盲插鼻肠管法行鼻肠管肠内喂养对脑卒中后吞咽功能障碍患者营养状况及预后的影响

薛艳杰 王丹

驻马店市中心医院神经内科，驻马店 463000

脑卒中后吞咽功能障碍（dysphagia after stroke，DAS）可增加吸入性肺炎及误吸风险，影响患者的饮食摄入，继而对机体内的平衡造成影响，不利于患者的预后［1］。肠内喂养（enteral nutrition，EN）支持可有效维持DAS患者的正常肠道免疫功能，将DAS患者的营养状况改善，将并发症风险降低，以达到改善患者预后的目的［2］。现阶段，EN支持途径包括鼻肠管和鼻胃管EN支持，其中鼻胃管EN支持是临床常用的EN支持途径，在临床应用广泛，但DAS患者多存在不同程度的胃肠功能障碍，在进行鼻胃管EN支持时多会出现喂养不耐受，可增加患者胃潴留、吸入性肺炎发生风险，继而影响EN效果［3］。而盲插鼻肠管法行鼻肠管EN因留置管通过胃部幽门，可显著降低DAS患者食管反流及胃潴留风险，提高营养支持效果［4］。基于此，本研究将重点观察DAS患者采用盲插鼻肠管法行鼻肠管EN的效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

采用随机数字表法将2020年1月至2022年6月驻马店市中心医院收治的DAS患者80例分为两组，各40例。观察组男23例，女17例；年龄43～78（62.37±3.69）岁；病程15～42（26.83±3.19）d；偏瘫部位：左侧22例，右侧18例；脑卒中类型：脑梗死14例，脑出血26例。对照组中男22例，女18例；年龄42～79（62.58±3.87）岁；病程14～45（26.97±3.52）d；偏瘫部位：左侧20例，右侧20例；脑卒中类型：脑梗死18例，脑出血22例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），有可比性。

患者或家属均签署知情同意书，本研究方案获得医院医学伦理委员会批准，编号2019003号。

2.入选标准

（1）纳入标准：符合脑卒中的诊断标准［5-6］；洼田饮水试验在Ⅱ～Ⅴ级；患者或家属均签署知情同意书。（2）排除标准：存在咽喉病或口腔黏膜溃疡；合并精神疾病或认知功能障碍；合并脑外伤或颅内肿瘤；既往脑血管病史；合并肺部感染；合并其他脏器严重病变。

3.方法

对照组采用鼻胃管EN，置管前6～8 h停止进食，采用生理盐水对导管浸泡30 min，在导管尖端涂抹活性润滑剂，对DAS患者的鼻腔采用生理盐水进行清洗，置管前10 min，给予患者甲氧氯普胺，静脉推注，10 mg，对导管长度进行预先测量，测量范围为鼻尖至耳垂再至剑突处，置管时，取右侧卧位，将患者的床头抬高＞30°，镊子对胃管前端进行夹持，止血钳夹闭胃管尾端，经鼻腔将导管缓慢插入至预先测量的长度，插管效果通过听诊、床旁X线进行验证。

观察组盲插鼻肠管法行鼻肠管EN：置管前采用等渗盐水浸润鼻腔肠管30 min，并在置管前10 min，给予患者甲氧氯普胺，静脉推注，10 mg，取半卧、头低脚高位，对DAS患者前额发际线至剑突的距离进行测量，对导管的长度进行测量，经鼻腔将导管置入后，对置入的导管长度进行测量，导管成功置入胃内的证据为导管内抽出胃液，在注入等渗盐水（50～100 ml）后继续推进导管，力度应轻柔，并对推进导管的节奏进行注意，不得中断导管的推进，在导管进入十二指肠降部后，打开导管进行检查，若导管内有金黄色胆汁，则提示导管成功进入十二指肠，在导管尾端注入等渗盐水20 ml，抽出导丝固定导管，行床旁X线检查，对头端及导管形态位置进行确定。两组均干预14 d。

4.观察指标

（1）营养状况：干预前、干预后，取患者的静脉血3 ml，采用全自动生化分析仪测定白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平，采用血细胞分析仪测定血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平，同时采用营养风险筛查评分简表（Nutrition Risk Screening Score Summary，NRS2002）［7］评估两组干预前、干预后的营养状况，包括疾病评分（3分）、营养状态（3分）、年龄（1分），总分7分，分数越高说明营养不良风险越高。（2）并发症：统计两组并发症发生情况，包括胃潴留、消化道出血、误吸及吸入性肺炎。（3）预后：干预前及干预后，两组预后情况以肢体功能、日常生活活动能力评估，其中肢体功能采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyer Motor Function Assessment，FMA）［8］评估，包括10个方面，得分范围0～100分，包括上肢、下肢2个方面，共50个项目，总分100分，肢体功能越好，分数越高；日常生活活动能力采用Barthel指数［9］，包括10个方面，总分100分，日常生活活动能力越好分数越高。

5.统计学方法

采用SPSS 25.0软件，计数资料［例（%）］采用χ2检验；计量资料符合正态分布，采用（）表示，组内比较以配对样本t检验，组间比较以独立样本t检验；检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.营养状况（表1）

表1 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者干预前后营养状况比较（）

表1 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者干预前后营养状况比较（）

注：对照组采用鼻胃管肠内喂养，观察组采用盲插鼻肠管法行鼻肠管肠内喂养；Hb为血红蛋白，Alb为白蛋白，PA为前白蛋白，NRS2002为营养风险筛查评分简表；与同组干预前比较，aP＜0.05

