抑肺饮干预肺结节临床经验拾萃

陈瑜腾，陈开伦，陈嘉斌,2,3，柴可群,2,3

抑肺饮干预肺结节临床经验拾萃

陈瑜腾1，陈开伦1，陈嘉斌1,2,3，柴可群1,2,3

1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德医院肿瘤科，浙江杭州 310012；3.浙江省中西医结合肿瘤防治技术研究重点实验室，浙江杭州 310012

随着肺部CT筛查的普及和肺结节人群的逐渐增多，如何控制肺结节的进展是目前临床上面临的重点与难点。痰瘀互结是肺结节的核心病机，从气、津、血、阴不同病变层次出发，运用经验方抑肺饮，可有效干预肺结节的恶性发展。笔者结合典型病例，探讨抑肺饮在肺结节防治中的疗效及加减运用，为肺结节的干预提供可行的中医方案。

肺结节；抑肺饮；名医经验

随着肺部CT筛查的普及，人群中检出肺结节的数量也逐渐增多。我国一项22 351例健康体检者胸部CT肺癌筛查研究表明，肺结节的总检出率为31%，阳性结节中肺癌的检出率为4.5%[1]，而由于对恶性肺结节早期的手术干预，肺癌总体死亡率降低6%[2]。降低肺结节的恶变概率是当前肺结节治疗中的主要问题。临床上，多数肺结节患者没有明显的临床症状，因此中医对肺结节的形成机制和治法讨论聚焦在肺结节患者的体质研究和名医临床用药规律研究。研究发现，恶性风险较大的肺结节患者气虚、阳虚、阴虚体质占28.57%，单纯的虚证、平和质及气郁质出现恶性结节的风险相对较低[3-4]；中药的使用在控制肺结节恶性程度的同时也可改善术后疼痛、咳嗽等症状，促进术后恢复，即达到对肺结节全程干预的目的[5]。柴可群主任中医师从事中医药防治肿瘤工作三十余载，提出肿瘤治疗“四则四法”，同时强调要结合“治未病”的理论对肺结节进行管理，即全程扶正以抗邪解毒，早期解毒以防痰瘀之邪生毒，临床中审症求因，随证治之。现将其临证经验总结如下。

1 肺结节的病因病机

“邪积胸中······为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”肺结节起于气机郁滞，继而津凝为痰、血滞为瘀，进而久郁化热、伤阴，最终气、痰、瘀、热郁结成积[6]。柴教授结合肺结节形成和进展的特点，认为不同阶段和恶性程度的肺结节会依次或同时伴随人体气、津、血、阴的受损。其中，气包括气郁和气虚，气郁不畅或气虚推动无力均可导致津、血积聚成痰成瘀，肺脾气虚又无以制痰瘀所化邪毒而致肺结节进展；又因壮火食气，痰瘀日久化热则伤气；“阳化气，阴成形”，痰瘀所化癌毒累及周围形体则伤阴。气、津、血、阴被伤，治疗上也应根据病变累及的组分进行相应调整，进行早期解毒养阴或阴阳双补的干预，先安未受邪之地。

2 肺结节的治则治法

2.1 柴氏肿瘤四法在控制肺结节进展中的运用

肺结节是肺癌的早期表现形式，柴教授总结肺结节进展的规律和临床疗效后认为健脾补肾、化痰解毒、疏肝解郁、温阳通络可在控制肺结节进展中发挥积极的作用。“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。柴教授认为正气虚与肿瘤的免疫逃逸、复发转移密切相关，因此抗癌驱邪必先扶正。肾为先天之本，脾为后天之本，为气血生化之源，健脾补肾为四法之首。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，早期肺癌以痰为主要病理产物，痰邪久积则生毒，裹挟瘀毒共同走窜流注，应化痰解毒以防其生毒。肺为娇脏，邪气犯肺易伤肺阴，治疗上也宜顾护肺阴。“内伤于忧怒······而积聚成矣”，情志是肿瘤发病的主要因素之一，合理的调畅情志可通过内分泌等多种途径增强免疫系统对肿瘤的监视和清除作用。柴教授提出“上下两通，心平神悦”的观点，即强调调畅情志和气机可促进脏腑正常运化，辅助正气驱邪解毒，预防肺结节向肺癌发展。“阳化气，阴成形”，“积之始生，得寒乃生”，柴教授认为肺结节为有形之邪，属于阴邪，因此阳气亏虚是肺结节发展成肺癌的原因之一。“病痰饮者，当以温药和之”，“温气不行，凝血蕴里而不散”，因此在治疗上温阳通络和化痰解毒可协同改善肺结节患者阳气渐衰、阳虚阴盛、阴寒内盛、痰瘀邪毒积滞的状态，以达到调节体质的目的。

