云南春燥证分型辨治

窦小桐,魏宁颐,杨 梅

(云南中医药大学,云南 昆明 650500)

云南春燥证是由郑进教授定义的发生于以滇中、滇西北、滇东北为代表的云南地区,以春季感受燥邪为主要病因,以口鼻、咽喉、肌肤干燥和干咳等各种症状为特征的一组中医证候[1]。云南春燥证主要包括风燥犯肺证、肝郁阳浮肺燥证、肺心风火燥证、燥伤营卫脾胃蕴湿证四大证型[2]。

1 风燥犯肺证

该证病位在肺,与营卫、胃、心、肝相关,病性多与风、燥、寒、热、气虚、津伤相关[3]。临床表现为咳嗽,口鼻干燥,咽干而痛,无痰或痰少难咯,或痰中夹血丝,目干涩,大便干结,头身痛,恶风寒,身热,无汗,咽痒,流清涕,舌干少津,苔薄白或薄黄,脉浮数。多见于感冒、支气管炎、哮喘、咽喉炎、肺炎等疾病[2]。

该证多因气候突变,冷热失常,寒温失调,风燥之邪侵袭人体,肺津受灼而致病。燥气首先损伤上焦肺脏,肺为华盖,为娇脏,主一身之表,春季风燥之邪由口鼻或皮毛侵袭入体,伤及肺系,使肺失宣发、肃降,燥伤肺津,久则肺阴亏虚;或因素体气虚,卫表不密,腠理不固,易受燥邪侵犯。风燥外客,邪在卫分,卫气不和,卫阳被郁,则身热、微恶风寒、头痛、无汗;风燥之邪袭肺,导致肺失清润,见咳嗽,口、鼻、咽干燥,痰少或者无痰,咯吐困难,舌干;燥热伤肺,致使肺络受到损伤,血液妄行,所以痰中夹血;“燥于上,则咽鼻焦干;燥于下,则便溺结闭”[4],肺与大肠相表里,燥邪袭肺,耗津灼液,津液亏损,上承头面不足,则鼻干、咽干、口干,下输大肠不足,肠道干枯,肠道因失其润泽而传导失司,故大便干燥。舌干少津,苔薄白或苔薄黄,脉浮数,是为燥邪灼伤肺阴之象。凉燥之邪犯肺,常燥证与风寒并见,肺外合皮毛,所以恶寒、头痛、无汗;鼻为肺之窍,咽喉为肺系,凉燥伤肺,肺气失于宣发,津液输布障碍,故见鼻塞、咽干、咳嗽、痰稀。治以疏风解表、滋阴润肺为主。

凉燥者,治疗宜辛开温润,常用杏苏散加减。杏苏散是治疗凉燥的经典方,方中杏仁宣肺降气,苏叶解肌发表,桔梗、枳壳调畅气机,前胡既助苏叶疏散外邪,又助杏仁降气化痰,半夏、橘皮、茯苓健脾燥湿、理气化痰,生姜、大枣调和营卫,甘草调和诸药,共奏轻宜凉燥、化痰止咳之功。常用苏叶、杏仁、前胡辛温宣散;紫菀、百部、甘草温润止咳;恶寒无汗者,配荆芥、防风散寒解表;无汗,脉弦甚或紧,加羌活,微透汗;汗后咳不止,去苏叶、羌活,加苏梗;兼泄泻腹满者,加苍术、厚朴;头痛兼眉棱骨痛者,加白芷;热甚,加黄芩,泄泻腹满者不用[5]。

温燥者,宜辛凉甘润,代表方桑杏汤加减。方中桑叶辛凉解表,杏仁宣肺止咳,豆豉轻宣透表,沙参、梨皮润肺生津,栀子皮清泄肺热,浙贝母化痰止咳,共奏轻宣温燥、润肺止咳之功。方中以轻宣、润燥、清热合用为特点,药物用量较轻,使燥热除而肺津复,则诸证自愈。正如叶天士所言:“当以辛凉甘润之方,气燥自平而愈。”常用桑叶、薄荷、淡豆豉疏风解表;苦杏仁、浙贝母、芦根、枇杷叶润肺化痰止咳;南沙参、花粉、梨皮生津润肺;栀子清热。津伤较重加麦冬、玉竹、沙参、白芍补肺增液;热重加生石膏、知母清肺泻热;痰中带血加生地黄、白茅根清热凉血;咽痛加千张纸止痛。

