颈椎后路椎管扩大成形术后轴性症状的危险因素及其预防治疗的研究进展

郑丹扬，陈盼，罗敏捷，徐卫星，丁伟国，许新伟

颈椎后路椎管扩大成形术后轴性症状的危险因素及其预防治疗的研究进展

郑丹扬1，陈盼1，罗敏捷1，徐卫星2，丁伟国2，许新伟2

1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德医院骨伤科（脊柱外科），浙江杭州 310012

颈椎后路椎管扩大成形术是目前多节段脊髓型颈椎病、多节段颈椎椎管狭窄症、后纵韧带骨化症等疾病较为常用且成熟的手术方式，但因其术后发生轴性症状的概率较高，严重影响患者的生活质量，降低手术满意度。研究认为，导致脊髓型颈椎病颈椎后路椎管扩大成形术后轴性症状的因素主要包括患者术前基础情况及病情、术中手术操作损伤及术后的康复功能锻炼等。本文对颈椎后路椎管扩大成形术后轴性症状的危险因素及其预防治疗的研究进展进行综述，为该疾病的临床诊疗提供理论依据。

轴性症状；颈椎后路椎管扩大成形术；危险因素；预防治疗

随着社会生活方式的改变，日常生活中人们伏案的时间明显增多，从而导致颈椎相关疾病的发病率显著上升。因颈椎结构退变压迫脊髓而导致的颈椎疾病占较大比例，包括脊髓型颈椎病、颈椎椎管狭窄症、后纵韧带骨化症等。颈椎椎管扩大成形术是目前较为常用且成熟的手术方式。其手术入路选择包括颈椎前路，颈椎后路及颈椎前路联合后路3大类。颈椎前路的血管、神经解剖复杂，其手术风险较高，较具挑战性[1]。颈椎后路手术是解剖较为简单且经典的手术方式，手术范围未涉及颈椎前中柱，能更好地维持患者术后颈椎的稳定性，对患者早期的功能康复具有较大帮助，故目前临床多采取该种手术方式。研究表明，大多数患者在接受手术治疗后，其压迫症状明显好转，但也会出现硬脊膜破裂、硬膜外血肿、感染、轴性症状（axial symptom，AS）等并发症；其中以AS最常见，主要表现为颈、肩、背的僵硬，疼痛，活动受限等，恢复时间长，严重影响患者的生活质量，降低手术满意度[2]。最近10年来颈椎椎管成形术有了巨大的发展，各种保留后方肌肉–韧带复合体或强调加强内固定的手术方式层出不穷，但术后AS的预防及治疗却进展缓慢。本文对颈椎后路椎管扩大成形术（以下简称颈椎后路手术）后AS的危险因素及其预防治疗的研究进展进行综述，为该疾病的临床诊疗提供理论依据。

1 AS的概述

AS又称轴性疼痛、轴性颈痛，其发生率为5.2%～80.0%[3]。AS是指患者经手术治疗后脊髓神经症状得以明显改善，但术后出现颈部及肩背部疼痛、颈椎僵硬、肌肉酸胀及沉重感等症状，其发生范围广泛，可从头枕向后延至棘突两侧、肩胛区等，可与脊神经分布区域相关联，呈节段性分布。

目前，临床上对AS的诊断尚无统一标准，大多数学者认同Takeuchi等[4]提出的诊断标准：①局部无触痛；②细微运动或碰撞引起疼痛；③受寒湿疼痛加重，温煦作用下疼痛减轻；④制动静养及平躺疼痛减轻。符合其中3条及以上即可确诊AS。

