月28日复查血常规白细胞:7.66×109/L,淋巴细胞:0.53×109/L,血气分析:SPO2:72.7mmHg(吸氧浓度:30%),氧合指数:249mmHg,患者病情呈进行性加重趋势,诊断为疑似新型冠状病毒肺炎(重型),间断复查血常规患者淋巴细胞计数均在较低水平。2020年1月30日复查肺CT较前明显加重,见图1。遂邀王庆国教授会诊。

图1 患者入院后肺部CT变化

一诊(2020年2月3日):患者咳嗽痰黏,胸闷憋气,动则加重,深吸气后胸痛,发热,体温37.5℃,身热不扬,食欲欠佳,烧心反酸,口干口苦明显,睡眠尚可,二便调,舌暗苔黄腻,见图2,脉濡数。血常规:白细胞:7.5×109/L,淋巴细胞:0.44×109/L,血气分析SPO2:62mmHg(吸氧浓度:30%),氧合指数:206mmHg。根据患者临床表现及发病史,属于中医疫病范畴,证属湿热阻遏膜原,予和解少阳,透达膜原,清化湿热治疗,方以柴胡达原饮加减,方药如下:柴胡15g,黄芩10g,天花粉10g,浙贝母15g,乌贼骨15g,蝉蜕3g,草果6g,槟榔10g,厚朴10g,瓜蒌15g,枳壳10g。2剂(中药免煎颗粒)水冲服,每日1剂,日3次。

图2 患者接受中医治疗后舌苔变化

二诊(2020年2月4日):服药1剂,患者诉咳嗽有所减轻,痰白粘难咳,胸闷憋气同前,烧心反酸明显好转,晨起6时最高体温37.5℃,可自行下降正常,见图3,深吸气胸痛减轻,纳食较前好转,口干仍明显,口苦轻微,大便2次,为成型软便,舌暗苔黄腻,见图2,今日复查CT双肺磨玻璃样病变较前加重,见图1,患者症状好转,前方第二剂续服。

图3 患者2020年1月24日-2020年2月13日体温单

三诊(2020年2月5日):患者深吸气胸痛消失,咳嗽、咳痰症状同前,活动后胸闷憋气明显,无发热,口干明显,未诉口苦,纳食增加,余同前,舌暗苔黄腻,见图2,患者湿热疫毒闭肺,肺失宣降,则见咳嗽喘憋,湿郁化热则见口干口苦,舌暗红苔黄腻为湿热内蕴之象,患者湿热内盛,继续加强清热化湿,分消走泄治疗,前方加芦根30g,冬瓜仁30g,鱼腥草30g,虎杖15g,大黄10g。处方如下:柴胡15g,黄芩10g,天花粉10g,浙贝母15g,乌贼骨15g,蝉蜕3g,草果6g,槟榔10g,厚朴10g,瓜蒌15g,枳壳10g,芦根30g,冬瓜仁30g,鱼腥草30g,虎杖15g,大黄10g。2剂(中药免煎颗粒),水冲服,每日1剂,日3次。

四诊(2020年2月7日):患者咳嗽喘憋较前好转,连续3日无发热,纳食增加,唯厌油腻,口干明显减轻,无口苦,二便调,患者症状进一步减轻,舌苔黄厚腻较前减轻,见图2,湿性黏腻,胶着难祛,湿毒疫邪侵袭,最易困阻气机,胆经疏泄不利,则见厌食油腻,三焦气机不畅,津液输布不利,则见口干,继续加强清热化湿,分消走泄治疗,处方如下:柴胡15g,黄芩10g,浙贝母15g,蝉蜕3g,草果6g,槟榔10g,厚朴10g,芦根30g,冬瓜仁30g,鱼腥草30g,虎杖15g,大黄15g,茵陈30g,白蔻仁10g,滑石20g,浙贝母20g,杏仁15g,竹茹15g,煅牡蛎15g,苍术20g,藿香10g。2剂(中药免煎颗粒),每日1剂,日3次,水冲服。

五诊(2020年2月9日):患者咳嗽、喘憋进一步减轻,干咳无痰,连续五日未发热,纳食可,时有口干,无口苦,无烧心反酸,二便调,舌暗苔黄腻较前明显减轻,见图2,血常规:白细胞:4.86×109/L,淋巴细胞计数:1.21×109/L,CRP:28.4mg/L,血气分析氧合指数:300mmHg;患者白细胞、淋巴细胞计数均升至正常范围,复查CT双肺间质病变未见继续加重,见图1。前方去煅牡蛎,加苍术20g、藿香10g,继续加强芳香化湿治疗。处方如下:柴胡15g,黄芩10g,浙贝母15g,蝉蜕3g,草果6g,槟榔10g,厚朴10g,芦根30g,冬瓜仁30g,鱼腥草30g,虎杖15g,大黄15g,茵陈30g,白蔻仁10g,滑石20g,浙贝母20g,杏仁15g,竹茹15g,苍术20g,藿香10g。3剂(中药免煎颗粒),每日1剂,日3次,水冲服。

