国医大师伍炳彩治疗胃脘痛用药规律分析*

吴千言，章 莹，王 飞，孙礼强，赖俊宇，张清源，王康益

（1.江西中医药大学中医学院，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学院士工作站，江西 南昌 330004；3.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）

国医大师伍炳彩（以下尊称“伍老”）系第三、四、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江西中医药大学二级教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴。伍老杏林济世六十余载，临床注重望闻问切，精于脉诊，擅用中医经典理论和方剂辨治胃脘痛，处方用药颇有独到之处。

胃脘痛首见于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论篇》曰：“民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”[1]《灵枢·经脉》载：“是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫。”[1]由此可见，胃脘痛是指以胃脘近心窝处疼痛为主要症状的病证，而多数患者还伴随上腹胀、纳呆、恶心、呕吐、嘈杂、反酸、嗳气等症状。现代医学中上消化道疾病涵盖急（慢）性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃下垂、胃黏膜脱垂等引起的胃脘痛亦与本病相通[2]。胃脘痛发病离不开素体脾虚、外邪犯胃、情志不畅、劳逸所伤等病因[3-4]。伍老认为，现今社会发展迅速，群众生活水平不断提升，胃脘痛责于单一因素致病较少，临床患者往往是上述病因相兼出现，故在临证中对遣方用药颇为讲究。笔者有幸侍诊在侧，收集伍老诊治胃脘痛的临证医案，采用现代数据挖掘技术，对伍老治疗胃脘痛的处方用药进行整理挖掘，以冀传承伍老的学术经验。

1 资料与方法

1.1 医案来源 本研究资料来源于伍老于江西中医药大学附属医院国医堂门诊诊治胃脘痛医案，所纳入医案时间为2020年10月至2021年10月，所涉病历资料均获得相关患者的知情同意。本研究遵循《赫尔辛基宣言》中的伦理准则。

1.2 纳入标准 （1）医案描述参照《胃脘痛中医诊疗专家共识意见（2017）》[2]符合胃脘痛诊断标准；（2）医案需涉及患者的一般信息、就诊时间、用药处方及患者的舌脉象记录；（3）处方均为内服的中药汤剂，且涵盖具体药物组成、剂量和服药频次；（4）性别、年龄不限。

1.3 排除标准 （1）合并其他疾病者，如糖尿病、冠心病等；（2）精神障碍者；（3）近期使用止痛类药物者。

1.4 数据规范化与录入 所涉及中药的名称、性味和归经均参照2020年版《中华人民共和国药典》[5]及《中华本草》[6]进行规范化处理。如：将组方中的“苏梗”统一规范为“紫苏梗”，“银花”统一规范为“金银花”，“夜交藤”统一规范为“首乌藤”。同时，采用Excel录入医案的一般信息，包括患者姓名、年龄、性别、就诊时间、诊次、相关症状、舌象、脉象、证型和方药（包括药物的名称、四气、五味、归经）等。

1.5 统计学方法 采用Excel对中药频数、性味、归经及药类进行频数统计；基于Apriori算法[7]，运用IBM SPSS Modeler 18.0软件对药物进行关联规则分析[8]；利用IBM SPSS Statistics 26软件对高频药物进行因子分析[9]。

2 结果

2.1 一般信息 本研究共收集伍老治疗胃脘痛处方183份，涉及患者79例，其中男性37例，占46.84%，女性42例，占53.16%。

2.2 胃脘痛现代医学病名分析 胃脘痛是中医内科最常见的病证之一，多见于现代医学的上消化道疾病，本研究根据现代医学病名归类，依次为慢性胃炎36例[45.57%（36/79）]、胃溃疡15例[18.99%（15/79）]、功能性消化不良10例[12.56%（10/79）]等。（见图1）

图1 现代医学病名归类图

2.3 用药频数统计 本研究中药累计使用频数为2 723，涉及中药121味。统计排名前30的高频中药（见表1），可见伍老治疗胃脘痛的常用中药依次为厚朴、炙甘草、茯苓、陈皮和法半夏等。

表1 伍老治疗胃脘痛的高频药物统计图（排名前30）

2.4 药物类别与性味归经统计 本研究以《临床中药学》[10]为参考，围绕30味高频中药开展药物功能分类工作。由图2可知，30味高频中药共被分为10类，其中理气药、补虚药、化痰药等是伍老治疗胃脘痛的主要药物类别。同时，将高频中药的性味、归经频数进行整合统计，以雷达图边距代表相应的频数，采用线段依次连结相邻点，构成折线闭环的雷达图。由中药性味、归经统计结果可知，30味常用药物中，药性以寒、温、平性为主，药味以辛、苦、甘为主，归经以脾经、肺经、胃经为主。（见图3）

