化疗致周围神经病变对肺癌患者的影响

周杨妹,颜 玲,王丁兰,陈灼燕

(福建医科大学肿瘤临床医学院/福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科,福建 福州 350014)

肺癌是全球最常见的恶性肿瘤,也是肿瘤死亡的主要原因,每年确诊人数超过200万[1]。化疗可抑制肿瘤细胞分裂,延长生存时间,提高治愈率,即使免疫、生物治疗方法快速发展,但化疗仍是治疗肺癌的基石[2]。化疗致周围神经病变(CIPN)是常见的不良反应。由于化疗药物蓄积在脊髓背根神经节的神经元和(或)轴突,可引起感觉神经、运动神经、自主神经受损。其中,感觉神经受损最为明显,主要表现为四肢远端以对称的、“手套和袜子”样分布的刺痛及麻木、蚁行感、感觉丧失等;运动神经受损表现为无法完成精细动作(如打字、扣纽扣等)、乏力、肌束震颤,肌力和姿势协调性减弱,平衡感降低,跌倒风险增大;自主神经受损较为少见,表现为血压改变、腹泻、远端皮肤发凉等[3]。与其他原因引起的周围神经病变相比,CIPN发展更快,引起的疼痛更剧烈、持续时间更长,会导致化疗药物剂量减少,甚至终止化疗,进而影响患者生存时间[4]。本研究探讨了CIPN对肺癌患者的影响,旨在为临床判断高危患者并采取干预措施提供借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年5-12月本院收治的肺癌化疗患者436例,根据CIPN发生情况分为CIPN组(304例)和非CIPN组(132例)。纳入标准:(1)明确诊断为肺癌;(2)采用2药或3药联合化疗方案;(3)依从性高,配合良好;(4)具有一定的阅读理解能力,能独立填写各项调查问卷表。排除标准:(1)严重的肝、肾、心等基础疾病;(2)肿瘤压迫造成的神经痛;(3)化疗前由于电解质紊乱、放疗、感染等原因引起的周围神经痛。患者知情并签署知情同意书。

1.2方法 采用世界卫生组织制定的CIPN分级标准进行评估,根据感觉和运动情况分成5个等级,其中0级为正常;1级为感觉异常,深腱反射减弱;2级为严重感觉障碍,轻度无力;3级为无法忍受的感觉障碍,运动明显减弱;4级为瘫痪[5]。采用Berg平衡量表(BBS)评估平衡能力。该量表由14个条目组成,每个条目分值为0～4分,总分为56分,分值越高表明平衡功能越好[6]。采用癌症患者生活质量测定量表(FACT-G)评估患者生活质量。该量表由27个条目组成4个领域,分别为生理状况(7个条目)、社会/家庭状况(7个条目)、情感状况(6个条目)及功能状况(7个条目),每个条目按0～4分计分,分值越高表明生活质量越好[7]。先前研究表明,在化疗药物输注1～3 d后出现CIPN[8],因此,本研究选择在化疗后第4天进行调查。

2 结 果

2.1CIPN的发生情况及2组临床资料比较 436例患者中,CIPN发生率为69.7%(304/436),其中1级为178例,2级为101例,3级为25例。2组在性别、学历、婚姻状况、合并慢性支气管炎、合并高血压、吸烟史、行肺癌切除手术、肿瘤位置、肿瘤大小、化疗前清蛋白水平、化疗前血红蛋白水平、病理类型、合用靶向药物及病理分期方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组在年龄、合并糖尿病、体重指数、饮酒史、化疗次数方面比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床资料比较

2.2CIPN影响因素分析 多因素logistic回归分析显示,年龄、饮酒史、合并糖尿病、体重指数、化疗次数是CIPN的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 CIPN影响因素分析

2.32组BBS、FACT-G评分比较 CIPN组BBS评分及FACT-G各维度评分低于非CIPN组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组BBS、FACT-G评分比较分)

