体外冲击波联合海桐皮汤熏蒸治疗冻结肩的疗效

吴国林 季向荣* 陈红卫 陈超丽 林忠凯 任安龙 郑怡斌

冻结肩是不明原因以严重肩痛，主动和被动肩部运动障碍为特征的病症［1］。学者们认为冻结肩是良性的自限性疾病，非甾体抗炎药可以减轻疼痛和减少睡眠障碍［2］，但在恢复关节活动度（ROM）方面疗效仍欠佳。体外冲击波（ESWT）已较为普遍用于治疗骨科骨肌疾病，且在改善关节功能方面均有疗效［3］。物理疗法被广泛应用于冻结肩的保守治疗［4］。本研究探讨ESWT 联合海桐皮汤熏蒸治疗冻结肩的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019 年10 月至2022 年9 月本院冻结肩患者40 例，其中男16 例，女24 例；年龄（53.68±5.68）岁，病程（11.50±4.52）个月。纳入标准：①根据《康复医学》的冻结肩诊断标准；②年龄44～65 岁，且近4 周患肢未接受特殊治疗。排除标准：①体内植入心脏起搏器患者；②患有精神类疾病；③合并其它疾病导致患肩疼痛者；④有严重心脑血管、肾脏等疾病，尚不能接受刺激治疗；⑤4 周内服用抗凝药治疗。

1.2 方法 （1）ESWT 治疗：选用瑞士STORZ 公司放射式ESWT 治疗机MASTERPULS。基于“动静联合”治疗理念，ESWT 治疗需围绕关节运动情况（前屈、外展、内旋、外旋等），采用静态和动态相联合方式，采用固定靶点和运动靶点进行治疗。先让患者选择舒适的体位保持端坐位，采用生物反馈法确定固定治疗靶点并标记，在治疗区域内涂抹上耦合剂，用冲击波对痉挛区域沿着肌肉肌腱走行方向做往返治疗，再将ESWT 聚焦在靶点行“静态”冲击治疗。再探寻运动靶点行“动态”治疗，该靶点需以关节各方位的活动特点而定，多为关节被动活动后伴随疼痛时出现，其可为放射性区域或为活动性痛点。治疗压力1.8～3.0 Bar，频率9～14 Hz，每靶点治疗200～600 次。每间隔6 d 治疗1 次，共5 次。（2）熏蒸治疗：采用LXZ00V 智能熏蒸仪治疗，熏蒸药方用海桐皮汤加减，组方为海桐皮20 g，透骨草20 g，川椒20 g，乳香15 g，没药15 g，当归15 g，红花15 g，川芎15 g，防风10 g，威灵仙10 g，白芷10 g，桂枝10 g，甘草10 g，用布袋装好，置于3,000 mL 水中浸泡30 min 再文火煮开，待水温控制在42℃左右即可熏蒸患肩，熏蒸的方式可视肩部的活动特点，采用静态和动态相联合方式治疗，熏蒸部位主要以标记的靶点区域。治疗30 min/次，1 次/d，12 d 为1 个疗程，共进行2 个疗程。

1.3 疗效评价 采用视觉模拟评分量表（VAS）对患者治疗前和治疗后5 d、2 周、4 周不同时间点的肩部疼痛情况进行评估。同时对患者治疗前后肩关节疾病JOA评分和（ROM）进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0 统计学软件。计量资料用（±s）表示，组内比较用配对样本t检验；重复测量资料采用方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后肩部VAS 评分变化 治疗前和治疗5 d、2 周、4 周后的肩部VAS 评分值分别为（7.53±1.43）分、（5.65±1.25）分、（4.13±1.16）分、（3.28±0.72）分。患者不同时间点VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。患者治疗5 d 后VAS 评分值比干预前降低1.875（95%CI：1.671～2.079）分，P＜0.001；干预2 周后VAS 评分值比干预前降低3.400（95% CI：3.105～3.695）分，P＜0.000；干预4 周后VAS 评分值比干预前降低4.250（95%CI：3.843～4.657）分，P＜0.001。

2.2 治疗前后肩部JOA 评分和ROM 比较 治疗前、后肩部JOA 评分值分别（53.05±11.19）分、（85.25±8.78）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。与治疗前前屈、外展、内旋、外旋比较，治疗后明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后ROM和JOA评分比较（±s）

表1 治疗前后ROM和JOA评分比较（±s）

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3 讨论

冻结肩的特点是纤维增殖性组织纤维化，伴有炎症、新血管生成和新神经支配，引起关节囊纤维化挛缩和关节僵硬相关变化［5］。冻结肩患者滑膜中发现大量基质金属蛋白酶、促炎细胞因子、胶原相关基因表达水平升高，同时伴有与软骨形成或纤维化相关基因处于高表达［6］。ESWT 可以促进血管生成和组织增殖；抑制炎症和氧化应激信号，以及细胞凋亡和纤维化生物标志物，进而促进组织的愈合与再生［7］，从而提高患者的社会活动和生活质量。目前冻结肩的病理生理学仍不清楚，但细胞因子介导的滑膜炎症伴成纤维细胞增殖是最公认的解释［8］。肩关节是活动范围较大的球窝复合关节，因此冻结肩的纤维化较易涉及整个关节，ESWT 靶点的“静态”与“动态”联合治疗，可更好的发挥固定靶点和运动靶点治疗模式的优势，借助关节各方位的活动特点将其疗效深化，将ESWT“点”或“面”的治疗与多角度多方位的治疗联合起来，能更好的分离粘连组织和抑制疼痛物质的释放。本研究“静态”与“动态”ESWT靶点可视关节运动行阶梯式松解治疗，能更进一步扩大治疗范围和减少肌肉牵涉样疼痛，其在改善ROM 和关节功能方面疗效显著，这可能与局部微循环和细胞活性均得到改善有关。

冻结肩属中医“筋痹”范畴，有“肩痹”之称，多数因风寒湿邪、气血瘀滞，导致经脉不通引起。基于此特点本研究方用《医宗金鉴》的海桐皮汤加减，方中海桐皮、透骨草、川椒、防风、威灵仙、白芷、桂枝祛风湿、散寒邪、通经络、宣痹痛，此外后四味药还兼有辛温发汗之功，让病邪从肌表透散，而使邪气有出路，配伍乳香、没药、当归、川芎活血化瘀，消肿生肌，通经止痛，此谓“治风先治血，血行风自灭”；配甘草止痛、调和诸药。有研究报道中药熏蒸联合ESWT 治疗关节炎可改善疼痛、功能、活动度，且在前者联合疗效评价中均优于两者单独治疗效果［9］。有研究认为中药熏洗外治联合康复训练可提高关节恢复［10］。作者提出熏蒸位点可联合“静态”和“动态”治疗，熏蒸者可视肩部的活动特点调整治疗靶点区域，又可使药效更好更全面的渗入治疗位点，治疗中患者反馈的舒适性更佳。

综上所述，基于“动静联合”理论应用ESWT 运动靶点联合海桐皮汤熏蒸治疗冻结肩，可激活组织细胞的生物效能，更好促进受累组织部位的修复，更有利于局部血流灌注和加速患肩关节组织粘连松解。