闫永彬教授“分层辨治小儿咳嗽”学术思想探讨*

尹 一，冉瑞莹 指导：闫永彬

河南中医药大学，河南 郑州 450000

咳嗽是小儿常见的一种以咳嗽为主要症状的肺系疾病。中医辨治咳嗽有外感和内伤之分，更有《素问·咳论》中载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的五脏六腑咳。医者面对诸家之言，辨证不明、莫衷一是，而致中医辨治缺乏层次，堆积止咳药以对。闫永彬教授认为外感咳、内伤咳及五脏六腑咳之间联系密切且层次感较强，应把中医辨治咳嗽经典“串在一起”，使咳嗽之复杂辨治层次化，逐步形成分层辨治小儿咳嗽的学术思想，现探讨如下。

1 分层辨治小儿咳嗽学术思想

闫永彬教授分层辨治小儿咳嗽学术思想是以中医理论为指导，以中医思维为核心，按照先辨病性、再辨主/次证、最后辨外感兼夹证3 个层次，进行由浅入深、由主到次的小儿咳嗽辨证论治，使小儿咳嗽辨治层次化、系统化、条理化，以完善小儿咳嗽的辨治体系。

2 临证应用探讨

闫永彬教授认为，凡中医治病，知药不如知方，知方不如守法，守法不如明理，理明，方可明辨，信手拈来皆是妙法。故咳嗽辨证论治的关键为明理，而分层辨证即是明理的最好方法。

2.1 先辨咳嗽病性辨病性就是辨外感咳嗽与内伤咳嗽。据病史：外感咳嗽多有外感病史，季节交替，冷热失宜等，且小儿脏腑娇嫩，卫外不固，导致外邪入侵客于肺导致咳嗽。内伤咳嗽多有内伤病史，如乳食生冷或脾胃蓄热，郁热在里等；据时间：起病急，小于半个月，多为外感［1］。起病缓，大于1 月，多属内伤。据有无表证：又恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等表证者为外感，反之为内伤。据深浅：咳嗽浅者多外感咳嗽，咳嗽深者多内伤咳嗽。临证内伤咳嗽复外感邪气者亦不少见。

2.2 再辨主、次证咳嗽盖咳嗽病位在肺，如《素问·宣明五气篇》载：“肺为咳。”《医学心悟》载：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。”故病位在肺之咳嗽多为主证，除肺以外之四脏六腑咳多为次证。

2.2.1 辨主证咳嗽之外感咳嗽 《景岳全书》载：“六气皆令人咳，风寒为主”。临床外感咳嗽主要有风寒、风热、风燥3 种。1）风寒咳嗽：咳嗽，咽痒，痰稀白，伴恶寒发热、鼻塞喷嚏，口不渴，苔薄白，脉浮紧。治宜宣肺疏风，止咳化痰。程钟龄认为止嗽散：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁”，故可用止嗽散加荆芥、防风、苏叶、生姜，助散寒祛邪之功。若风寒咳嗽重，咳痰稀白而多，乃外寒内饮证，治宜散寒化饮，痰饮是小青龙汤证的辨证要点［2］，故用小青龙汤。2）风热咳嗽：咳嗽，痰黄稠，伴恶寒发热、黄涕、咽痛，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热止咳。可用止嗽散加生石膏、金银花，助祛风清热之功，生石膏常用来治疗外感热病，不需先煎，此为遵仲景之意［3］。发热加柴胡退热［4］，咽痛加当归、玄参凉血利咽。3）风燥咳嗽：咳嗽，痰少而黏，或痰中带血，伴鼻塞喷嚏，咽干，口干，舌红少苔，脉浮数。治宜疏风润燥止咳。方用桑杏汤，此方出自《温病条辨·上焦》，治“温燥外袭，肺阴受烁”［5］，取方中君药桑叶、杏仁清宣燥热、润肺止咳之意。

2.2.2 辨主证咳嗽之内伤咳嗽

2.2.2.1 痰湿咳嗽 咳嗽痰多，色白而稀，伴胸闷，口淡不渴，背部畏冷，舌苔白腻，脉象濡滑。治宜燥湿化痰止咳。方用二陈汤，半夏、橘红君臣配伍，取其燥湿化痰、理气降逆之功。用二陈汤时需注意两点：首先，半夏量不可小［6］，一般12～18 g；其次，加乌梅，乌梅酸甘化阴，性收敛，可制半夏等之燥，又可敛肺止咳［7］。

