皮肤镜和荧光染色在甲真菌病诊断中的应用效果分析

刘 雪 王敬茶 尹鸿英 周娜娜 邱思思 景伟芳

河北中石油中心医院皮肤科,河北廊坊,065000

甲真菌病是临床常见的皮肤病之一,是指真菌所致的甲感染［1］。甲真菌病与一些指、趾甲疾病如甲银屑病、白甲症、黄甲综合征等在临床表现相似,区分较困难［2］。另由于甲板生长缓慢,结构致密,临床治疗难度较大,且效果较慢［3］。目前,临床诊断甲真菌病的方法主要包括临床表现、真菌培养、氢氧化钾(KOH)直接镜检、皮肤镜检查及荧光染色等,其中真菌培养、KOH直接镜检是临床诊断甲真菌病最常用的方法,常作为诊断甲真菌病的金标准,但其存在实验条件技术要求较高、耗时长等不足［4］。皮肤镜属皮表透光显微镜,具有操作简便、诊断效果好等优点,其作为一种无创显微图像分析技术,已广泛应用于鉴别诊断非色素性及色素性皮肤病［5］。荧光染色法所用的荧光染色液含有的特殊荧光素能和结合真菌细胞壁上的几丁质酶,使菌丝及孢子发出蓝绿色荧光,该方法具有反应较快、灵敏度较高等特点［6］。但目前关于皮肤镜、荧光染色与KOH直接镜检在甲真菌病诊断中的应用效果仍需探究。本研究以98例疑诊甲真菌病患者为对象,旨在探索皮肤镜、荧光染色对甲真菌病的诊断价值,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取98例2021年1月至2022年12月河北中石油中心医院皮肤科收治的疑诊甲真菌病患者作为研究对象。纳入标准:皮肤科副主任及以上医师临床高度怀疑甲真菌病者;甲数1～20个者;病程≥1个月及以上者;年龄>10岁者;依从性较佳,能够积极配合各项检查者;临床资料完整者;对本研究知情同意者等。排除标准:已确诊为甲真菌病者;对本研究检查方法存在相关禁忌者;就诊前1个月内应用过抗真菌药物治疗者;合并其他甲病变及受过外伤的甲病变者;既往参与过其他相关研究者等。其中男50例,女48例;病程1～13个月,平均(7.48±2.50)个月;年龄10～72岁,平均(40.98±14.01)岁。本研究经河北中石油中心医院伦理委员会批准［廊坊市科技技术研究与发展计划项目(2020013130)］。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集 使用75%酒精对所选研究对象的病甲及周围皮肤进行消毒,采用灭菌手术刀轻刮病甲屑于灭菌玻片上(尽量多刮取)。将收集的甲屑分为3份,1份加入10 % KOH做直接镜检,1份做皮肤镜检查,1份做荧光染色。

1.2.2 KOH直接镜检 将收集的甲屑标本置于载玻片上,加入1滴10 % KOH,盖上盖玻片,并于酒精灯上稍加热(促进甲屑溶解),而后将标本置于Olympus CX31光学显微镜(日本奥林巴斯公司)下观察。判断标准:光学显微镜下观察到菌丝和/或孢子则判断为阳性,反之则为阴性。

1.2.3 皮肤镜检查 使用数码相机采集所选研究对象皮损清晰的大体图片,用南京倍宁医疗器械有限公司生产的BN-PFMF-8001皮肤毛发观察仪采集皮损图片,电脑保存所拍数码照片和皮肤镜图片。整理数码照片和皮肤镜图片,并在3位皮肤镜医师的指导下分析图片,总结皮损的皮肤镜表现。甲真菌病患者临床亚型和皮肤镜特征参考《皮肤病性病诊疗指南》［7］中的相关标准。

1.2.4 荧光染色法 将收集的甲屑标本置于载玻片上,加入1滴钙荧光白(CFW)荧光染色液,盖上盖玻片,轻压盖玻片,静待1 min,必要时滤去多余染液,待荧光染色液与标本充分混匀后,而后将标本置于Olympus CX23荧光显微镜(日本奥林巴斯公司)下观察。判断标准:荧光显微镜下观察到菌丝和/或孢子则判断为阳性,反之则为阴性。

1.3 观察指标 统计皮肤镜、荧光染色与KOH直接镜检结果,对甲真菌病患者临床亚型和皮肤镜特征进行分析,并采用受试者工作特征曲线(ROC)分析皮肤镜、荧光染色对甲真菌病的诊断价值。

1.4 统计学方法 应用软件SPSS 24.0统计数据,P<0.05即差异有统计学意义。计数资料以［n(%)］表示,χ2检验进行比较。皮肤镜、荧光染色对甲真菌病的诊断价值采用ROC曲线进行分析。

2 结果

2.1 皮肤镜与KOH直接镜检结果比较 98例疑诊甲真菌病患者结果显示:阳性82例,阴性7例,误诊4例,漏诊5例。阳性率为87.76%(86/98)。

2.2 荧光染色与KOH直接镜检结果比较 98例疑诊甲真菌病患者检查结果显示:阳性79例,阴性6例,误诊5例,漏诊8例。阳性率为85.71%(84/98)。

2.3 甲真菌病患者临床亚型和皮肤镜特征分析 KOH直接镜检阳性的87例甲真菌病患者共165处病变,其中检出亚型包括远端侧位甲下型85处(51.52%),全甲毁损型38处(23.03%),白色浅表型42处(25.45%)。皮肤镜特征分析结果显示,锥形甲角化全甲毁损型患者占比为65.79%,高于其他分型(P<0.05);纵行条纹全甲毁损型患者占比为55.26%,高于其他分型(P<0.05);锯齿状边缘远端侧位甲下型患者占比为87.06%,高于其他分型(P<0.05)。见表1。