外感燥邪而咳嗽的患者,还可以选用桑菊饮治疗;因燥邪相煎,致使肺胃阴分不足,身热、干咳的患者,可以用沙参麦冬汤治疗;因燥邪侵袭肺卫气分,化火上攻清窍的患者,可用翘荷汤治疗[5];燥热炽盛于里,灼损肺阴,可用清燥救肺汤清热泻肺,养阴润燥;用增液汤治津枯肠燥,若大便久结不下,可适量加生大黄、芒硝,清热泻下软坚润燥;用养阴清肺汤治疗阴虚燥热所致的咽喉不利及肿痛。因苦寒伤胃、痰湿内生,因此不宜使用苦寒润燥的药物,治疗时应保护胃气,培土生金。

2 肝郁阳浮肺燥证

该证病位在肝、肺,病性多与阳浮、风热等相关,多发于春季。临床表现为烦躁易怒,胸闷,胁痛,口苦,咽干,目赤,声音嘶哑,口唇干燥,口渴多饮,干咳、咳痰量少,便干,头晕,目干涩,食不下,腹胀,疲倦乏力,身重,心悸失眠,苔白,数脉。常见于胃痛、肠炎、消化不良、肝炎、失眠、便秘等疾病[3]。

东风生于春季,易使肝脏发生病变,春季与肝相应,燥邪损伤的脏腑,本来只有肝脏,但是严重时却会自行伤害肺脏。因春季干燥,阳气怫郁,影响肝的疏泄和调达,肝气郁滞,气郁化火,肝火犯肺,灼伤肺津。燥易伤肺肝两脏,全身气机调畅、气血流通,依赖于肝气的升发、肺气的肃降,肝肺升降协调,脏腑才能安和;或因情志失调,致肝失疏泄,肝郁化热,木火刑金,因此气郁体质之人是高发人群;又因肝郁乘脾,使脾失健运,湿痰中阻,因此兼见脾虚症状。肝失疏泄,肝气郁结,故烦躁易怒、胸闷;肝失条达,气阻胁痹,肝络失和,发为胁痛;肝气郁滞日久而化火,上逆侮肺,以致气逆咳嗽;肝火上炎,故口苦、口咽干燥、目赤、声音嘶哑;木火刑金,烁津为痰,肺热津亏,则痰黏难以咯出;肝气郁结,内热蕴升,热灼津液,可见口唇干燥、口渴多饮、便干,日久则津血亏虚,肝阴不足,血不养肝,肝失濡养,不能上荣,故头晕、目干涩;肝气横逆损伤脾,导致脾出现运化功能的失职,湿痰中阻,故食不下,腹胀、疲倦、身重。肝木之火有余,致心火亢进,君火、相火旺盛,灼损阴液,致阴液枯涸,可见心悸、失眠等心血不足的症状。

“上燥治肺,下燥治肝”,该证治以疏肝理气、清热增液为主。肝主疏泄,肝气生发、畅达,气血津液才能流通,因春燥而气血津液亏损及运行不畅者,应遵循“木郁达之”的治疗原则,恢复肝主疏泄的功能,用柴胡、苏梗、木蝴蝶、白蒺藜、升麻等轻扬升发之药疏上焦气郁[6];用薄荷、荷叶、牛蒡子、羌活、防风、佩兰、前胡、枳壳、川芎、苏叶、厚朴花等药物条达气机[7],气机通畅则虚火自消;或选用柴胡、薄荷、桑叶、牛蒡子、荆芥、防风、淡豆豉、荷叶、羌活等辛散之味,宣发疏畅、宣通津液,以辛散解其郁火。同时还可适当配伍山茱萸、五味子以敛肝止咳,酸甘养阴,润养肝血。此外,因理气药可耗气伤阴,用量不宜过大,须加白芍以缓之。常用小柴胡汤、逍遥散加减,且常加入健脾祛湿的中药,如太子参、白术、茯苓、苍术等。治疗肝脏疾病时,常用辛、酸、甘味药物,皆因辛味药物能发散,可以顺应肝脏条达的本性,即辛补肝;酸味药物多收敛之性,不利于肝经气机的条达,即酸泄肝;甘缓肝则是以调中实脾为本质,通过强健脾土而抑木,从而达到不治而治之的目的。

3 肺心风火燥证

该证病位在肺、心、肝、皮肤、营卫,多与气虚、血虚、血瘀等相关,多发于春季。临床表现为皮肤干燥、瘙痒、脱屑,鼻唇口咽干燥,斑疹,身热,舌尖红,眼干、目赤,便秘,面色晦暗,胁痛。常见疾病有皮肤瘙痒、皮炎、湿疹、银屑病、结膜炎、红眼病、鼻炎等[3]。

