腰椎间盘突出症的非手术疗法研究进展*

蔡 毅，赵继荣△，陈祁青，陈 文，赵 宁，薛 旭，马 同，张天龙，杨 涛，李玮农，张立存

1 甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030； 2 甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是指由于腰椎间盘的退变与损伤，导致椎间盘纤维环破裂、髓核组织从破裂处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫发生充血、水肿等相关反应，引起腰腿疼痛，单侧或双侧下肢麻木或放射痛等一系列神经症状的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。目前治疗LDH 的方法分为手术治疗和非手术治疗，非手术治疗因其简单、方便、安全、疗效可靠等优势，成为LDH的主要治疗手段，其中80%～90%患者可通过非手术方法改善症状［1］。现对近年来LDH非手术治疗研究进展综述如下。

1 治疗方法

1.1 卧床休息卧床休息是西医保守治疗的基础。研究表明，人在站位、坐位和卧位时椎间盘所受压力不同，其中以卧位所受压力最小［2］。同时要求患者睡卧的床为硬板床，因为软床睡卧时易变形，从而加重腰部负重，硬质板床不易变形，且平卧位时因脊柱承受重量的减轻，椎间盘内压可减少50%左右，有利于椎间盘回纳及消除局部水肿，加速炎性反应消退［3-4］。ZENTNER 等［5］对322 名LDH 患者进行至少2 周的保守治疗，发现49%的患者需要进一步手术治疗，2 年随访125 例患者，其中93%的患者疼痛改善，运动功能恢复60%，感觉障碍恢复58%。陈义方等［6］将100 例非手术治疗LDH 患者按卧床休息情况随机分为卧床组和非卧床组，综合治疗3周发现，卧床组优良率（96.00%）、腰椎功能障碍恢复情况、疼痛改善情况均优于非卧床组（70.00%）（P＜0.05）。得出绝对卧床休息能改善腰椎功能障碍，缓解疼痛。然而长期卧床休息会使腰背肌力量下降，从而继发骨质疏松、下肢静脉血栓、肺栓塞、高血压等疾病。因此，不建议将卧床休息做为LDH单独、长期的治疗方法。

1.2 牵引治疗牵引治疗因操作简便，疗效明显，成为临床最为常见的保守治疗方法。主要作用原理是通过牵拉作用增大椎间隙，减轻椎间盘压力，促使突出髓核回纳，缓解神经根的压迫刺激，减轻炎症水肿。同时矫正脊柱及关节错位，恢复正常力线，维持脊柱平衡稳定，缓解腰背肌肉痉挛，减轻对关节滑膜的挤压，松解组织粘连，缓解患者腰腿疼痛及麻木症状［7-9］。KARIMI 等［10］对15例急性下腰痛患者行牵引治疗，腰椎间盘突出大小和疼痛感减少，腰椎屈曲活动度改善。王荷琴［11］通过研究不同体位下牵引治疗对LDH 疗效的影响，发现无论牵引体位为仰卧位或俯卧位，均有较好疗效，医师应根据患者舒适程度选择合适牵引体位。殷稚飞等［12］随机对60例LDH患者进行分组并分别采用持续牵引和间歇牵引，发现均能缓解患者腰背痛，持续牵引效果更优。白金山等［13］将126 例LDH 患者随机分组比较发现治疗2 周后，多角度腰椎牵引组总有效率（93.7%）高于常规电动间歇牵引（85.7%）（P＜0.05）。两组视觉模拟量表评分（visual analog scale，VAS）及腰椎生理曲度值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。表明多角度腰椎牵引能通过矫正腰椎曲度恢复腰椎生物力学结构，改善LDH 患者的活动能力及腰腿痛。牵引治疗虽效果显著，但有严重高血压、心脏病、结核、肿瘤或腰椎滑脱及中央型腰椎间盘突出患者不宜采用，以免加重病情［14］。

