两种入路脊柱内镜下磨钻治疗腰椎体后缘离断症△

王滕羽，蒲俊刚，王颖博，刘瑶瑶，范伟力

（陆军军医大学大坪医院脊柱外科，重庆 400042）

关键字：椎体后缘离断症，经椎间孔内镜术，椎板间内镜术，往复磨钻，减压术

腰椎体后缘离断症（posterior ring apophysis frac-ture,PRAF）是腰椎骨骺环发育异常或外伤导致骨骺环与椎体分离，椎体后缘形成游离骨块向椎管内移位的疾病［1～3］。该疾病多发于青少年，临床症状与腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症类似［4，5］。离断骨块连同后方突出的椎间盘对相应椎管产生持续性机械压迫，保守治疗无效时，常需要手术治疗［6，7］。随着脊柱内镜和器械技术的不断发展，尤其与各种动力工具的适配，其手术适应证不断拓宽，已成为脊柱成熟微创手术方式，该技术在完成减压的同时，能较好的保留腰椎活动度，契合其发病年龄段主要为青少年的特点［8～10］。本科2016 年4 月—2019 年5 月，采用经皮脊柱内镜联合往复磨钻治疗PRAF 患者41 例，该磨钻独特的往复运动模式和多磨头的配置，在镜下大量处理骨性结构时，能极大减少对血管、神经及软组织的损伤，现将两种入路内镜术临床疗效比较报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄＜30 岁；（2）经系统非手术治疗6 个月以上无效或症状反复发作；（3）影像学检查示单节段单侧下腰椎（L4/5或L5S1）PARS，伴有腰椎间盘突出或腰椎管狭窄。

排除标准：（1）合并椎间盘钙化，后纵韧带骨化；（2）伴有II 度及以上腰椎滑脱、腰椎不稳者；（3）有凝血障碍、严重心脑血管疾病及精神焦虑抑郁者。

1.2 一般资料

回顾性分析本院2016 年4 月—2019 年5 月收治的PRAF 患者的临床资料，其中41 例符合上述标准，纳入本研究。依照医患沟通的结果，18 例接受经椎间孔入路脊柱内镜（transforaminal endoscopy,TE），23 例接受经椎板间入路脊柱内镜（interlaminar endoscopy,IE）。两组患者术前一般资料见表1，两组年龄、性别、BMI、病程、病变平面及位置的差异均无统计学意义［11，12］（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 手术方法

TE 组：采用局麻+基础麻醉，患者用健侧卧位，屈髋屈膝位，透视定位手术节段。距中线11～13 cm的患侧标记进针点，位于安全线背侧。置入穿刺针，逐层麻醉，透视引导穿刺至达靶向区域，一般以上关节突尖部为穿刺目标。行长约7 mm 皮肤切口，依次置入扩张套管、工作套管及偏心往复磨铣刀头。暴露上关节突尖部，逐渐深入直至将通道内的上关节突尖端腹侧骨质磨除（图1d）。成形满意后，优先处理骨块下方椎间盘，先使用蓝钳咬断部分纤维环去除部分游离的离断骨块，然后旋转工作套管斜口位置，将神经根保护于工作套管背侧，使用半刃磨头或者扁平刃磨头，磨钻去除剩余的离断骨块，增加工作效率。手术减压标准为神经根内侧缘可见、神经根张力恢复以及离断骨块较稳定且无明显压迫。确认无异常后移除工作套管。

图1 患者，男，19 岁，腰痛伴右下肢放射痛6 个月，行L4/5 节段TE 减压。1a: 术前MRI 示L4/5 椎间盘层面突出；1b: 术前MRI 示右侧中央椎管及侧隐窝椎管狭窄；1c: 术前CT 示L5 椎体后缘离断；1d: 术前CT 示右侧中央椎管及侧隐窝椎管以骨性突出为主；1e,1f: 术后6 个月MRI 示L4/5 椎间盘无明显退变，右侧中央椎管及侧隐窝椎管明显扩大；1g,1h: 术后6 个月CT示右侧中央椎管及侧隐窝椎管的骨性突出已明显减小。Figure 1.A 19-year-old male received L4/5 TE decompression due to low back pain and radiating pain in the right lower extremity for 6 months.1a: Preoperative MRI showed L4/5 disc level herniation.1b: Preoperative MRI showed stenosis of the right central spinal canal and lateral recess.1c:Preoperative CT showed posterior margin detachment of L5 vertebra.1d:Preoperative CT showed that the right central spinal canal and lateral recess involve mainly by bony protrusion.1e,1f:MRI 6 months after surgery showed no obvious degeneration of L4/5 discs,and the right central spinal canal and lateral recess were significantly enlarged.1g,1h: CT 6 months after surgery showed that the bony protrusion occupied the right central spinal canal and the lateral recess had significantly decreased.

