胫骨骨折髌上入路与经髌韧带入路交锁髓内钉内固定术疗效对比研究

孟宇 王楠 任佳 芦山 李弘帅 齐培一 陈聚伍

郑州大学第一附属医院急诊外科 郑州 450052

胫骨骨折是创伤骨科的常见疾病之一,常由高能量损伤所致。非手术治疗常引起骨折不愈合、关节僵硬、畸形愈合等不良后果,因此临床多采用手术治疗,以促进骨折愈合和关节功能恢复[1-2]。交锁髓内钉内固定手术因具有操作简单、对骨折端的软组织损伤小、术后可早期负重、无需外固定、取钉方便等优势已成为首选手术方法。本研究回顾性分析行交锁髓内钉内固定手术患者的临床与随访资料,以比较髌上入路与经髌韧带入路交锁髓内钉内固定术治疗胫骨骨折的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-05—2022-05我院急诊外科行交锁髓内钉内固定术治疗的胫骨骨折患者的临床资料。纳入标准:(1)术前有明确受伤史且经CT、MRI等影像学检查明确诊断[3]。(2)年龄≥18岁,符合相关手术指征。(3)骨折前膝关节功能正常。排除标准:(1)陈旧性或病理性骨折,双侧胫骨及伴有其他部位骨折者。(2)伴有重要脏器功能严重不全、凝血功能异常,以及存在交流及认知功能障碍者。(3)临床和随访资料不全者。共纳入76例患者,根据不同手术入路分为髌上入路组和髌韧带入路组,各38例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经院医学伦理委员会批准(批号:2022-KY-0518),患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2方法均由同一医疗团队使用施乐辉(美国 Smith &Nephew 公司)医疗公司提供的髓内钉内固定器械实施交锁髓内钉内固定手术。硬膜外麻醉或全麻。髌上入路组: 患者取平卧位,患肢膝关节微屈曲15°～20°。髌骨上 2.0 cm 作一纵切口(长度2.0～ 3.0 cm),锐性分离股直肌进入关节腔。依次将保护套和导向针至胫骨近端平台前方。C 型臂X线机透视,将正位胫骨平台外侧髁间棘内侧缘、侧位胫骨平台与斜坡交界处作为胫骨髓内钉入钉点。牵引或钳夹复位骨折端并确认复位良好,开口器开口后置入适宜大小的髓内钉主钉。尽量使髓内钉远端靠近胫骨远端关节面。再次 C 型臂 X 线机透视确认髓内钉长度,插入深度及骨折复位满意。锁定远近端锁钉,拧上螺帽,冲洗术区,逐层缝合关闭切口[4-5]。髌韧带入路组:患者取平卧位,屈曲膝关节 120°～130°,由髌骨下极至胫骨结节作一纵切口(长度5.0～6.0 cm)。锐性分离髌韧带,应用开口器于胫骨近端开口,牵引或钳夹复位骨折端。确认复位良好后,将导针经髓腔通过骨折端至胫骨远端软骨下骨部位。沿导丝依次扩髓后,置入合适型号髓内钉并分别打入远端、近端锁钉,透视满意后拧上螺帽[2]。反复冲洗术区,彻底止血后缝合切口。2组术后均予以抗感染2～3 d、适时开展功能锻炼。

1.3观察指标与评判标准(1)手术相关指标 :手术时间、术中X线透视次数和出血量、术后骨折愈合时间。(2)术后并发症:髌前疼痛、内固定物断裂或松动、骨折不愈合或延迟愈合等。(3)分别于术前、术后6个月和12个月采用美国特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)膝关节评分量表[6]评估患者膝关节功能:含膝关节疼痛、活动度、功能、肌力、屈曲畸形、稳定性6个维度,满分100分。分数越高,则膝关节功能越好。

2 结果

2.1手术相关指标髌上入路组患者的手术时间短于髌韧带入路组,术中X线透视次数少于经髌韧带入路组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的术中出血量、术后骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.2术后并发症2组患者术后均获12～18个月随访,其间髌上入路组患者术后膝关节疼痛等并发症发生率少于髌韧带入路组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症比较

2.3手术前后HSS评分2组患者术前的HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后6个月和12个月的HSS评分均优于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。其中髌上入路组患者术后6个月的HSS评分优于髌韧带入路组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后12个月时的HSS评分差异无统计学意(P>0.05)。见表4。

表4 2组手术前后HSS评分比较

3 讨论

胫骨结构组织薄弱,缺乏软组织保护,发生骨折后多数患者复位及固定难度大,非手术治疗易引发骨折不愈合、关节僵硬、畸形愈合等并发症,影响预后效果。故临床多采用手术治疗,交锁髓内钉内固定手术是临床最常用的一种手术方法。其中经髌韧带入路实施交锁髓内钉内固定术,有利于手术操作。但易破坏髌韧带的完整性,术后愈合形成的瘢痕组织坚韧、弹性较差,易发生膝关节疼痛,不利于术后生活质量的更好改善[7]。髌上入路是一种新的入路方式,以半伸膝位进行手术,其主要优势为:(1)术中无需剥离周围软组织,对骨折周围血供的破坏性小,能够促进骨折的早期愈合。(2)通过避开髌韧带,可减轻手术对髌韧带的干扰与破坏;膝关节无需极度拉伸,可保护髌韧带软组织和保留正常的神经与血管功能,避免损伤胫骨平台前侧关节面,从而降低术后膝前疼痛发生风险。(3)复位操作更加简单,能够减少透视次数和简化操作过程,降低了手术相关人员的辐射暴露,更利于术者进行精准操作,促进患者膝关节功能早期恢复,手术安全性高。

本研究结果显示:2组患者术前及术后12个月时的HSS评分和术中出血量、术后骨折愈合时间等差异均无统计学意义。与髌韧带入路组比较,髌上入路组患者的手术时间更短,术中X线透视次数和术后髌前疼痛等并发症发生率更少,术后6个月时的HSS评分更高。以上差异均有统计学意义。亦充分说明了临床应用的良好效果和安全性。但在临床应用中需注意:髌上入路对术者的经验和手术技术要求较高[6],因此手术医生应具有熟练的髓内钉技术操作经验。术前对患者的病情做好全面评估,严格掌握手术适应证,对于髌股间隙显著狭窄的患者不建议行经髌上入路[8-9]。

综上所述,与髌韧带入路比较,采用髌上入路交锁髓内钉内固定术治疗胫骨骨折,能缩短术中X线透视次数及手术时间,降低术后并发症风险,促进膝关节功能早期恢复,且术后膝前疼痛等并发症发生率低,手术安全性好。由于本研究属于回顾性研究,样本量及随访时间有限,今后还需要开展大样本、多中心、前瞻性随机对照研究进一步验证。