2.2 调节气、津、血、阴以防治肺结节进展

肺结节从生成到进展为肺癌的过程中，机体常先伤气津、再伤阴血，日久则痰瘀化生成毒。柴教授从气、津、血、阴入手，根据肺结节的不同进展阶段，施以不同程度的益气、开郁、化痰、祛瘀、养阴、解毒之法。同时，柴教授提出对肺结节应早期解毒以防痰瘀生毒，早期扶正以防不耐攻伐，体现先安未受邪之地的“治未病”思想。对恶性程度较低的肺结节，施以补泻轻剂，多用太子参、白术、沙参、麦冬等益气养阴，茯苓、玉米须、陈皮等化痰利湿，半夏、佛手、芦根、薏苡仁等化痰散结，以当归、丹参等养血行血，以桃仁、红花、大黄等活血祛瘀，青皮、枳壳、柴胡等行气解郁，连翘、金荞麦等祛风解毒散结等。对恶性程度较高或处于进展状态的肺结节，正气尚存者以及时截断病程为目的，施以解毒散结重剂如莪术、土鳖虫等破血逐瘀，胆南星、僵蚕、牡蛎等化痰软坚散结，蜈蚣、鳖甲、浙贝母等药搜风通络，祛除顽固痰瘀，同时兼顾正气，多用党参、黄芪、黄精等养肺脾肾之气阴，兼以巴戟天、桂枝、补骨脂等温阳通络。重症者常阴阳两虚，不耐攻伐，因此阴阳双补而重在阳中求阴，兼以驱邪，温阳多用四逆汤、三仙汤等温助肾阳，养阴用生脉饮、六味地黄丸等补益气阴，以当归、桃仁等活血养血，僵蚕、浙贝母等化痰散结，蜈蚣、连翘等祛风搜风通络，以助化痰活血。同时，运用玫瑰花、合欢花、佛手、逍遥散、柴胡疏肝散等方药疏肝解郁，全程调神。

2.3 抑肺饮在肺结节治疗中的运用

柴教授根据对肺结节和肺癌的辨治经验提出经验方抑肺饮，包含太子参、制黄精、酒当归、蜈蚣、制半夏、连翘等中药。抑肺饮以柴氏肿瘤四法中的健脾补肾、化痰解毒为基本治法，调节气、血、津液的正常输布。方中用太子参益气生津，补脾润肺，黄精养阴润肺，补益脾气，滋肾填精，与太子参相配加强补益肺脾肾之气阴的作用；当归补血活血，连翘轻扬上浮，解毒散结，二者相配为活血利湿解毒之轻剂，又生津养血，引药入肺、入津血；半夏化痰降逆，消痞散结，蜈蚣通络攻毒散结，是化痰祛瘀解毒散结之重剂，同时蜈蚣又有祛风通络之功，以防痰毒瘀毒流注走窜；全方攻补兼施，祛邪不伤正，补虚不留邪，共奏健脾补肾、益气养阴、化痰解毒、祛瘀散结之功。

