腕部桡动脉-头静脉吻合内瘘启用1 年内失功的影响因素分析

徐春英，周建芳，陆晓艳，胡婷，何璐晨，姚国明

在血液透析血管通路中，桡动脉-头静脉吻合内瘘（RCAVF）具有手术操作简便、并发症少、远期效果好、费用低等优点，常被优先选择[1]。动静脉内瘘（AVF）失功已成为血液透析患者再入院的最常见原因，新启用1 年内失功率更高，文献报道RCAVF 启用1 年内失功率在15.8%～29%[2-3]，1 年通畅率仅为64%～78%[4-5]，严重影响患者的透析效果和生活质量。有效管理和维持血管通路的良好状态，延长AVF的使用寿命，避免AVF 失功极为重要。本研究回顾性分析20 例RCAVF启用1 年内失功患者的影响因素，为防治内瘘失功提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性研究，选择2018 年4 月至2020 年6 月在杭州市中医院行RCAVF 手术患者92 例。纳入标准：（1）首次行前臂AVF 术（不包含鼻咽部的手术），吻合方式为头静脉、桡动脉端侧吻合；（2）RCAVF 启用后在本院进行血管通路随访管理；（3）血液透析治疗3 次/周；（4）年龄＞18 周岁；（5）术前上肢血管物理检查未见明显异常，超声测定术侧最小桡动脉内径≥1.6 mm，最小头静脉内径≥2.0 mm。排除标准：（1）RCAVF 成形术后未开始使用即失功；（2）意识不清或病情危重；（3）基础血压低于90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（4）资料不完整。本研究经杭州市中医院医学伦理委员会审批通过（批件号：202011031801000352521），患者均自愿参与并签署协议书。

1.2 资料收集 收集患者临床资料，包括性别、年龄、原发病；RCAVF启用时间（内瘘术后至第1 次穿刺使用）；启用前1 周内实验室数据，包括血红蛋白、白细胞、血小板计数、血钙、血磷、胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、血清白蛋白、低密度脂蛋白、C 反应蛋白、凝血酶原时间及甲状旁腺素等。

1.3 超声检查 RCAVF 启用前1 周内，采用PHILIPS EPIQ7 型号彩色多普勒超声仪检查，线阵探头，频率5 ～12 MHz。患者取平卧位，RCAVF 术侧上肢靠近检查者，略外展外旋，充分暴露受检肢体。分别测量距瘘口5 cm近心端桡动脉内径、头静脉内径、头静脉收缩期峰值流速、头静脉流量、肘上5 cm 处肱动脉收缩期峰值流速及肱动脉流量。

1.4 透析方案 采用碳酸氢盐透析，透析频率3 次/周，透析时间4 h，低分子肝素抗凝（60 ～80 IU/kg）；使用16 G 一次性金属内瘘针（日本尼普洛，针管外径1.6 mm，针管长度25 mm）穿刺；采用绳梯穿刺法，RCAVF 启用后前3 次血流量分别为180、200、230 ml/min，之后为250 ～300 ml/min；透析结束拔针除首次穿刺采用人工按压，其余均采用无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎10 ～15 min，无明显出血后松解绷带留创口贴至次日。

1.5 失功判断标准[6]内瘘未能触及震颤，听诊血管杂音微弱或未闻及血管杂音；透析时血流量＜200 ml/min，不能满足透析需要。

1.6 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t 检验；偏态分布资料以中位数（四分位间距）表示，两组比较采用秩和检验；计数资料采用例数（百分比）描述，两组比较采用检验；危险因素分析采用多因素Logistic 回归分析，建立预测模型，并采用受试者工作特征曲线评价模型的预测能力。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入患者92 例，其中男64 例，女28 例；平均年龄（58.0±13.2）岁；原发病为慢性肾小球肾炎43 例，糖尿病肾病35 例，高血压肾损害5 例，其他9 例。RCAVF 启用时间45（34，63）d，根据内瘘功能状态分为失功组（n=20）和通畅组（n=72）。

2.2 失功组和通畅组实验室指标及RCAVF 启用前超声检查结果比较 两组血红蛋白、血清白蛋白及头静脉内径、头静脉收缩期峰值流速、肱动脉收缩期峰值流速差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 失功组和通畅组实验室指标及RCAVF 启用前超声检查结果比较