“燥于外则皮肤皱揭,燥于中则精血枯涸”。因春季降雨量少,气候干旱,风、火、燥邪混合侵犯人体孔窍、皮肤,津液亏损,燥伤营卫,邪入于血分,血虚气滞,导致精血之燥,病机主要在于体内瘀血内阻,津液运行不畅。由于瘀血阻滞,血行不畅,导致精血津液输布异常,人体脏腑器官得不到滋润濡养,从而形成燥证[8]。燥伤营卫后皮肤失养,津液亏损,导致毫毛失养,进而营气不足,营气不足,可累及卫气,使卫气运行不畅,造成营卫不和,络脉失养,皮毛伤津继续加重。肺外合皮毛,燥邪侵袭人体,首先侵犯皮毛和孔窍,邪伤卫气,营不自全,致卫郁营滞,肺津亏虚,肌肤孔窍失于濡养,见皮肤干燥、瘙痒、脱屑、起疹,鼻唇口咽干燥;热邪入营血分而发生斑疹,同时伴有身热、舌红等症状;风邪入侵营血则瘙痒;血虚受风所导致的化热,见目赤、便秘;肺燥津液枯涸,下输于大肠不足,大肠干燥,糟粕内结,故而出现大便干结、便秘症状。此外,血虚、血瘀、阴虚体质与久咳肺燥之人容易感受燥邪。血虚体质之人,由于营卫不足,风燥之邪易进入到血中,形成血中有风和皮肤干燥的症状。因为津液亏损形成的血瘀体质,此类型的人体内气血运行不畅、瘀血内阻,为感受风燥之邪创造了条件。阴虚体质因脏腑功能失调,阴液暗耗而亏少,阴虚而生内热,该体质不耐燥邪,同时在感受其他疾病时,也容易出现内燥的症状[9]。久咳肺燥的患者因体内痰饮瘀血的停滞,致使气机壅塞,内则脏腑邪气滞留、外则腠理闭郁,易内邪不去复感外邪。

治法以和营祛风、滋阴养血、活血祛瘀为主。“燥者润之,养血之谓也。盖燥则血涩,而气液为之凝滞,润则益旺,而气液为之流通,由内茂而后外色泽矣。”因此,在治疗由春燥引起的血燥瘀阻时,除解表达卫、甘柔润肺外,还需养血祛风,可选用养血祛风润燥的方剂,如消风散。“燥结血少,不能润泽,理宜养阴”,常选用养血滋阴的药物,如生地、丹皮、赤芍;用当归、白芍、川芎等和营;清热解毒、祛风除湿则可以选用蛇床子、地肤子、白藓皮、苦参等药物[8]。在治疗大肠虚秘而热时,使用白芍、陈皮、干地黄、当归、生甘草、黄芩等药物,以理气调气、清热养血,气调血养热清,而便秘自除[10]。此外还应佐以炒柴胡、杭芍、丹皮等柔肝祛瘀,肝气舒畅,肝正常发挥其疏泄功能,气血循环恢复正常状态,运行通畅,精枯血燥之症自然消解。阴虚体质者治疗时常气阴兼补,养阴益气、生津润燥方可使燥证得缓。素体阴虚复感燥邪之人,出现咽喉不畅、咽喉肿痛,治宜养阴清肺、解毒利咽,常用玄参清热泻火、养阴生津;麦冬养阴润肺、益胃生津;丹皮清热凉血、活血散瘀[11]。对于久病体虚的人在感受燥邪后,治疗除调和营卫、活血祛瘀外,还应健脾补肺,身体气血充实,气机畅通则燥证自解。

4 燥伤营卫,脾胃蕴湿证

该证病位多与肺、脾胃、肝、营卫相关,病性多与湿、燥等相关,好发于春季。临床表现为纳少,胃脘嘈杂,口淡,腹胀,肠鸣,便溏,乏力,渴不欲饮,身痛,身热,胁痛,口苦,口燥咽干,舌淡红,苔白腻,脉濡。常见疾病有消化不良、胃痛、肠炎、失眠、易疲倦等[3]。