蜈蚣和黄精是抑肺饮中攻补兼施的重要组合。现代研究发现，蜈蚣提取物抑制肿瘤细胞增殖的潜在机制与诱导细胞周期停滞和细胞凋亡有关[7]；黄精中黄酮类化合物通过抑制细胞增殖、诱导凋亡发挥抗非小细胞肺癌作用[8]。前期对抑肺饮的机制研究显示，抑肺饮可在免疫、细胞凋亡等多种途径起到防癌抗癌的作用。抑肺饮可通过抑制Toll样受体2信号通路，调节巨噬细胞M1、M2的比例，重塑肿瘤免疫微环境发挥抑制肺癌进展和转移的作用[9]；通过干预肿瘤坏死因子-α/核因子κB信号通路，调节细胞上皮间质转化，从而抑制肺癌细胞增殖和转移[10]；也可抑制肿瘤组织表达血管内皮生长因子、Bcl-2，上调胱天蛋白酶-3、p53表达水平，诱导肿瘤细胞凋亡[11]，为抑肺饮预防肺结节进展提供实验依据。

3 病案

案1：孙某，女，84岁，2017年12月于体检发现左肺下叶斑片影（直径约24mm），肺癌可能性大，建议穿刺。患者拒绝穿刺和手术治疗，并常出现焦虑情绪，复查评估前后尤甚。2017年12月12日首诊，症见口干口渴，胃纳尚可，睡眠一般，二便无特殊，舌淡红、苔薄少，脉细。证属气阴两虚兼有痰湿内扰。治法以益气养阴，燥湿化痰。方用太子参30g、沙参15g、麦冬12g、生地12g、桑寄生30g、当归30g、半夏12g、薏苡仁30g、甘草3g、蜈蚣2条、枳壳12g，水煎服，1日1剂，早晚分服，共14剂。二诊时患者诉口干缓解，舌淡、苔薄腻，辨证属气虚痰结证。方改用太子参30g、当归30g、黄精15g、半夏12g、龙骨30g、牡蛎30g、金荞麦30g、枳壳12g、猪苓12g、桂枝30g、炙甘草9g。2017年12月至2020年11月，患者情况基本稳定，CT复查显示肺结节大小与前相仿。期间针对其检查前后焦虑、紧张的症状，注重从郁论治，柔肝宁心以调畅情志，既减轻其心理负担，又增其化痰消瘀之力，安然度过每年的复查阶段。考虑其年纪较大，不耐攻伐，故以土鳖虫等药物易蜈蚣，或停用一段时间后再续用。2021年12月，患者CT示肺部占位增大至40mm，较上一年增大约10mm，经充分沟通后患者仍拒绝手术，继续服用中医药治疗，方用抑肺饮加减：法半夏12g、连翘15g、金荞麦18g、赤芍12g、柴胡12g、枳壳12g、蜈蚣5条、桂枝18g、太子参30g、炙甘草12g、当归30g、黄精12g。2022年2月，患者间断出现痰中带血症状，以晨起时更为明显，以健脾化痰、破瘀止血为主法，此症与肿块密切相关，故予以破瘀止血治法，仍用蜈蚣，配伍白茅根等止血之品；并予以麦冬、五味子益气复脉，养阴生津，安宁心神，防其心火妄动、灼伤肺金而反增出血。方用法半夏12g、金荞麦18g、枳壳12g、麦冬12g、五味子9g、蜈蚣5条、白茅根18g、太子参30g、炙甘草12g、当归30g、黄精12g。至2022年6月该患者服药时长共54个月，服用蜈蚣1000余条，肺结节大小倍增时间为1460d，从2021年12月服用抑肺饮后，患者肺部占位大小稳定，未见明显进展。

按：柴教授认为该患者主证属气阴两虚，以益气养阴、补益肝肾为基础，重在扶正，用黄精兼顾肺、脾、肾三脏之气阴；该患者恶性风险高，以化痰解毒、破瘀通络为攻法，重用蜈蚣、半夏，以渐增蜈蚣破瘀之力以缓其进展；并以行气理气为辅，以柴胡、枳壳疏肝行气解郁，提高生存质量，旨在平和阴阳。综上，柴教授对肺结节的治疗注重扶正为本，从痰从瘀攻邪论治贯穿始终，并根据不同阶段的病机特点进行相应的调整，从而延缓其进展；同时将全程调神作为肺结节提高疗效的主要方法，一方面可减轻患者心理负担、提高生活质量，另一方面以行气之药佐助半夏、蜈蚣化痰破瘀之力，保障治疗的延续性。