1.3 针灸治疗针炙是祖国医学的重要组成部分，《华佗别传》载：“躄不能行，炙处夹脊一寸上下行，端直均调如引绳也。”《素问·刺腰痛论篇》载：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中。”针炙可有效缓解腰部肌肉痉挛，减轻神经根水肿，从而缓解脊神经压迫刺激，对于改善腰部疼痛、肢体麻木、乏力等症状有效果［15-17］，可提高患者生活质量。江海燕等［18］整理了近5 年内针炙治疗LDH 相关临床文献选穴规律，发现选穴多以足太阳膀胱经、足少阳胆经、督脉为主，腧穴以环跳、委中、腰夹脊、阳陵泉、肾俞等为主，临床疗效确切。王雷等［19］将80例LDH患者随机分为对照组和治疗组，结果显示对照组行常规针刺总有效率为87.5%，治疗组基于“筋柔骨正、颈腰同治”理论，在常规针刺选穴上增加项背部腧穴，总有效率为95.0%。对于针炙治疗LDH，临床除毫针针刺外，常配合电针、温针炙、针刀等多种疗法。王延玲［20］认为与普通针刺相比，温通针法、电针疗法治疗LDH 疗效更显著。谭克平等［21］将112 例患者随机分为两组，对照组采用常规西药治疗，观察组采用针药联合治疗，结果显示，观察组总有效率（89.29%）高于对照组（71.43%），丙二醛（malonaldehyde，MDA）和血浆血栓素β2含量观察组低于对照组，而超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平高于对照组（P＜0.05），得出针炙联合中药主要通过降低血清细胞因子、MDA、血浆血栓素β2以及提高SOD水平来治疗LDH。

1.4 手法治疗手法在骨伤科治疗中占有重要地位，《医宗金鉴·正骨心法旨要》记载：“手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”手法治疗LDH 可有效缓解肌肉痉挛、消除水肿、调节腰椎小关节错位促使突出的髓核在负压环境下回纳，从而改变突出物与神经根的位置关系，减轻病变部位神经根刺激及压迫。李鹏飞等［22］通过分析文献发现运用推拿手法治疗LDH 无论长期或短期均可改善患者疼痛症状及腰椎功能。MCMORLAND等［23］将40名LDH引起的神经根疾病患者随机应用手术显微椎间盘切除术或标准脊柱手法治疗。随访1 年显示，两组疗效无明显差异（P＞0.05）。刘再高等［24］将68例LDH患者随机分为观察组与对照组，分别给予脊柱推拿结合slump-拉伸运动治疗和牵引治疗，治疗4周后发现观察组VAS评分低于对照组，JOA 评分和SLR 角度评分优于对照组，该治疗方法临床疗效确切且安全。

1.5 物理治疗物理疗法是临床治疗LDH 广泛应用的一种辅助治疗方法。具有改善微循环、消除神经根水肿、解除肌肉痉挛、缓解疼痛的作用。主要包括中药热敷、超声波、中频电疗、超短波、中医定向透药、红外线、石蜡疗法等。周苏［25］将LDH患者随机分为观察组和对照组，观察组采用超短波并加药物离子穴位导入治疗，对照组采用单纯超短波治疗，治愈率观察组为91.00%，对照组为68.00%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。刘颖等［26］采用2 种或2 种以上物理疗法治疗青年LDH 患者18 例，治疗4 周后总有效率为72.22%，患者JOA 评分高于治疗前（P＜0.05），可见综合运用物理疗法能较快消除局部炎症、加速感觉和运动功能恢复，从而缓解疼痛症状，改善腰椎功能。

1.6 药物治疗药物治疗LDH 是临床常用方法，以抗炎镇痛、脱水消肿、营养神经为主。首健民［27］研究发现针刺配合非甾体抗炎药治疗LDH 所致坐骨神经痛，可缓解疼痛。林红等［28］对合并足下垂的LDH 患者进行分组，以鼠神经生长因子联合甲钴胺为治疗组36例，对照组应用甲钴胺40例。治疗后1、4、12 周及12 个月时VAS 评分治疗组低于对照组（P＜0.05）。各时间点治疗组感觉功能和肌力改善有效率均优于对照组（P＜0.05）。表明鼠神经生长因子联合甲钴胺不仅能缓解坐骨神经痛，还能有效促进神经功能恢复。此外临床还常用一些脱水消肿剂，如甘露醇醇或激素类药物，比如地塞米松联合甘露醇，具有利水、抗炎疗效，消除受压神经根水肿以及局部炎性反应，达到缓解腰腿疼痛的目的［29］。