2.2.2.2 痰热咳嗽 咳嗽痰多，色黄而稠，甚或痰中带血，伴胸闷、口干、口苦、舌苔黄腻或黄滑，脉滑数。治宜清热化痰。方用麻杏甘石汤合小陷胸汤，麻杏石甘汤中麻黄、杏仁合用一宣肺，一清肺，且能透邪，合小陷胸汤之黄连半夏辛开苦降，再合瓜蒌清热化痰。闫永彬教授临证强调：首先，应用麻杏甘石汤时注意麻黄与生石膏比例，至少1∶10，较大儿童或高热者比例可达1∶15［8］，以宣清肺经之热；其次，证见寒热往来为邪入少阳，合用大、小柴胡汤；最后，肺炎喘嗽重症兼肺气不足，阴虚加西洋参，心功能不全加红参，现代药理研究显示，红参具有抗缺血再灌注损伤及抗心力衰竭作用［9］。

2.2.2.3 肝火咳嗽 咳嗽而呛，连声而咳，甚则咳血，伴胸胁胀痛，口苦易烦，面红目赤。舌苔薄黄，脉弦数。治宜清肝泻火。方用黛蛤散合泻白散，青黛蛤粉咸寒，一清肝经郁火，一清肺火，合泻白散既清泻肺热又能清泻肝火。

2.2.2.4 阴虚咳嗽 干咳，或痰少而黏，伴口咽鼻干燥，五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细数。治宜滋阴润肺。方用沙参麦冬汤或二冬二母汤。沙参麦冬汤之沙参、麦冬清养肺胃，玉竹、天花粉生津止渴，扁豆、甘草益气培中，配桑叶轻宣燥热，合而成方，有清养肺胃、生津润燥之功。

2.2.2.5 气虚咳嗽 咳而无力，痰白清稀，伴气短懒言，面色苍白，自汗畏寒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力。治宜健脾补肺，益气化痰。方用六君子汤（气虚）。六君子汤为四君子汤加砂仁、陈皮，取四君子汤益气健脾之功，又小儿脏腑娇嫩，气虚而脾胃运化失司，饮食积滞，故加砂仁、陈皮行气和胃。闫永彬教授临证强调：首先，气虚鼓动无力见血瘀者，合桂枝茯苓丸加穿山甲（尤其适用肺炎后期吸收欠佳者）；其次，久咳不忘脾，如《证治汇补·痰证》载：“脾为生痰之源，肺为储痰之器。”

2.2.2.6 上实下虚 咳嗽日久，动则益甚，遇冷咳甚，伴痰多、清涕，舌淡苔白，脉滑。治宜降气疏壅，祛痰止咳，引火归元。方用苏子降气汤。方中紫苏子降气平喘，祛痰止咳；半夏燥湿化痰降逆，厚朴下气除满，前胡下气祛痰止咳，3 药助紫苏子降气祛痰平喘，闫永彬教授临证加减：气浅加人参蛤蚧，人参大补元气，而蛤蚧为血肉有情之品，最可补肺益肾、纳气平喘［10］；黄涕者去生姜、苏叶加金银花、连翘；黄痰者加黄芩、川贝，现代药理研究显示，川贝母总皂苷具有祛痰作用［11］。

2.2.3 辨次证咳嗽

2.2.3.1 肝咳 “肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可转，转则两胠下满”（《素问·咳论》）。治宜解郁化痰合疏肝理气。方用四逆散合十枣汤，四逆散可疏肝理气，十枣汤善治饮邪停留胁肋部而见咳唾引痛病证，二方合用，甚合此证病机。

2.2.3.2 肾咳 “肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”（《素问·咳论》）。治宜温阳化饮。因肾失摄纳，气上出于肺则咳嗽、气短，肾虚不能温煦气化，则水泛成痰则咯痰清稀，故需温阳利水，轻者用苓桂术甘汤，重者加用麻黄附子细辛汤。

2.2.3.3 胃咳 “胃咳之状，咳而呕”（《素问·咳论》），即胃气上逆所致咳嗽，此为小儿最常见的次证咳嗽。治宜清肺气，和胃气。既需治肺，亦需治胃。方用苏杏二陈汤加枇杷叶，枇杷叶可清肺降气，降肺气以平衡枢机，使气机通利，胃气得降。外感咳嗽并胃咳者，闫永彬教授喜用止嗽散加代赭石、枇杷叶、旋覆花。

2.2.3.4 胆咳 “胆咳之状，咳呕胆汁”（《素问·咳论》）。治宜清泄胆热。方如《伤寒论》“伤寒五六日中风……或咳者，小柴胡汤主之。”“咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子半升、干姜二两”。

2.2.3.5 大肠咳 “大肠咳状，咳而遗矢”（《素问·咳论》）。肺与大肠相表里，肺气虚则大肠气亦虚，不能固涩则咳而遗矢，治宜固气止泻。在治咳方药中加入赤石脂禹余粮汤或桃花汤。桃花汤出自《伤寒论》，由赤石脂、干姜、粳米组成，赤石脂涩肠固脱，干姜、粳米温胃和中，3 药合用温中固涩。赤石脂禹余粮汤出自《伤寒论》，主治久泄、久痢，《本草纲目·主治第三卷百病主治药》中载“赤石脂：咳则遗屎，同禹余粮煎服”。