案2：佘某，女，47岁，2015年1月2日首诊。患者3个月前体检发现右肺下叶小结节（直径约3mm)。患者就诊时无不适主诉，舌淡、苔薄腻，辨证属气虚痰湿证，方用太子参30g、桑寄生18g、当归30g、益母草18g、龙骨30g、牡蛎30g、丹参30g、连翘15g、桂枝30g、甘草6g、枳壳12g。2018年患者复查CT发现其结节具有胸膜凹陷、血管牵拉、边缘不规则等恶性特征，CT值38HU。患者无不适主诉，舌淡、苔薄腻，辨证仍属气虚痰湿证，方用太子参45g、桑寄生18g、山药30g、芦根30g、地龙12g、竹茹12g、薏苡仁30g、丹参30g、金荞麦30g、甘草6g、枳壳12g。2021年9月患者复查CT，肺结节与前相仿，CT值262HU。就诊时仍无不适主诉，舌淡、苔薄腻，辨证仍属气虚痰湿证，方用抑肺饮加减：太子参30g、当归30g、菟丝子30g、枸杞子30g、车前草18g、薏苡仁30g、蜈蚣1条、连翘18g、玄参18g、桂枝30g、枳壳12g、炙甘草12g。

按：柴教授在2018年前对该患者以健脾补肾为基础，常用桑寄生、太子参等；并以温化寒痰、解毒散结为攻法，选用煅龙骨、煅牡蛎为伍，兼有补肾之效；选用丹参、连翘、桂枝，从化瘀、清热、散寒三者合而治之。因其结节为3mm，恶性程度较低，故不选用蜈蚣等峻猛之品，而取连翘、当归之辛散为用，补中取散，并以当归、益母草等以养血补血，充养女子先天，治重扶正。当其肺结节出现胸膜凹陷、血管牵拉、边缘不规则等恶性特征后，柴教授改以化痰通络、解毒散结为攻法，化痰用地龙、竹茹，活血用丹参、金荞麦，辅以健脾补肾为基础，选用山药、芦根促脾健运、燥湿相济，攻补兼施，治重扶正。患者自2015年服药以来，一般情况保持良好，2018年9月至2021年9月，患者肺结节影像学密度值从38HU升至262HU，提示其结节恶变风险不断下降。2021年使用抑肺饮后则以解毒散结为攻法，选用蜈蚣、玄参、连翘、桂枝从痰从瘀从毒论治，其癌胚抗原从7.19μg/L逐渐下降至正常。柴教授对肺结节的治疗，根据结节大小及恶性特征进行中医药干预，解毒散结不必一味重剂攻伐，当根据其发生发展不同阶段的病机特点进行相应配伍，从而延缓其恶变。

4 讨论

“上工治未病”，治未病理论是中医预防疾病发生和进展的核心理论。肺结节作为肺癌的早期表现形式，早发现、定期随访、全程干预是预防肺结节进展的最有效方法，与治未病理论相一致。中医通过体质辨证和病机分析指导对肺结节的中药干预，是干预中高风险肺结节进展的有效方法。经验方抑肺饮具有健脾补肾、化痰解毒、行气解郁、散寒通络的作用，其从痰、瘀、毒论治可有效干预肺结节的进展。进一步阐明抑肺饮在重塑肿瘤免疫微环境、抑制肺癌生长和转移的机制，可为临床提供干预肺结节向肺癌进展的作用靶点，进一步为肺结节的管理提供中医方案。

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（2022–11–21）

（2023–07–22）

R256.1

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.027

浙江省科技计划项目（2022C03152）；浙江省中医药科技计划项目（2022ZZ006）；浙江省中医药优秀青年人才基金项目（2019ZQ006）；浙江省柴可群名老中医专家传承工作室建设项目（GZS2021001）

柴可群，电子信箱：ckq3301@aliyun.com