六诊(2020年2月12日):患者神清,精神佳,咳嗽喘憋明显减轻,可下床活动10min,连续多日无发热,口干明显减轻,无口苦,二便调,舌淡嫩苔薄白,见图2。复查血气分析:氧合指数:346mmHg。复查肺CT,见图1,提示双肺炎症较前吸收。患者舌淡嫩略暗苔薄白,湿热之邪褪尽,恐寒凉太过,去大黄,加桂枝10g。方药如下:柴胡15g,黄芩10g,浙贝母15g,蝉蜕3g,草果6g,槟榔10g,厚朴10g,芦根30g,冬瓜仁30g,鱼腥草30g,虎杖15g,茵陈30g,白蔻仁10g,滑石20g,浙贝母20g,杏仁15g,竹茹15g,苍术20g,藿香10g,桂枝10g。3剂(中药免煎颗粒),每日1剂,日3次,水冲服。

七诊(2020年2月15日):患者神清,精神佳,咳嗽喘憋不明显,可下床小跑30min,无口干口苦,二便调,舌淡嫩苔薄白,见图2。患者舌质淡嫩,热病后期耗伤气血,前方加人参10g,当归10g善后。处方如下:柴胡15g,黄芩10g,浙贝母15g,蝉蜕3g,草果6g,槟榔10g,厚朴10g,芦根30g,冬瓜仁30g,鱼腥草30g,虎杖15g,茵陈30g,白蔻仁10g,滑石20g,浙贝母20g,杏仁15g,竹茹15g,苍术20g,藿香10g,桂枝10g,人参10g,当归10g。3剂(中药免煎颗粒),水冲服,每日1剂,日3次。

2 讨论

2.1 中医对本病的认识与治疗

疫病自古有之,《素问·刺法论》云:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”吴又可《瘟疫论·原病》曰:“疫者感天地之疠气……此气之来,无论老少强弱,触之者即病。”《松峰说疫》云:“以其为病,沿门阖户皆同,如徭役然。”前贤谓疫病与四时温病有异,乃是天地之戾气所致,疠气伤人,普遍易感,传变迅速,病情凶险。本次新型冠状病毒肺炎发生在岁末年初,因其极强的传染性,发病凶险,当属于中医学“疫病”范畴。

对于病因的认识,仝小林院士经过武汉实地查看患者,认为是寒湿疫[2],杨道文等[3]认为是湿毒,林举择等[4]分析广东为湿热疫,而河北沧州患者也多以湿热为主要表现,总之无论寒湿疫还是湿热疫,总以湿毒为根本病因,只是地域不同导致发病初期寒热表现有异。

对于病机与传变认识,吴又可《瘟疫论·原病》云:“邪从口鼻而入,则其所克,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏脊之内,去表不远,……是为半表半里,即《针经》所谓横连膜原是也。”吴又可认为发病首犯膜原,薛生白遵循吴又可邪犯膜原一说,《温病条辨》第一条云:“膜原者,外通肌肉……实一身之半表半里也,邪由上受,直趋中道,故病多归膜原。”[5-6]膜原主一身半表半里,为三焦之门户,因此与三焦关系密切,膜原困阻,则三焦气机不畅,而三焦属少阳,少阳亦主半表半里。叶天士湿热病证指出:“邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。”瘟疫之邪困阻膜原可见类似伤寒少阳经证表现,吴又可对疫邪困阻膜原现少阳证的认识有所不同,“其热淫之气,浮越于某经,即能显某经之证。……如浮越于少阳,则有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦”,认为是热淫之气浮于少阳经所致。无论是叶天士的邪留三焦现少阳经证还是吴又可的热淫之气浮于少阳经,总之疫毒伤人,经口鼻而入,首犯膜原,应以透达膜原为治疗大法,据此吴又可创立达原饮一方。达原饮组方主药为槟榔、厚朴、草果,以槟榔辛散湿邪,化痰破结,使邪速溃,厚朴芳香化浊,理气祛湿,草果辛香化浊,避秽止呕,宣透伏邪,三药可直达膜原驱邪外出。后世医家在达原饮基础上多有发挥,清代俞根初予达原饮加减为柴胡达原饮,有和解少阳、透达膜原、清化湿热之功,柴胡达原饮以柴胡黄芩为君,较吴氏达原饮和解三焦少阳之功更良,临床对于湿热阻遏膜原症见寒热往来,口干口苦,纳呆不食,舌红苔黄厚腻靡不有效。己亥岁末之邪为湿毒疫邪,疫邪最易化热,吴又可《瘟疫论》云:“夫疫乃热病,邪气内郁,阳气不得宣布,积阳为火”,杨栗山亦认为瘟疫“从无阴证,皆毒火也。”湿毒疫邪困阻膜原,湿从热化,可见湿热困阻膜原,三焦气机不通之象,症见:发热或身热不扬,咳嗽、痰黏难咳,胸闷憋气,口干口苦,纳呆,便干或排便不畅,小便黄赤,舌暗红苔黄厚腻,甚合本案病机。湿热阻遏膜原证为临床常见证型,柴胡达原饮正合病机。