临床上对AS的严重程度评价标准缺乏统一规范。Duetzmann等[5]研究发现，大部分研究仅把疼痛作为衡量AS严重程度的标准，而忽略对肌肉僵硬、紧张、酸胀、活动受限等症状的评估，仅对患者的疼痛进行评估并不能完全反映AS的严重程度。Tsuji评分系统则对患者的颈部疼痛、颈部僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬4个方面进行分级评估。Hosono等[6]根据AS对患者日常生活的影响，将其分为轻、中、重3个等级，等级为中度和重度者统称为AS，这一分类较仅针对症状进行评估更为准确。此外，Kimura等[7]通过健康调查量表36和欧洲五维生存质量量表评分研究发现，AS对患者生活质量的影响较为显著，可降低患者对治疗的满意度。因此，应采取多样的评分量表对AS的严重程度进行评估，综合评价患者的症状、生活质量及治疗满意度，才能更客观地反映患者AS的轻重程度。

另外，人们对AS术后发生的时间也存在不同观点。通常认为AS一般发生在术后早期，经过一段时间后可自行恢复，但仍有部分患者症状长期存在。蒋继乐等[8]研究认为，AS应按早期和晚期进行划分，术后1个月内发生、持续超过1周的中度或严重轴性疼痛被认为是早期AS，术后发生持续1个月及以上的中度或严重轴性疼痛被认为是晚期AS。二者的发生机制及产生原因并不完全相同，早期AS多因肌肉软组织在手术过程中受到损伤所致，晚期AS则可能与颈椎的矢状面失去平衡有关。

2 危险因素及其预防治疗措施

2.1 术前相关因素

AS的术前相关因素主要包括患者的年龄、性别、吸烟情况及术前基本病情等。

年龄、性别、吸烟情况等因素均被认为是导致AS的危险因素，但说法不一。年龄与AS发生的相关性目前并无定论。Yoshida等[9]研究认为，70岁以上的高龄患者更易发生术后AS；Kato等[2]研究发现，随着年龄的增长，AS发生的概率反而降低；也有学者研究认为，AS与年龄并无相关性[10]。人们对性别是否为AS的危险因素存在争议。Fujibayashi等[11]研究发现，术后男性患者发生AS的概率较女性低，推测可能是男性患者的颈部肌肉力量较强。肌力大小和AS的发生相关，肌肉的强弱对肌力的大小有显著影响。对于吸烟情况，Wang等[12]研究表明吸烟是出现术后AS的危险因素之一，吸烟与AS显著相关。

患者的术前颈肩部疼痛、僵硬及活动受限等是AS的另一危险因素。Yoshida等[9]研究发现，术前出现疼痛、僵硬症状者较术前无症状者，症状更易残留或加重。一项随访长达10年的临床研究认为，后纵韧带骨化患者术后颈椎的活动度更小，与单纯颈椎病患者相比，其术后AS的发生率更高[13]。周非非等[14]研究发现，术前手术节段后突患者术后出现AS的概率更大，这可能与术前代偿平衡被破坏、颈部运动与力学环境发生改变有关。表明在手术前已出现AS相应症状的患者更有可能在术后出现AS，且病情更易加重。

2.2 术中操作因素

颈椎的形态学特征是颈椎矢状位生理性前凸，以保持颈椎的稳定性与灵活性。在颈椎后路减压手术中，需要将双侧椎旁肌剥离，且不可避免地切除部分棘突及部分韧带，这些操作均可影响颈椎的生理曲度、稳定性及术后活动度[15]。传统单开门椎管扩张术需掀起一侧椎板，在对侧的小关节囊上用缝线吊起椎板。在这一操作过程中，一方面，后方韧带复合体在行椎管成形时遭到破坏，导致脊柱的后柱结构丧失大部分分担及传递载荷的能力，使得颈椎矢状面失衡；另一方面，缝合的悬吊线会限制关节囊部分伸缩活动，使得颈椎在活动时出现颈部不适，导致颈部活动度下降，还有可能损伤颈神经后支，并有诱发甚至加重小关节囊周围无菌性炎症的可能，从而导致颈部的疼痛、僵硬、痉挛和活动受限等症状的出现[16]。