3 讨 论

肺癌是我国发病率和死亡率最高的肿瘤。由于肺癌发病隐匿,大多数患者被发现时已处于进展期。化疗是术后辅助治疗和姑息治疗的重要治疗手段[9]。紫衫类(紫杉醇、紫杉醇酯质体等)、铂类(卡泊、顺铂等)药物是常见的致周围神经毒性的药物,也是肺癌一线化疗方案的重要组成部分。本研究中,肺癌患者CIPN发生率为69.7%。PABST等[10]将302例接受紫杉醇化疗的乳腺癌患者纳入研究,结果显示,213例(70.5%)患者在治疗期间发生CIPN,其中1级为119例,2级为65例,3级为29例。另一项纳入88例卵巢癌化疗患者的研究发现,61例(69.3%)患者发生CIPN,且感觉神经病变的比例高于运动神经病变[11]。然而,MOLASSIOTIS等[12]研究发现,CIPN发生率为20.5%。上述不一致的原因可能与化疗方案、疾病种类、评估工具的差异有关。跌倒是意外受伤、死亡的第二大原因,是世界范围内日益严重的公共卫生问题[13]。BBS是国内外医院和养老机构判断跌倒风险的重要评估工具,其分数越低表明跌倒的可能性越大[14]。本研究结果显示,CIPN组BBS评分显著低于非CIPN组,提示CIPN会增加患者跌倒风险。WINTERS-STONE等[15]将512例女性癌症幸存者纳入研究,结果显示,CIPN患者跌倒风险比非CIPN患者高1.8倍。化疗药物会引起感觉、运动神经轴突病变,使振动觉、温度觉、本体感觉减弱,导致平衡感降低,因此患者更容易跌倒。临床工作中应加强对CIPN患者的防跌倒宣教,建议其穿防滑鞋袜,同时应保持地面清洁干燥,保证病房光线充足,并为严重患者提供轮椅、平车服务。

化疗结束时,CIPN症状仍可长期存在,严重干扰患者康复。一项研究表明,化疗停止后6年,CIPN发生率约为47.0%[16]。肺癌综合治疗水平的提高,使肿瘤幸存者人数增多。本研究结果显示,CIPN组FACT-G各维度评分显著低于非CIPN组,提示CIPN会降低患者生活质量。CIPN会降低患者活动能力,使患者内心感到孤立,进而降低患者生活质量。鉴于CIPN的高发生率及严重不良影响,美国国家癌症研究所将防治CIPN定为化疗期间的优先管理方向。本研究结果显示,年龄、饮酒史、合并糖尿病、体重指数、化疗次数是CIPN的独立危险因素(P<0.05)。随着年龄增长,患者机能减弱,神经系统退化,代谢缓慢,免疫功能降低,应对体内外环境改变的反应能力下降。同时,老年患者常合并多种基础疾病,化疗刺激后修复能力弱[17]。酒精会降低消化道吸收和利用维生素B1,造成机体营养代谢障碍、神经系统紊乱,并且酒精及其代谢产物可损害神经细胞结构和功能[18]。糖尿病患者更容易发生CIPN。神经病变是糖尿病常见并发症,高达50%的糖尿病患者随着疾病进展而发生CIPN。高血糖可激活多元醇通路,引起神经细胞肿胀、变性、坏死、轴突传导速度异常。而且,糖尿病引起的氧化应激、微血管内膜增厚等会造成施万细胞病变,最终导致纤维丢失、神经再生功能减弱和疼痛[19]。化疗药物的剂量是通过体表面积进行给药,肥胖患者需要的化疗药物剂量更大。越来越多的证据表明,运动有助于降低CIPN发生率[20]。化疗次数是CIPN最重要、最准确的预测因素。CIPN是化疗剂量限制性毒性反应,输注的药物增多,蓄积在神经背根神经节的剂量越大,毒性反应也相应加大[21]。

综上所述,CIPN是肺癌化疗患者最常见、严重的并发症之一,年龄、饮酒史、合并糖尿病、体重指数、化疗次数是CIPN的独立危险因素。临床医护人员需要识别高危患者并采取积极有效预防措施,从而使患者舒适度过整个化疗周期。