IE 组：采取全麻方式，取俯卧位，透视定位责任椎板间隙。以棘突中线旁开2 cm 为穿刺点，对向上椎板下缘穿刺，行7 mm 的切口，置入工作套管。蓝钳咬除黄韧带后暴露神经根、硬膜囊及突出组织，必要时用磨除部分椎板，以充分暴露下位神经根。根据突出物位置，选择从“肩上”或“腋下”取出突出的椎间盘，分离和显露硬膜囊、神经根和及腹侧的骨性结构，随后使用蓝钳或半刃磨头或者扁平刃磨头磨钻去除离断的骨块，髓核钳摘除突出游离的髓核。手术减压标准为直视下探查神经根无明显受压、硬膜囊松弛、神经根张力恢复以及离断骨块较稳定且无明显压迫。确认无异常后移除工作套管。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS) 、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像学检查，测量椎管矢状径、椎间隙高度、腰椎前凸角（L1～5Cobb 角）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

患者均顺利完成手术，术中无硬脊膜撕裂、神经损伤等并发症。两组患者围手术期资料见表2，TE组的术中透视次数显著多于IE 组（P＜0.05）。两组手术时间、切口总长度、术中失血量、下地行走时间、住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。IE 组1例患者术后出现感觉迟钝，3 个月后恢复，考虑与术中过多牵拉神经根有关。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups(±s)

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups(±s)

指标P 值手术时间(min)术中透视次数(次)切口长度(mm)术中失血量(ml)下地行走时间(h)住院时间(d)TE 组（n=18）64.4±18.5 5.1±0.1 14.9±0.5 10.1±1.1 18.3±2.1 2.5±0.6 IE 组（n=23）54.4±14.5 1.0±0.1 15.1±0.8 11.1±1.5 17.7±1.7 2.7±0.3 0.574＜0.001 0.765 0.842 0.719 0.816

2.2 随访结果

两组患者均获随访12 个月以上，随访资料见表3。随访期间两组均无腰腿痛加重症状，均无翻修手术。两组完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。随时间推移，两组VAS 和ODI 评分显著减少（P＜0.05）。相应时间点，两组间VAS、ODI 评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up results between the two groups(±s)

表3 两组患者随访结果（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up results between the two groups(±s)

指标完全负重活动时间(d)腰痛VAS 评分(分)术前术后1 个月术后12 个月P 值腿痛VAS 评分(分)术前术后1 个月术后12 个月P 值ODI 评分(%)术前术后1 个月术后12 个月P 值TE 组（n=18）29.1±1.1 IE 组（n=23）28.1±1.3 P 值0.772 0.457 0.242 0.224 7.8±1.2 3.2±1.1 1.6±0.4＜0.001 7.6±1.1 3.1±1.2 1.5±0.5＜0.001 7.5±0.9 2.7±0.7 1.7±0.5＜0.001 7.6±1.7 2.5±0.4 1.5±0.4＜0.001 0.685 0.741 0.677 0.641 0.782 0.751 75.8±9.1 19.1±3.9 18.4±3.5＜0.001 71.3±10.2 20.1±3.7 19.3±2.7＜0.001

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表4，与术前相比，两组患者术后12 个月的椎管矢状径显著增大（P＜0.05），而椎间隙高度无显著变化（P＞0.05），相同时间点，两组间上述影像指标的差异无统计学意义（P＞0.05）。TE 组典型病例影像见图1。

表4 两组患者影像资料（±s）与比较Table 4 Comparison of imaging data between the two groups(±s)

表4 两组患者影像资料（±s）与比较Table 4 Comparison of imaging data between the two groups(±s)

指标椎管矢状径(mm)术前术后12 个月P 值椎间隙高度(mm)术前术后12 个月P 值TE 组（n=18）IE 组（n=23）P 值0.651 0.464 13.1±2.1 23.2±1.8＜0.001 14.2±1.7 22.7±1.4＜0.001 0.650 0.842 12.1±1.7 12.1±1.7 0.724 11.7±1.3 11.5±1.3 0.864

