精准括约肌间入路内括约肌定量挑出侧切闭合术治疗陈旧性肛裂的临床疗效观察

袁玉明，雷针，陆颖，覃棉，董青军

陈旧性肛裂是指急性肛裂反复发作，经久不愈，形成肛管齿状线以下至肛缘的线性溃疡，其主要的临床表现为肛门周期性疼痛、便血及便秘。临床上治疗陈旧性肛裂主要方法为手术治疗，目前侧方内括约肌切开术是手术治疗肛裂的首选方式[1]。临床上对于手术如何精准切除内括约肌暂无报道，本研究基于“高肛压，低血流”学说[2]，通过肛门直肠压力测定检查，观察从括约肌间入路实施内括约肌定量侧切闭合术治疗陈旧性肛裂的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021 年1 月至2022 年12 月宁波市镇海区中医医院收治的陈旧性肛裂患者72例，纳入标准：（1）符合《肛裂临床诊治中国专家共识（2021 版）》[1]中陈旧性肛裂的诊断标准；（2）肛裂位置位于后正中或前正中者；（3）未合并严重的基础疾病。排除标准：（1）伴肛瘘（皮下瘘除外）、溃疡性结肠炎、结直肠肿瘤等其他肛肠疾病者；（2）艾滋病病毒（HIV）感染、克罗恩病及肛门癌等所致特异性溃疡者；（3）原有肛门部手术或外伤史者；（4）妊娠期、哺乳期或月经期等不宜手术者；（5）不能严格遵循医嘱、定期复诊及随访者；（6）正在参加其他临床研究者。患者均自愿加入研究并签署知情同意书，研究获得宁波市镇海区中医医院医学伦理委员会审核批准。

采用随机数字表法分为观察组及对照组，每组各36 例。观察组男18 例，女18 例；年龄27 ～72岁，平均（44.0±10.8）岁；病程6 个月至5 年，平均（33.1±18.2）个月。对照组男16 例，女20 例；年龄17～69 岁，平均（39.3±12.4）岁；病程8 个月至6 年，平均（37.6±20.5）个月。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 两组均完善术前常规检查，包括血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能+血糖、乙肝三系、特异性梅毒血清学试验（TPPA）+非特异性梅毒血清学试验（TRUST）、HIV 抗体、心电图及肛门直肠压力测定；术前禁食备皮，清洁灌肠肠道准备，两组均采用截石位，蛛网膜下腔麻醉。

1.2.2 手术方法 观察组采用精准括约肌间入路内括约肌定量挑出侧切闭合术：麻醉成功后，常规消毒铺巾，置入肛门镜检查，于截石位5 或7 点位括约肌间沟处，手术刀做放射状小切口，长约0.5 cm，左手食指探入肛内引导，右手持小弯止血钳自括约肌间沟切口轻微钝性分离后精准探入，挑出部分内括约肌（1/2 内括约肌的量，避免损伤直肠黏膜），组织剪刀分多次锐性剪开挑出的内括约肌（使内括约肌的断端不在同一纵向平面，增大了创面接触面，加快了肌纤维粘连固定，促进了愈合），充分压迫止血，扩肛3 ～4 指为宜，4/0 可吸收线缝合间断切口约2 针，电刀烧灼清除肛裂创面的炎性坏死组织，如存在“哨兵痔”及肥大肛乳头予电刀切除，创面碘伏充分消毒后，凡士林纱条填塞压迫止血，外敷敷料包扎。

对照组采用肛裂切除术：麻醉成功后，常规消毒铺巾，置入肛门镜检查，手术刀于6 点位肛裂创面处切开部分内括约肌，缓慢扩肛至容纳3 ～4 指为宜，切除裂口边缘炎性坏死组织，向外侧延长并修剪切口呈“V 形”利于通畅引流，如存在“哨兵痔”及肥大肛乳头予电刀切除，创面碘伏充分消毒后，凡士林纱条填塞压迫止血，外敷敷料包扎。