表1 甲真菌病患者临床亚型和皮肤镜特征分析 n(%)

2.4 皮肤镜、荧光染色对甲真菌病的诊断价值 皮肤镜诊断甲真菌病的曲线下面积(AUC)值、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为0.789、94.25%、63.64%、95.35%、58.33%、90.82%,荧光染色诊断甲真菌病的AUC值、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为0.727、90.80%、54.55%、94.05%、42.86%、86.73%,二者比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、图1。

图1 皮肤镜、荧光染色诊断甲真菌病的ROC曲线

表2 皮肤镜、荧光染色对甲真菌病的诊断价值

3 讨论

甲真菌病占所有甲部疾病的50%以上,指、趾甲均可发病,不但影响患者外观形象,严重者甚至引起走路疼痛,严重影响患者健康及生活质量［8,9］。由于甲真菌病的临床表现与一些指、趾甲疾病的临床表现相似,常导致其漏诊或误诊率较高,进而延误患者的治疗时机［10］。因此,快速鉴别并诊断甲真菌病从而选择积极有效的治疗方案是提高甲真菌病患者治愈率,促进其预后改善的关键。本研究探索皮肤镜、荧光染色在甲真菌病诊断中的应用效果,取得了较好的成果。

KOH直接镜检是临床上用于诊断甲真菌病的最常用方法之一,其具有成本低廉、操作便捷等特点,但该方法依赖于检验人员的经验与技术水平,且因指、趾甲质地较硬,KOH溶解效率低,在真菌量少时,使得其检出率偏低［11,12］。皮肤镜被称为皮肤科医师的“听诊器”,其具有无创性、简便、诊断准确率高等优势,对于各种皮肤病均能提供有效的诊断依据,其不仅能观察甲板,还能观察甲床、甲游离缘、甲母质、近端甲皱襞的微细结构和血管情况,进而有利于甲病的鉴别诊断［13,14］。冀英等［15］的一项关于皮肤镜在甲真菌病诊断中的应用发现,皮肤镜可作为甲真菌病辅助诊断的重要工具。此外,靳慧平等学者发现,皮肤镜诊断甲真菌病的阳性率为81.7%［16］。荧光染色法中荧光素标记的几丁质酶可与真菌细胞壁中的几丁质酶特异性结合形成复合物,在紫外光激发下(波长为340～380 nm),能够使菌丝及孢子呈蓝绿色荧光,与周围背景形成对比,进而可提高检出率［17-19］。王棕杨等学者的一项关于真菌荧光染色法在诊断甲真菌病中的效率发现,荧光染色法检出甲真菌感染的阳性率为76.15%［20］。本研究结果显示,皮肤镜诊断甲真菌病的阳性率为87.76%,荧光染色诊断甲真菌病的阳性率为85.71%,且皮肤镜和荧光染色诊断甲真菌病的AUC值、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度比较,差异无统计学意义,表明皮肤镜和荧光染色均可作为甲真菌病的临床辅助诊断方法,临床应用价值较高,另本研究中皮肤镜和荧光染色诊断甲真菌病的阳性率与既往报道存在一定差异,考虑可能与本研究样本量及皮肤镜缺乏明确的诊断标准有关。

此外本研究发现,KOH直接镜检阳性的87例甲真菌病患者共165处病变,其中检出亚型包括远端侧位甲下型85处,全甲毁损型38处,白色浅表型42处,且皮肤镜特征分析结果显示,锥形甲角化全甲毁损型患者占比、纵行条纹全甲毁损型患者占比和锯齿状边缘远端侧位甲下型患者占比均高于其他分型患者占比,说明甲真菌病患者的皮肤镜特征主要表现为锥形甲角化全甲毁损、纵行条纹全甲毁损和锯齿状边缘远端侧位甲下型。Tabassum等［21］认为,远端侧位甲下型甲真菌病皮肤镜特征主要为纵行条纹和锯齿状边缘。考虑本研究结果与既往研究结果发生差异的原因可能与仪器设备、检查人员等有关。真菌侵袭甲板形成的角蛋白、碎屑等长期积压于甲板下可促使纵向条纹的形成,而由于真菌不同程度地侵袭甲板,可促使锯齿状外观的形成,另远端侧位甲下型病情进展可促使全甲毁损的发生,另真菌侵袭甲板多由远到近,因此随着角蛋白、碎屑等的不断沉积,从而导致锥形甲角化的形成。因此,在临床实际工作中可结合疑诊甲真菌病患者的临床表现、皮肤镜特征,并辅以皮肤镜和荧光染色等诊断方法,以进一步提高甲真菌病的检出率。

综上,皮肤镜和荧光染色均可作为甲真菌病的临床辅助诊断方法,且甲真菌病患者的皮肤镜特征主要表现为锥形甲角化全甲毁损、纵行条纹全甲毁损和锯齿状边缘远端侧位甲下型,临床可结合疑诊甲真菌病患者的临床表现、皮肤镜特征,并辅以皮肤镜和荧光染色等诊断方法,以进一步提高甲真菌病的诊断效果。值得注意的是,本研究为样本量有限的单中心研究,统计结果可能存在一定偏倚,因此,为提高研究结果的可靠性,临床可扩大样本量应用多中心研究进一步明确皮肤镜、荧光染色在甲真菌病诊断中的应用效果。