该证多表现为干燥与湿阻共见。“燥郁则不能行水而又化湿,湿郁则不能布津而又化燥”,高度总结了肺燥脾湿的成因。津液的生成和输布,依赖肺、脾、肾三脏的相互配合。燥邪袭表,营卫气滞,腠理闭塞,脾胃运化失常,或湿盛之体运化失司,肺失宣肃,则津液阻滞,不能散布全身,水湿停聚,蕴积而成内湿。脾主运化,喜燥恶湿,在肺、三焦、肾、膀胱等脏腑器官的相互协调作用下,调控着人体水液代谢的均衡[12]。津液在人体的运行输布依靠气机的运行和气化,当湿邪为患时,湿邪阻遏气机,使气机失常、气化无权,从而造成津液运转输布的严重障碍,燥从内生,然后燥又化湿,湿又化燥,形成燥湿相兼之证[13]。“肝燥而气郁,肝气既郁,则伏而不宣,必下克脾胃之土,而土之气不能运,何以化精微以生肺气乎”,肝脏失于疏泄,气机郁滞不通,脾的运化功能减弱,津液运行输布障碍而生湿,湿胜则濡泄,泻利必伤津,津伤又生燥。肺、脾、肝三脏功能失调都可形成内湿。燥邪伤表,腠理开合失调,汗液散发不畅,津液失于输布,聚而不化,湿阻中焦,故见食少纳呆、口淡无味、腹胀、便溏、乏力等症状;脾虚生湿,湿阻气机,气化无权,津液运行障碍,故渴不欲饮;燥邪结于中焦,脾无力布津,水液停聚,气机运行受阻,津不上承,故口燥咽干;而身痛、身热,说明营卫不和,气机郁滞;肝郁则见胁痛、口苦。

在不同的自然和社会环境影响下,人体形成了不同的体质,不同的体质对致病因素有不同的敏感性。“六气伤人,因人而化,阴虚体质,最易化燥,燥固为燥,即湿亦化为燥;阳虚体质,最易化湿,湿固为湿,即燥亦必夹湿”[14]。素体阴虚之人,感受燥邪,易燥结于中,而脾虚化湿;或因外感寒湿之邪,而出现内燥外湿并见。阳虚阴盛之人感燥,多从寒化,寒性凝滞、收引,卫气受阻,气机郁滞,精津失布,渐聚成湿[15]。素体内湿之人,也容易受到燥邪侵害[16]。湿热体质之人,因气候变暖、饮食不节、过食肥甘厚味等多种因素,易使脾胃功能失调而导致湿浊内困,也是致该证高发的原因之一。此外,云南地区饮食偏辛、咸,若受燥邪侵犯又过食辛咸,可使燥证加重。

因“燥中有湿,湿中有燥”,故“燥为湿郁者,辛润之中,参苦辛淡以化湿;湿为燥郁者,辛淡之中,参辛润以解燥”,治以调和营卫、健脾祛湿为主。常用发汗利水、养阴滋水之法治疗,以通达津液、祛除痰涎。可用紫苏子、款冬花、半夏、紫菀、苦杏仁、百部,配伍麦冬、沙参等药物以起到辛宣凉润的作用;如果肺燥伤津,水湿内蕴停于胁下,则可使用冬瓜皮、茯苓、白术、桑白皮、泽泻等治疗[17];若伤津较重者,可酌加天花粉、芦根、浙贝母、百合、玉竹等药物[18],依据病情变化,适当配伍蜜炙麻黄、黄芩、生地、桑根皮、冬瓜仁等药物以宣肺降气、清热生津;在治疗肺燥的同时,兼顾其脾,用黄芪、太子参、茯苓、白术、陈皮、枳壳、延胡索、香附、木香等药物健脾理气;肺脾两虚者选取山药、北沙参、玉竹、防风、百合、麦冬、五味子等药物扶脾益肺、培土生金。

5 结语

云南春燥证主要病因为燥邪、风邪、火热邪、寒邪、湿邪,体质差异和饮食偏嗜对云南春燥证的形成也有一定作用,病机为脏腑功能失调,致津液输布和生成障碍,病因病机呈现多样性。云南春燥证具有外燥、内燥并存,干燥、湿阻共见,同时兼见肝脾症状的特点,损伤范围广泛,治疗以燥者濡之为总则,并根据不同病变阶段、不同损伤部位,选用不同的治法,但是因为复杂、广泛的病因病机,治疗上常灵活多变,以多种治法联合运用,其用药种类繁多、组方复杂。明确云南春燥证的病因病机、证型特点,对云南春燥证的防治有重要意义。云南地区不少中医在临床实践中已总结出治疗云南春燥证的治法与方药,这些经验都将为防治云南春燥证、改善云南人民健康状态提供宝贵借鉴。