2.3 多因素分析 以单因素分析中有统计学意义的连续变量为自变量，以内瘘是否通畅为应变量（赋值：失功=0；通畅=1）进行多因素Logistic 回归分析。结果显示头静脉内径、头静脉收缩期峰值流速、血清白蛋白水平是RCAVF 失功的影响因素（OR=0.369、0.985、0.694，均P ＜0.05），见表2。建立Logistic 回归方程：Y=19.737－0.365×白蛋白－0.927×头静脉内径－0.015×头静脉收缩期峰值流速。

表2 RCAVF 下启用1 年内失功的多因素Logistic 回归结果

2.4 ROC 曲线分析 根据Logistic 回归模型绘制ROC 曲线，提示头静脉内径、头静脉收缩期峰值流速及血清白蛋白联合预测RCAVF 启用1 年内失功的曲线下面积AUC=0.872（0.786 ～0.959，P ＜0.05）。进一步寻找截断值：Y=0.1630，灵敏度=0.900，特异度=0.694，约登指数=0.594，该预测模型灵敏度和特异度均较高，见封三彩图1。

3 讨论

AVF作为血液透析患者首选血管通路有其一定的优势，但仍存在不足，长时间使用及反复穿刺可致并发症发生，通畅率降低。有研究发现AVF 使用第1 年失功率最高，达29%[3]。因此，AVF 使用第1 年需密切监测可能导致AVF 失功的各因素。研究表明中心静脉导管（CVC）置管史、促进AVF 成熟的干预措施、外周血管疾病等与AVF 失功具有相关性[7-8]。本研究显示血清白蛋白、头静脉内径、头静脉收缩期峰值流速对RCAVF 启用1 年内失功有一定的预测价值。

随着血管内径减小，AVF 成功建立风险增加，长期通畅率显著降低[9]。RCAVF 中头静脉作为穿刺和直接使用的血管，是提供透析所需泵控流量的直接来源。头静脉内径较小失功风险较高，原因可能与内径过小者扩张难度增大，术后易发育不良有关[10]。国内透析用穿刺针直径多为1.6 mm。有学者认为头静脉直径至少大于穿刺针两倍，才便于穿刺[11]。本研究中两组患者头静脉内径均大于穿刺针两倍，但通畅组明显大于失功组。基于头静脉内径对内瘘手术成功和后期失功的预测价值，因此在AVF 术前及随访过程中应行多普勒超声检查以评估动静脉内径及其动态变化，尽可能通过各种干预方法使内径扩张到理想值后启用内瘘。

本研究结果显示RCAVF 失功组头静脉收缩期峰值流速低于通畅组，启用前较低的流速对于内瘘失功有预测价值。流速过慢可致患者AVF 静脉扩张受阻，血小板、纤维蛋白、脂质成分等易沉积在头静脉内壁，引起血栓形成或狭窄。国外有研究指出头静脉收缩期峰值流速升高＞200cm/s可诊断人工血管移植物内瘘（AVG）狭窄[12]，国内研究认为＞300cm/s 时AVF 同样可能存在狭窄[13]。收缩期峰值流速过高过低均不利于维持AVF 功能正常，但具体在多少范围有待临床进一步探索。

白蛋白可影响AVF 血管内皮修复与再生，白蛋白过低时内皮细胞未能及时再生，可致血管内皮组织暴露，激活凝血系统产生血栓、狭窄，导致内瘘失功。相关研究证实低白蛋白血症患者AVF 更易发生血栓，白蛋白水平下降时，血管内水分渗出到血管外，血液变得黏稠，血流速减慢，血液与血管内皮之间产生的剪切力增加，血管内皮细胞损伤，血管内膜增生狭窄，亦会导致血栓形成[14-15]。本研究发现低血清白蛋白是RCAVF 早期失功的危险因素。

综上所述，启用前头静脉内径、头静脉收缩期峰值流速及血清白蛋白是影响RCAVF 启用1 年内失功的重要因素，具有预测价值。加强对这些因素的监测及时干预有助于保护内瘘功能，延长使用寿命。

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