1.2.3 术后处理 术后6 h后半流质饮食，静脉滴注抗菌药物48 h，第2 天正常饮食与排便。每日早上或便后换药，换药前先做局部清洁，局部熏洗坐浴20min，创面凡士林纱条填塞引流，至创面愈合。

1.3 观察指标（1）临床疗效。疗效评定标准[3]：治愈：症状消失，裂口愈合；好转：症状改善，裂口或创面缩小；未愈：症状无改善，裂口无变化。总有效率=（治愈+好转）/总数×100%。（2）创面愈合时间（术后第1 天起至创面完全愈合的时间）。（3）手术前后肛门疼痛评分（VAS评分）[4]，轻度：VAS评分1 ～3 分；中度：VAS 评分4 ～6 分；重度：VAS 评分7 ～10分。（4）治疗前后肛缘水肿情况[5]，轻度：仅1 处水肿，范围直径≤1 cm；中度：1 处以上水肿，1 cm ＜范围直径≤3 cm；重度：弥漫性水肿，范围直径＞3 cm。（5）手术前后肛门直肠压力测定，包括肛管静息压（ARP）、直肠静息压（RRP）、肛管最大收缩压（AMCP）及肛门直肠收缩抑制反射（RAIR）情况。

1.4 统计方法 收集的数据采用统计学软件SPSS 25.0 分析，计量资料采用均数±标准差描述，采用t检验；计数资料采用检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 经治疗，对照组治愈19 例，好转11例，未愈6 例，总有效率为83.33%（30/36）；观察组治愈29例，好转6例，未愈1例，总有效率为97.22%（35/36）。观察组总有效率高于对照组（=6.90，P ＜0.05）。

2.2 创面愈合时间比较 对照组创面愈合时间为（21.89±0.67）d，观察组为（17.47±0.65）d，观察组明显低于对照组（t=28.37，P ＜0.05）。

2.3 VAS 评分及肛缘水肿程度比较 两组术前VAS 评分及肛缘水肿程度差异均无统计学意义（=0.23、0.06，均P ＞0.05）。术后观察组VAS 评分及肛缘水肿程度均轻于对照组（=9.12、6.73，均P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后VAS 评分及肛缘水肿程度比较例

2.4 肛门直肠压力指标比较 术前，两组ARP、RRP及AMCP差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后，两组RRP 差异无统计学意义（P ＞0.05），ARP 及AMCP 差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。两组手术前后RAIR 情况均为阳性，见表2。

表2 两组患者肛门直肠测压比较

3 讨论

肛管后侧联合部直肠下动脉供血较其他点位较为薄弱，肛门内排泄物刺激肛门内括约导致肛周痉挛，肛管直肠内压力增高，括约肌收缩压迫血管，肛管后侧联合部直肠下动脉供血进一步减弱，肛管后侧联合部缺血，最后导致缺血性溃疡形成[6]，而溃疡又会继续刺激内括约肌，形成恶性循环，二者相互影响，使肛裂难以愈合。故肛门内括约肌的高张力是肛裂发生的最本质的因素[7]。临床上保守治疗陈旧性肛裂效果欠佳，最终仍需选择手术治疗[8]，其中手术的关键还是内括约肌切开。手术在切除肛裂本身的同时松解了痉挛的括约肌，降低了括约肌内压力，从而恢复肛门后侧联合部供血，治愈率可达90%以上[9]。

精准括约肌间入路内括约肌定量侧切闭合术基于“肛压高、血流低”的学说基础，根据患者术前肛门直肠测压结果，避开后正中位解剖性的缺血区，从5或7 点位括约肌间入路定量切除部分内括约肌，改善内括约肌痉挛，降低肛压，同时减少大便的直接冲击力；术毕可吸收线缝合侧切处皮肤切口以降低出血及感染，从而加速创面愈合。此法较传统的经验性挑断内括约肌更为精确，减少损伤，显著降低肛门失禁的风险，减轻患者的痛苦，符合现代社会精准微创外科的理念。

综上所述，精准括约肌间入路内括约肌定量挑出侧切闭合术治疗陈旧性肛裂可以提高临床疗效、减少术中损伤、加快创面愈合及缓解患者疼痛。

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