3 讨 论

众多学者在肯定脊柱内镜治疗优势的同时，对具体内镜下的手术策略也提出了不同意见［13～15］。包括不同入路及减压方式的选择，对于突出骨性组织的处理等［5，16］。冯品等［11］依据孔氏分区来选择入路，对于中央区骨块的压迫，椎板间或椎间孔入路均可选择；骨块较大且超过关节突关节，建议选择椎间孔入路，可减少对神经根和硬膜囊的刺激和干扰。Shirado 等［17］发现骨碎片切除术不会影响临床结果。另一重要的争论点是对于PARS 骨块的切除范围问题，Bea 等［18］认为对于PARS 中下位椎体上缘的较大骺环离断压迫侧隐窝可能引起临床症状应切除。唐小松等［19］认为，对于骨块的减压，以术前CT 三维重建来判定，以离断骨块与椎体后缘椎板以及骨块连接情况来评估，三面及两面连接为稳定骨块，一面连接为不稳定骨块，需要完整切除离断骨组织。而更多的学者认为对于非稳定的突出骨块，应切除并非必须性的，对于占位较小、脊髓压迫不明显且稳定的骨块可允许部分残留［16，20，21］。PARF 微创治疗的主要并发症包括硬膜撕裂神经根损伤、手术器械破裂、术后感染和复发［6，17］。在本研究中，所有手术均顺利完成，平均首次下床时间均＜20 h，在术后1 个月内均重返工作岗位。随访过程中，术后VAS 及ODI 评分较术前明显改善，影像检查显示椎管矢状径较术前明显扩大，椎间高度无明显下降低，未见继发性腰椎不稳及硬脊膜撕裂、神经损伤、复发等并发症，IE 组1 例术后出现感觉迟钝，3 个月后恢复。因此作者认为当前的手术策略是有效的。

本研究的手术策略是：（1）经椎间孔入路术中主要在神经根及硬膜囊腹侧进行减压，对椎管内结构刺激较小，故对于侧隐窝区域的腰椎椎体后缘离断症，经椎间孔入路最适宜。对于中央椎管区骨块，优先选择经椎板间入路，但在同等情况下，应优先考虑椎间孔入路；（2）在行经椎间孔入路时，可适当切除部分椎弓根外侧椎间盘，为神经根下方提供足够的腹侧操作空间，以避免神经根损伤和硬膜撕裂。在行经椎板间入路手术时，判断离断骨块与神经根和硬膜囊的位置关系，而选择神经根的牵拉方向，以尽可能减少对神经根的刺激；（3）骨块的处理：游离和不稳的骨块，应优先处理，利用蓝钳或剥离子对骨块探查其稳定性，合理利用不同类型往复磨头对骨块进行磨除，磨除的大小及范围，通过对骨块的整体形态和神经根走形区域下方的空间进行综合判断，另外较为尖锐的骨块碎片必须打磨或者彻底切除。

骨性结构的处理一直是脊柱内镜下的重点与难点。在本研究中，所有患者神经功能都得到了令人满意的改善，除合适的手术策略外，往复磨钻的镜下应用也非常关键。高速磨钻是目前最为普遍的镜下动力工具，具有低振动、低冲击、快速、精确度高的优势［22］。但也存在局部温度高、骨碎屑较多、易导致软组织卷刮等缺陷［23］。超声骨刀系统是近年来脊柱外科更为主流的切骨工具，在理论上具有组织选择性好、神经损伤小、术中出血少等优点。但有文献报道使用超声骨刀仍有导致神经根损伤的风险，并认为夸大了其真实的组织选择性［24］。Yu 等［25］利用超声骨凿在椎间孔镜下治疗25 例钙化椎间盘患者，7 例有不同程度的术后感觉迟钝，在随后的1 年中感觉减退有所恢复。综合来看，尚无绝对适应安全的动力工具。梓锐往复磨钻是专为脊柱微创手术而设计的动力系统，其配备了钻头在各种骨面条件下的磨削，往复的工作模式具有独特的组织识别功能，只切除骨组织，不伤软组织，具有深度调节功能，逐步磨削。镜下偏心调节，能充分扩大操作主视野，单侧刃技术，刀头可以紧贴神经操作，扁平刃刀头技术，刀头可以插入神经和骨质的间隙磨削，具有镜头保护结构，磨头不损伤镜头，柱形刀头，磨削根部无残留，所有磨头尖端均有排水通道，在高速工作中，对于减少手术区域的机械切割损伤和热损伤非常重要，特别是在紧贴硬脊膜和神经根表面工作时，3 种磨头的相互配合能有效避免神经根损伤。

综上所述，脊柱内镜在不同类型往复磨钻的配合下可彻底减压神经，且能有效避免神经根损伤。在精准减压的同时，保留了腰椎活动度，十分契合其发病率多为年轻人的特点，可作为手术治疗PRAF 的优先选择。