6～36 月龄幼儿屈光发育状况及影响因素分析

张 扬 ，茶健美 ，李碧桃 ，喻 璨 ，宋 璐

（1）昆明医科大学第一附属医院眼科;2）预防保健科，云南 昆明 650032）

0～3 岁是视觉发育的关键期，也是正视化进程的前期阶段。此阶段眼球发育迅速，一些异常的屈光状态如果能尽早发现，及时干预，不仅能预防斜视弱视的发生，还可以延缓近视的过早形成[1-2]。目前针对3 岁以前幼儿的屈光发育及影响因素研究相对较少，随着我国儿童近视低龄化趋势严重，非常有必要将近视预防端口前移至幼儿和学龄前阶段。昆明医科大学第一附属医院预防保健科联合眼科针对3 岁以下儿童做了初步的视力筛查和研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2023 年1 月至4 月到昆明医科大学第一附属医院预防保健科常规检查的6～36 月龄幼儿，医师现场检查并询问填写调查表，以确保问卷调查质量。所有家长都被充分告知检查目的，签署知情同意书，排除不配合检查的幼儿、不配合填写的家长，最后562 例入选。

1.2 研究方法

采用手持式全自动视力筛查仪（美国伟伦VS100 型）对双眼进行非睫状肌麻痹下屈光度检测，每人检查3～4 次，取检查结果较为接近的2 次，计算平均值做为视力筛查结果[3]。根据伟伦公司提供的正常值范围，并结合国内临床检查经验，界定本研究的屈光正常标准为：球镜度数（DS）：+0.75D≤DS <+2.5D，柱镜度数（DC）的绝对值 <1.5D；屈光异常标准为（包含可疑的屈光异常：近视前期）：球镜度数DS≤-0.5D（近视），-0.5D

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计数资料使用 χ2检验，本研究中计量资料数据经检验不满足正态分布，以中位数及四分位数的方式来表示，即P50（P25，P75），组间比较采用秩和检验，多因素分析采用二分类Logistic 回归分析（逐步回归法）。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

562 例中年龄中位数为1.2 岁，年龄最高值3 岁，最低为0.5 岁，其中男孩273 例（48.6%），女孩289 例（51.4%）。因数据不满足正态分布，采用配对设计的秩和检验，平均SE 为 0.38（0，0.63）D，DS 为 0.75（0.5，1.13）D，DC 为 0.75（0.5，1.28）D。DS、DC 左右眼差异有统计学意义（P<0.001），但SE 左右眼差异无统计学意义（P>0.05），见表1。在性别方面，每人左右眼均值的SE、DS、DC 在男孩和女孩之间，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1 双眼屈光度均值比较[P50（P25，P75）]Tab.1 Comparison of mean binocular diopter [P50（P25，P75）]

表2 性别屈光度均值比较[P50（P25，P75）]Tab.2 Comparison of mean gender diopter [P50（ P25，P75）]

2.2 年龄分层研究

将年龄段分为0.5≤～≤1 岁，1 <～≤1.5 岁，1.5 <～≤2 岁，2 <～≤2.5 岁，2.5 <～≤3 岁5 组，每组按照每人左右眼SE、DS 和DC 的均值计算。秩和检验结果显示，屈光度SE、DS、DC在各年龄段之间的差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 不同年龄段屈光度比较[P50（P25，P75）]Tab.3 Comparison of diopter in different age groups[P50（P25，P75）]

调查结果显示，562 例中屈光正常219 例，占38.97%，屈光异常343，占61.03%，对于不同年龄段的屈光异常率，经卡方检验各组之间差异无统计学意义，χ2=5.07，P=0.280，见表4。屈光异常的人群分类患病率，近视前期240 例（42.70%），散光116 例（20.64%），远视22 例（3.91%），近视为7 例（1.25%）。经比较，不同年龄段近视前期率、散光率、远视率、近视率的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表4 不同年龄段屈光异常率比较[n（%）]Tab.4 Comparison of abnormal refractive rate in different age groups [n（%）]

2.3 屈光状态的影响因素分析

将性别、出生状况、营养等级、父母近视程度、用眼习惯（户外时间、阅读时间、视频时间）、睡眠时间纳入多因素分析，计算与双眼等效球镜度（spherical equivalent refraction，SE）均值的相关性。通过二分类Logistic 回归模型分析得出，对于6～36 月龄幼儿，只有早产和户外活动是人群屈光度的影响因素，而其他因素并不构成屈光度的影响因素（P>0.05）。其中早产是发生屈光异常的危险因素（P=0.012，OR=2.68，95%CI：1.24～5.79），户外活动是避免发生屈光异常的保护性因素（P=0.008，OR=0.83，95%CI：0.72～0.95），见表5。