2.2 本病案治疗思路分析

2.2.1 患者为疑似病例的特殊之处 患者存在明确的流行病学史,为聚集性发病,家族中多人患病,存在直接接触史;患者具有典型症状;血常规及CT符合新型冠状病毒肺炎表现,患者病情进展快,吸空气时指氧饱和度<93%,氧合指数最低206mmHg,患者所有条件均支持新型冠状病毒肺炎(重型)诊断,但患者住院期间分别于2020年1月24日、2020年1月26日、2020年1月30日、2020年2月4日、2020年2月8日反复五次鼻咽拭子核酸检测均回报阴性,因此诊断为疑似新型冠状病毒肺炎感染(重型)。分析核酸检测阴性原因为早期标本的保存、运输条件可能不规范,这也是患者其余家属早期核酸检测均提示阴性的原因;鼻咽拭子核酸检测本身阳性率低,在30%～50%之间,容易导致假阴性,痰核酸检测阳性率相对较高,但患者痰少痰标本采集困难;鼻咽拭子采集手法可能不规范,从而出现假阴性结果;2020年2月4日后反复两次鼻咽拭子检测阴性,考虑中药参与后患者病情明显好转,病毒清除而导致结果阴性。

2.2.2 西医治疗困境 抗病毒药物是否有效?上海市公共卫生临床中心的一项研究共纳入134例新型冠状病毒肺炎患者,随机分为洛匹那韦利托那韦治疗组、阿比多尔治疗组和不服用任何抗病毒药物对照组,患者均接受α-干扰素治疗,7天的治疗观察,治疗组在改善患者症状和加快病毒清除方面均未优于对照组,而洛匹那韦利托那韦组的不良反应明显高于对照组[7]。因此抗病毒药物治疗是否有效存在疑问。同时抗病毒药物的不良反应也是必须关注的问题,洛匹那韦利托那韦、阿比多尔的主要副作用为恶心呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应及肝肾损伤,而新型冠状病毒肺炎患者因为湿浊困阻脾胃的原因,本就存在纳呆呕恶症状,因此抗病毒药物的副作用势必加重胃肠道反应,不利于病情的恢复,因此目前抗病毒药物的选择仍值得商榷。本案患者入院治疗11天期间,接受了诊疗方案推荐的西药常规治疗,但患者病情仍呈进行性加重趋势,始终发热,见图3,平均体温37.5℃,最高体温38.5℃,纳呆不欲食,咳嗽喘憋进行性加重,血常规淋巴细胞计数持续偏低,2020年2月3日淋巴细胞计数0.44 ×109/L,淋巴细胞进行性下降提示病情进一步恶化,患者CT提示双肺多发磨玻璃样改变,呈逐步加重趋势,氧合指数逐步下降,2020年2月3日氧合指数仅为206mmHg,患者存在病情进一步恶化至危重型可能。在西医治疗无望情况下,转求中医治疗。

2.2.3 中医治疗思路 2020年2月3日首诊,患者症状:发热,身热不扬,咳嗽、痰黏难咳,胸闷憋气,口干口苦,纳呆,舌暗红苔黄厚腻,脉濡数,辨证为湿热阻遏膜原,治疗应以开达膜原,和解少阳,清化湿热为主,予柴胡达原饮加减,方以柴胡黄芩为君,柴胡透达少阳膜原之气机,黄芩苦泄膜原之郁火,枳壳宣上,厚朴、草果苦温燥湿,芳香避秽以疏中,槟榔疏利壅滞以导下。同时根据患者湿热轻重,清热化湿亦有所偏重。每次开方以2～3剂为度,高热者1剂日4服,热轻或无发热1剂日3服。因疫病传变迅速,需随时调整方药,吴又可《瘟疫论·急症急攻》云:“此一日之间而有三变,数日之法一日行之”,甚合临床。本例患者2020年2月3日初诊予以柴胡达原饮加减2剂。

2020年2月4日二诊,患者症状即见好转,体温逐步正常。

2020年2月5日三诊,患者症状继续好转,但舌暗红苔黄腻仍明显,湿热之邪遏伏严重,温邪下不厌早,吴又可《瘟疫论·急症急攻》亦云:“瘟疫可下者……,但见舌黄、心腹痞满,予达原饮加大黄下之。”患者即使大便通畅,但湿热之邪内盛,仍应加强清化湿热解毒,分消走泄通腑治疗,故三诊加用芦根、冬瓜仁、鱼腥草、虎杖、大黄。同时加芦根、冬瓜仁取千金苇茎汤以清肺化痰。