2.3 术后功能锻炼

对颈椎后路手术患者，术后早期一般会要求其佩戴颈托，以确保术后颈椎早期的稳定性，但不建议患者术后长期佩戴颈托。佩戴颈托的时间过长，可导致颈后肌群粘连、萎缩，甚至会出现关节囊、韧带、肌筋膜等软组织的无菌性炎症而加重颈部疼痛；另外，虽然佩戴颈托可强化术后颈椎的稳定性，但其通过限制颈椎的活动度而获得稳定性，长时间限制颈椎的活动会导致患者无法进行早期功能锻炼，从而引起颈后肌群萎缩、粘连，甚至导致颈部出现僵硬感[17]。另有研究认为，术后活动度的损失程度与AS并无明显相关性[18]。但最近研究发现，佩戴颈托的时间越长，颈椎的活动度下降越明显，颈后部肌肉萎缩更严重，发生AS的可能性也越大[19]。术后早期指导患者开始正确的功能锻炼、适当减少颈托的佩戴时间是有效降低术后AS发生率的重要手段之一[20]。

2.4 手术方式

研究发现，颈椎后路手术后AS的总体发生率为28%，常规后路开孔椎管扩张术后AS的发生率为76%，而采用C3椎板切除术和保留C7棘突改良椎板成形术后AS的发生率为9%，提示手术方式的不同对术后AS的发生率具有较大影响[21]。在手术过程中，通过控制椎间隙撑开高度可避免AS的发生，撑开高度控制在2～4mm为最优解[22]。以3mm作为撑开幅度标准线时，<3mm的撑开高度能较好地维持其生理曲度，从而降低AS的发生[23]。

近年来，为降低AS的发生率，手术方式也在不断改良。Hosono等[24]研究发现，保留C7棘突的患者术后AS的发生率比常规手术方案低。Qi等[25]研究指出，术中减少对肌肉、韧带的剥离，尽可能保留或重建后方韧带复合体及颈后肌群对预防术后AS非常重要。部分学者提出小侵袭手术方案。Shiraishi等[26]提出跳跃性椎板切除术，Tsuji等[27]设计选择性椎管扩大成形术，Otani等[28]发明节段性部分椎板切除术。这些改良手术方式都能在充分减压的基础上，最大限度减轻颈椎后路手术对患者颈后肌群的损伤，从而有效降低术后AS的发生率。

综上，手术方式对术后AS的发生率具有较大影响。相较于传统手术方式，改良术式能有效降低术后AS的发生率。选择合适的手术方式可预防术后AS的发生。

2.5 治疗措施

神经妥乐平、甲钴胺等可改善AS患者的术后残余疼痛及酸麻症状[29]。加巴喷丁胶囊、塞来昔布胶囊等非甾体类抗炎药则具有较好的镇痛作用[30]。颈横突封闭注射治疗对消除其周围软组织的无菌性炎症、减轻神经根充血水肿、解除痉挛、减轻疼痛等有较好的临床作用[31]。

中医将AS归于“痹证”“痿证”范畴。采用中药外敷内服、中药熏蒸、针灸推拿等治疗AS临床疗效显著，具有安全、环保、便捷等特点，但其耗时长、个体差异较大。

3 小结与展望

颈椎后路椎管扩大成形术是目前临床上常用且较为成熟的手术方式，但因其术后AS的发生率较高，严重影响患者的生活质量及其对手术治疗效果的满意度。虽然颈椎后路手术后AS的发病机制尚未完全明确，但相信随着广大学者对其研究的不断深入，其作用机制将逐渐清晰，从而制定更有效的治疗方案，减轻患者痛苦，提高患者满意度。

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（2022–11–01）

（2023–08–17）

R681

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.033

浙江省中医药管理局项目（ZC11903）；浙江省中医药科技计划项目（2020ZB044）；浙江省基础公益研究计划项目（LGF20H060005）

徐卫星，电子信箱：xwxspine@163.com