表5 屈光度的影响因素表Tab.5 Influencing factors of diopter

3 讨论

对于3 岁以前儿童视力筛查，目前国内绝大多数医疗机构采用的是手持式视力筛查仪，通过对双眼屈光度是否在正常范围，来间接判断双眼的视力状况。对于筛查仪检测的屈光度正常范围，目前国内外没有明确的界定，不同厂家的筛查仪提供的正常值也不尽相同，这就导致不同的调查报道的屈光异常率差异性较大。加之幼儿家长不愿意进行睫状肌麻痹验光，故视力筛查结果容易造成远视度数偏小，近视诊断的扩大化。视力筛查仪检查有一定误差，主要的优势在于评估双眼屈光发育大致状况，观察是否存在斜视、弱视和近视的一些危险因素，例如中高度远视、大的屈光参差、大的散光，较少的远视储备等。

等效球镜度（SE）是儿童屈光状态的最佳评价和预测指标[7]。本研究结果显示，虽然左右眼的DS、DC 有差异性，但按公式SE=DS+1/2DC 换算后SE 在左右眼之间没有差异性，说明3 岁以前幼儿双眼屈光发育均衡；SE、DS、DC 也没有性别差异，这同很多研究相类似[8]。

新生儿的眼球为远视状态，SE 的正态分布集中在+2.00D 至+3.00D，随着生长发育远视度数逐渐降低，6 岁时远视储备平均为 +1.38 D，95%参考区间为+0.38～+3.63D，其跨度为3.25 D[9]。本研究6～36 月龄幼儿在非睫状肌麻痹验光下屈光状态以低度远视为主，平均SE 为 0.38（0，0.63）D，DS 为 0.75（0.5，1.13）D，DC 为 0.75D（0.5，1.28）D。其中屈光异常占61.03%，高于屈光正常者的38.97%。屈光异常中可疑人群（近视前期）占42.70%，屈光异常中散光最高（20.64%），远视次之（3.91%），近视最少（1.25%）。这同很多调查认为6～36 月龄幼儿屈光异常中散光最高，其次是远视，然后为近视的结果相一致。例如马来西亚的一项临床观察中：散光占26%，远视占12.7%，近视占1.3%[10]。追其原因，此期间角膜未完全发育稳定，故散光较大；加之儿童检查欠合作，视力筛查仪检查误差容易造成散光度数变大。另外由于3 岁以前是人眼发育最迅速的时期，眼轴和角膜曲率变化较大，故这段时期容易造成幼儿暂时性的屈光异常较高[11]。

鉴于近视发病前阶段的重要性，国际近视研究所（international myopia institute，IMI）最近引入了近视前期的概念[12]，结合2022 年亚洲近视管理共识和中国近视管理白皮书，将尚未近视，但存在近视风险因素，或者其眼球生长速度有较高近视风险的儿童青少年定义为近视前期，其屈光度小于同等年龄儿童远视储备下限，但 >-0.5D。但3 岁以前目前无参考的近视前期标准，故参照3～6 岁标准：-0.5D

儿童近视的影响因素包括遗传、种族、性别、年龄、用眼习惯、视频使用、户外时间、照明光线、睡眠时间等。其中遗传和环境因素起到了主要作用[14-15]。但较多的研究均集中在6 岁以后的近视儿童，而对于3 岁以前幼儿屈光发育的影响因素研究较少。本研究经Logistic 回归分析发现，性别、营养等级、父母近视程度、用眼习惯（阅读、视频时间）、睡眠时间等均不是屈光发育的影响因素；而早产和户外活动是6～36 月龄儿童屈光发育的影响因素，其中早产是发生屈光异常的危险因素（P=0.012，OR=2.68，95%CI：1.24～5.79）；随着户外活动时间的增多，3 岁以前幼儿发生近视的可能性减小，户外活动是避免发生屈光异常的保护性因素（P=0.008，OR=0.83，95%CI：0.72～0.95）。这是由于阳光中的紫外线能促进视网膜分泌多巴胺，多巴胺有抑制眼轴的增长从而抑制近视[16]。本研究补充了户外活动也能预防低龄幼儿发生近视的观点。3 岁以前，由于儿童眼球还处于一个初始发展阶段，眼轴较短，屈光状态以远视为主，行为上也不可能开始较多的近距离用眼和电子设备的使用，受遗传因素和环境因素影响较少，这同以往6 岁以后学龄儿童近视研究的影响因素有较大区别。但我们需要特别关注3 岁以前屈光状态处于近视前期的这部分人群，密切随访屈光变化，必要时采取干预措施，以免错过近视防控的时间节点。

综上所述，本研究认为6～36 月儿童屈光状态以远视为主，散光是主要的屈光异常类型。屈光发育中早产是主要危险因素，而户外活动是保护性因素，该年龄段儿童屈光发育总体受遗传因素和环境因素影响较小。其中近视前期人群要特别注意健康的用眼习惯，提倡更多的户外活动，警惕近视低龄化的发生。