中药治疗也是临床常用的治疗手段之一，中药治疗主要分为内服与外用。LDH 属中医学“腰痛”“腰腿痛”和“痹症”等范畴。主要辨证为血瘀、寒湿、湿热、肝肾亏虚。杨卫华［30］临床对19 例肝肾亏虚型LDH 患者应用独活寄生汤加减治疗，有效率为94.74%。孙凯等［31］通过文献分析，系统评价身痛逐瘀汤治疗LDH 的临床疗效，得出身痛逐瘀汤在改善疼痛方面效果优于腰痛宁胶囊和双氯芬酸钠缓释片，且不良事件发生较少。张家富等［32］对80例寒湿痹阻型LDH患者分为观察组和对照组，分别予除痹止痛汤及布扶他林缓释片治疗。3 周后发现观察组总有效率较高（P＜0.05）。常用的中药外用主要包括中药热敷、熏蒸、离子导入等，主要起促进血液循环、松解局部粘连、减轻神经根水肿、抑制炎症反应，改善患者疼痛的作用。郭龙恩等［33］对143例寒湿血瘀、湿热阻络的LDH患者分别用腰痛热敷散Ⅰ号及腰痛热敷散Ⅱ号连续治疗14天，总有效率为97.90%。甘肃省名中医赵继荣主任医师［34］使用熥敷合剂（主要成分：伸筋草30 g，透骨草30 g，五加皮20 g，红花30 g，木瓜20 g，威灵仙20 g，川花椒15 g，制川乌药30 g，制草乌药30 g）外敷辅助治疗LDH，取得良好效果。可见，中药治疗本病主要起补肝肾、祛风湿、通经络、活血止痛的作用，与常用辨证证型血瘀、寒湿、湿热、肝肾亏虚基本一致。

1.7 综合治疗近年来，随着学者们对LDH 病因病机的不断深入认识，联合多种中医治疗手段的综合疗法治疗LDH 的临床疗效被越来越多的学者证实。赵继荣等［34］报道，LDH 患者口服杜仲腰痛丸联合熥敷合剂热敷，4 周后总有效率达89.4%。该团队另一报道［35］，经皮激光汽化减压术联合脊柱调衡手法及熥敷合剂治疗LDH 临床疗效满意。汤杰杰等［36］将127 名LDH 患者随机分为观察组和对照组，对照组予普通针刺治疗，观察组在对照组基础上联合正骨推拿治疗，2 周后观察组总有效率（92.18%）高于对照组（79.37%），两组VAS 和JOA评分均改善，观察组改善幅度高于对照组（P＜0.05），得出针炙联合正骨推拿能改善LDH 患者下肢感觉障碍，减轻患者疼痛感。谭克平等［37］证明LDH 经针炙联合中药能降低血清细胞因子、MDA、血浆血栓素β2以及提高SOD 水平，能减轻患者疼痛症状，有效改善腰椎功能活动。

2 结语

目前多数学者普遍认可的LDH 疼痛机制主要包括：机械压迫机制、自身免疫反应机制、炎症化学性刺激机制。非手术疗法主要通过卧床休息、牵引、针炙、手法、物理治疗、药物治疗及综合疗法改善局部组织微循环、消除神经根水肿、解除肌肉痉挛、纠正小关节紊乱、调节腰椎力学平衡、缓解腰腿疼痛及麻木症状。多数国内外文献报道，两种或两种以上保守疗法联合应用临床疗效优于单一疗法。中西医结合的综合治疗方式不仅能提高LHD 临床疗效，还因其简单、安全、高效及易被患者接受的特性成为多数患者的首选。但现有研究大多集中在临床观察方面，缺少基础及机制研究且临床疗效评定标准不统一，难以横向比较各种非手术疗法的优劣，今后当制定统一的疗效评定标准，采用大样本、多中心、多学科联合研究，加强发病机制理论研究，为临床预防和治疗LDH 提供理论参考及借鉴。