NRS2002评分（分）5.32±0.62 5.28±0.59 0.296 0.768 4.60±0.53a 2.68±0.61a 15.027＜0.001时间干预前干预后组别对照组（40例）观察组（40例）t值P值对照组（40例）观察组（40例）t值P值Hb（g/L）85.37±4.68 85.15±4.73 0.209 0.835 89.73±5.06a 95.06±5.67a 4.436＜0.001 Alb（g/L）32.14±3.68 32.08±3.57 0.074 0.941 35.73±4.06a 39.78±4.14a 4.417＜0.001 PA（mg/L）155.37±22.46 154.82±21.59 0.112 0.911 172.38±20.67a 193.46±22.36a 4.378＜0.001

两组干预前Hb、Alb、PA水平及NRS2002评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后Hb、Alb、PA水平均比干预前高，且观察组比对照组高，NRS2002评分均比干预前低，且观察组比对照组低（均P＜0.05）。

2.并发症（表2）

表2 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者并发症比较[例（%）]

观察组并发症发生率2.50%（1/40）比对照组20.00%（8/40）低（P＜0.05）。

3.预后（表3）

表3 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者预后比较（分，）

表3 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者预后比较（分，）

注：对照组采用鼻胃管肠内喂养，观察组采用盲插鼻肠管法行鼻肠管肠内喂养；FMA为Fugl-Meyer运动功能评定量表；与同组干预前比较，aP＜0.05

Barthel指数48.46±5.07 48.85±5.27 0.337 0.737 55.69±6.13a 72.31±6.54a 11.727＜0.001时间干预前干预后组别对照组（40例）观察组（40例）t值P值对照组（40例）观察组（40例）t值P值FMA评分51.14±5.09 51.08±4.87 0.053 0.957 63.14±5.37a 72.68±5.97a 7.514＜0.001

干预前，两组FMA评分及Barthel指数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组干预后FMA评分、Barthel指数均较干预前升高，且观察组高于对照组（均P＜0.05）。

讨论

DAS可直接对患者的热量及营养摄入造成影响，可引起免疫功能降低、营养不良及其他器官或系统受累等，最终会影响患者的神经功能恢复，增加残障或病死风险［10］。因此，对DAS患者实施科学、合理的营养支持十分重要。但DAS患者多存在颅内高压、自主神经功能异常及胃肠蠕动功能障碍等，使用常规胃动力药物并无法有效排空胃，难以达到预期的营养治疗目标；此外，DAS患者因应激反应处于高代谢状况，蛋白质的分解作用高于合成作用，加上因糖代谢及脂肪代谢异常，易出现负氮平衡和低蛋白血症［11-12］。

EN支持是现阶段营养干预直接有效的方法，常用的EN支持包括鼻肠管EN和鼻胃管EN支持，其中经鼻胃EN支持操作简单，在EN中应用广泛，虽有一定的效果，但可能会对食道括约肌造成损伤，可造成误吸、食管反流、吸入性肺炎及胃潴留等并发症，对患者的营养摄取不利，同时会加重患者的疾病严重程度，对患者的预后不利［12-13］。盲插鼻肠管法行鼻肠管EN支持是将胃肠管通过DAS患者的胃部幽门，可将并发症（如食管反流及胃潴留等）的风险降低，并降低误吸风险，将EN的效果提高，有效改善DAS患者的营养状况［14-15］。本研究结果显示，观察组干预后Hb、Alb、PA水平高于对照组，NRS2002评分低于对照组，说明DAS患者采用盲插鼻肠管法行鼻肠管EN可有效改善营养状况。究其原因：盲插鼻肠管法行鼻肠管EN支持不需要借助任何设备运转患者，可确保置管期间患者的生命体征平稳，且空肠管直接将营养液送入小肠，有效将小肠的营养饥饿进行缓解，并确保小肠黏膜屏障的完整性，对患者的消化吸收有利，避免EN不耐受，同时盲插鼻肠管法鼻肠管EN支持较鼻胃管营养支持更易耐受，可在短时间内将EN启动，改善患者的营养状况［16-17］。

研究指出，胃肠不耐受是EN常见并发症，而胃潴留是胃肠不耐受的常见症状，可直接对脑卒中后患者的营养状况造成影响，继而影响患者的预后［18］。本研究结果显示，观察组干预后FMA评分、Barthel指数高于对照组，并发症发生率低于对照组，说明DAS患者采用盲插鼻肠管法行鼻肠管EN可有效降低并发症风险，改善患者的预后。究其原因：盲插鼻肠管法行鼻肠管EN可有效对EN液的输注速度进行调整，将胃潴留、吸入性肺炎的发生减少，并将并发症的风险降低，提高鼻肠管EN支持效果，继而改善患者的预后；同时盲插鼻肠管法行鼻肠管EN使EN液未经胃而直接进入空肠，不易发生误吸及胃潴留，对患者的后续康复锻炼有利，改善患者的预后［19-20］。

综上所述，DAS患者采用盲插鼻肠管法行鼻肠管EN可有效改善营养状况，降低并发症风险，改善预后。

作者贡献声明薛艳杰：酝酿与设计试验、实施研究、采集/分析数据、论文撰写、论文修订；王丹：实施研究、采集/分析数据、论文审校