2.2.3.6 小肠咳 “小肠咳状，咳而矢气”（《素问·咳论》）。临床多见少气乏力、声低懒言等中气下陷症状，故治宜益气升提。方用东垣补中益气汤加麦冬、五味子。

2.2.3.7 膀胱咳 “膀胱咳状，咳而遗溺”（《素问·咳论》）。治宜化气利水，兼以益气，方用春泽汤，此为肺、膀胱上下同治之法［12］，或缩泉丸治疗。

2.2.3.8 三焦咳 “三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。”（《素问·咳论》），治宜柴胡、黄芩、姜半夏舒达少阳，调节肺的气化功能［13］。

尤其需要强调的是，咳嗽之主、次是相对的，有时次证咳嗽是患者的主要或唯一病机，临证时需要注意。

2.3 外感咳嗽兼夹证儿童外感咳嗽的特点是多有兼夹证，小儿外感易夹湿、积、痰、倒涕。

2.3.1 夹湿 除咳嗽见证外，伴恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮。治宜疏风散寒除湿止咳。方用九味羌活汤。

2.3.2 夹积 除咳嗽见证外，伴纳差、腹胀、口臭，大便不调，舌红苔厚，脉滑数。治宜消积化食。方合保和丸。闫永彬教授认为，虽皆有纳差，临证应与三焦咳鉴别，后者腹满、无口臭、舌苔不厚，可鉴别。

2.3.3 夹痰 除咳嗽见证外，伴痰多，舌红苔滑，脉滑数。治宜化痰止咳。方合二陈汤、小陷胸汤等。

2.3.4 夹倒涕 咳嗽，晨起加重，有痰，伴鼻塞、清嗓、吸鼻。治宜疏风解表，通窍利咽。方合苍耳子散或白及、射干、石菖蒲等；咽后壁淋巴滤泡增生加浙贝、穿山甲。

闫永彬教授认为，上气道咳嗽综合征是儿童慢性咳嗽的主要原因［14］，但不只慢性咳嗽，急性咳嗽由鼻涕倒流所致者较多，中医无相关论述，故首次提出“倒涕”概念及具体治法，既符合中医特点，又解决了临床实际问题，且发展了咳嗽的中医辨证论治体系。

3 典型病例

案赵某，女，6 岁，2018 年9 月22 日就诊。以“咳嗽1月余”为代主诉就诊。患儿1月前出现咳嗽，运动后咳嗽加重，痰多，短气，服西药效果不佳，求诊于闫永彬教授。时症见：咳嗽，运动后加重，痰多，咳痰清稀，舌淡苔白腻，脉滑。查体：T36.70 ℃，P84 次/min，R25 次/min，神志清，精神可，全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，心率齐，心音无异常，双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，上腹部无压痛，腹平软，肝脾胁下未及，双肾压痛、叩击痛（-），神经系统检查无异常。西医诊断：支气管炎；中医诊断：咳嗽。证属上实下虚。治宜：祛痰止咳，降气平喘。方选苏子降气汤加减。药物组成：炒紫苏子10 g，陈皮6 g，姜半夏6 g，当归10 g，姜厚朴6 g，肉桂3 g，生姜6 g，大枣10 g，川贝母2 g，炙甘草6 g，醋五味子6 g，太子参10 g。7 付（颗粒剂），每日1 付，水冲分3 次服。二诊：服药1 周后就诊，咳嗽明显减轻，痰少，舌脉同前。效不更方，上方继服14剂，继续观察。

按患儿咳嗽1 月以上，无明显次证咳嗽中脏腑病症表现，属主证咳嗽之内伤咳嗽，动则咳甚，属上实下虚证，用苏子降气汤，方中紫苏子辛温，善降肺平喘，《本经逢原》谓之“消痰顺气之良剂”，故重用为君药，半夏燥湿化痰降逆，为臣药。厚朴降逆平喘，宽胸除满；生姜辛温发散，降逆化痰；苏叶宣肺行气；前胡辛苦微寒，长于降气祛痰，且具辛散之性，与诸药相伍，降逆化痰，兼宣肺气；肉桂辛热温肾纳气；当归辛甘温润，能治“咳逆上气”，皆为佐药。大枣、甘草和中益气，调和药性，为佐使药。加陈皮、川贝母，理气化痰止咳，醋五味子摄纳肾气，太子参益气健脾，生津润肺，甚合本病病机。纵观上方紧扣病机，机圆法活，肺肾并治，虚实兼顾，效如桴鼓。