2020年2月7日四诊,患者深吸气无胸痛感,无烧心反酸,服中药后再无发热,余症状逐步改善,舌苔较前好转,前半部黄腻苔消失,患者仍诉口干,但舌苔不燥,此为湿热阻遏气机,津液不能上承所致,仍以化湿逐邪为第一要义,予去除瓜蒌、天花粉、枳壳、乌贼骨,加用茵陈、白蔻仁、滑石、杏仁、竹茹,取三仁汤意加强清化湿,分消走泄,同时患者肺CT存在明显间质改变,加煅牡蛎合浙贝母取消瘰丸意清润化痰,软坚散结。

2020年2月9日五诊,患者症状继续好转,多日无发热,舌苔明显好转,复查血常规白细胞、淋巴细胞计数已正常,复查CT肺未再见加重表现,提示患者病情逐步改善,患者黄腻苔明显消失,食欲大增,膜原之邪得清,脾胃运化得开,病情向愈。继续加用苍术、藿香芳香化湿,燥湿健脾。

2020年2月12日患者黄腻苔褪尽,舌质淡嫩,复查CT提示双肺炎症逐步吸收,恐清热太过,祛大黄加桂枝温经。

2020年2月15日七诊,患者诸病若失,咳嗽喘憋不明显,活动耐量明显增加,舌淡嫩苔薄白,温热病最易耗伤气血,热病后期存在气血不足,予以人参、当归益气养血善后。纵观整个治疗过程,湿热困阻膜原为根本病机,开达膜原,和解少阳,清化湿热为治疗大法,柴胡达原饮为基本方,因理法方药对症,效如桴鼓,服药1剂症状即有改善,纳食增加,之后虽间断调方,但湿热困阻膜原病机未变,仍以柴胡达原饮为基础方,唯加强清化湿热治疗,最终湿邪得化,热邪得清,膜原之邪散尽,三焦门户得开,气机调畅,脾胃运化复常,纳谷增加,使生化有源,自然正气充盈,抗邪有力,病情转愈。

2.2.4 舌苔变化是评判病情变化的一项敏感指标 前贤有伤寒重脉象,温病重舌苔一说,舌诊为中医重要的诊断方法之一,在温病尤为重要,较之脉象更有诊断意义。舌为心之苗,脾之外候,多种脏腑经络与之相通,舌苔乃胃气熏蒸而成,因此舌象可以反映脾胃的功能状态。脾胃又为后天之本,气血生化之源,舌象通过反应脾胃的功能状态,也可以反映全身气血津液的状态。同时舌苔变化也能直接反映病情的变化,湿遏膜原初期,舌苔白厚腻如积粉,疫毒最易化热,湿热郁遏膜原,则舌苔转为黄厚腻苔,反之,舌苔由黄转白则热邪得清,厚腻苔转薄白苔则湿邪得化,本例患者随着舌苔的逐步改善,症状也在逐步好转,提示舌苔变化与邪气的进退存在很好的相关性。

2.2.5 影像学存在滞后性 肺CT的特征性改变是诊断新型冠状病毒肺炎的一项重要指标。相较于阳性率较低的鼻咽拭子核酸检测,肺CT对于诊断新型冠状病毒肺炎更具有临床意义。但是在评判治疗效果方面,影像学的改变明显具有滞后性,往往症状改善,但CT变化不明显。尤其对于肺CT出现明显肺实变或者多发条索样改变患者,肺CT好转较症状改善的滞后性更为严重[8],分析考虑与肺实变及条索样改变不易吸收有关。因此肺CT可以作为诊断新型冠状病毒肺炎的一项重要指标,但在作为疗效评判方面应注意其滞后性。

3 结语

柴胡达原饮出自《重订通俗伤寒论》,临床多用于湿热疟邪阻遏膜原,致使三焦气化失司和少阳枢机不利者。现代药理学研究亦表明柴胡达原饮中部分药物成分具有解热镇痛、抑制流感病毒活性及增强机体免疫力等作用[9],故对于湿热阻遏膜原型新型冠状病毒肺炎患者疗效甚佳。纵观本医案诊疗经过,可以发现本次新型冠状病毒肺炎病机复杂,传变迅速,临床表现多样,这使医家在诊治该病时颇为棘手。王教授认为该病病机虽复杂多变,但其核心病机是湿邪为患,传变过程中又可兼寒、兼热、兼津伤[10],故治疗时在把握核心病机的基础上,还应因人、因时、因地制宜,密切关注疾病演变规律,及时调整治疗方案,切不可固守一方,贻误病情。