图2 高频药物功效类别柱状图

图3 高频药物性味、归经雷达图

2.5 药物关联规则分析 基于Apriori算法，设置最低支持度10%，最低置信度80%，最低提升度为1，最大前项为2，对本研究涉及的所有中药进行关联规则分析。其中“实例”代表前、后项中药在所有处方中同时出现的频数，“支持度”则代表它们同时出现的概率；“置信度百分比”是指配有前项中药的处方中后项药物出现的可能性，可用于衡量关联规则的可信程度；“提升度”表示后项中药的出现对前项中药出现频率提升的程度，反映了两项药组合的相关性。在二阶药物关联分析中（见表2），支持度最高的3组关联药物分别是厚朴-香附、厚朴-茯苓、茯苓-法半夏；在三阶药物关联分析中（见表3），支持度最高的3组关联药物分别是香附-紫苏梗-厚朴、香附-法半夏-竹茹、茯苓-炙甘草-香附。此外，由关联规则网络图可知（见图4），法半夏、陈皮、茯苓、香附、紫苏梗、厚朴、炙甘草、竹茹、枳壳等药物间的链接紧密且连线较粗，提示此些药物是伍老治疗胃脘痛的核心药物，并且它们之间有高度的关联性。

表2 二阶药物关联表 （支持度前10）

表3 三阶药物关联表（支持度前10）

图4 用药关联规则网络图

2.6 药物因子分析 使用IBM SPSS Statistics 26软件对30味高频药物进行因子分析，结果显示KMO检验值为0.765＞0.5，Bartlett球形度检验值为5 844.560（自由度为435），P=0.000，表示数据间的相关性强可进行因子分析。本研究采用主成分分析法进行公因子提取，选择方差最大化旋转绘制因子分析碎石图（见图5）与因子载荷图（见图6）。碎石图显示，8个成分数特征值＞1，故提取到8个公因子（见表4），累积因子贡献率达77.49%。

表4 高频药物因子分布情况表

图5 高频药物因子分析碎石图

图6 高频药物因子分析载荷图

3 讨论

胃脘痛首见于《黄帝内经》，而后《伤寒论》中虽无“胃脘痛”病名，但在阳明、少阳、厥阴病篇皆有论述，如“腹中痛”“心下痞满”“呕不止，心下急”“噫气不除”等[11]。伍老指出胃脘痛所涉病因错综复杂，单一因素致病并不多见，故临床辨治有一定困难。伍老杏林济世六十余载，基于江西当地气候特征与群众生活习性，认为胃脘痛发病多责于饮食失宜、外邪侵袭、情志失调等，病机以湿热蕴阻居多，故多立清热利湿之法；与此同时，随着当前生活节奏加快、群众精神压力增大等，多数患者还表现出胃脘胀满疼痛、嗳气、喜叹息等症状，不通则痛。伍老认为胃脘痛虽病位在脾胃，但与肝的关系密切，气机郁滞亦为本病基本病机之一，在诊治过程中主张理气解郁、和胃降逆之法；除此之外，伍老认为脾胃为后天之本，气血化生之源，胃脘痛之病机还涵盖脾胃虚弱，虚则气血化生乏源，脏腑不能濡养，故不荣则痛[12]。

3.1 药物频数分析 本研究共收集处方183份，结果显示伍老治疗胃脘痛的前3位高频药物依次为厚朴、炙甘草、茯苓。厚朴性温，味苦、辛，入脾、胃、肺、大肠经，有燥湿消痰、下气除满之功，尤适用于脾胃胀满、胸脘痞闷者。《本草汇言·厚朴》[13]曰：“厚朴之温可以燥湿，辛可以清痰，苦可以下气也。”现代药理学研究表明，厚朴包含酚类化合物、生物碱和挥发油等主要活性成分，具有显著抑制胃酸分泌和抗溃疡作用[14]。甘草始载于《神农本草经》，位列上品，其性平、味甘，药性缓和，补脾和胃，可与寒热补泻等诸药配伍，从而协调寒热，平稳药性升降，降解毒副作用，从而增益疗效。茯苓在伍老治疗胃脘痛的用药频数为150，属中药“四君八珍”之一[15]，健脾是其主要传统功效。《神农本草经·上经》[16]载其“味甘平，主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干、利小便”。动物实验结果显示，茯苓水提物能调节脾虚大鼠肠道菌群的多样性，其主要是通过调节烟酸、烟酰胺代谢、精氨酸、脯氨酸代谢通路以发挥茯苓的健脾作用[17]。

3.2 药物类别与性味归经分析 药物类别统计结果显示，伍老治疗胃脘痛的高频药物中以理气药最为常见。《医碥·五脏配五行八卦说》[18]载：“脾脏居中，为上下升降之枢纽。”伍老认为脾胃为诸脏气机升降之枢，通连上下有升有降，故遣方时常配辛香理气之品，如陈皮、香附等。同时，伍老还常用解表药物，此举不单是为解表，更意在借用柴胡、紫苏梗、生姜等药物的辛散升发之性和畅气机。药物性味归经统计结果显示，伍老治疗胃脘痛的常用药物的药性以寒、温、平性为主。由此可窥见伍老治疗胃脘痛首辨寒热的学术特点，伍老提及胃脘痛患者在发病过程中时而发为烧心、口干口臭等热象，时而产生胃中冷痛、畏食生冷等寒象，强调需结合舌脉诊以辨疾病寒热，治疗过程中才能事半功倍。伍老治疗胃脘痛的常用药味多涉及甘味、苦味和辛味，药物多入脾、肺、胃经。《冯氏锦囊秘录·杂症》言：“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。”《素问·脏气法时论篇》云：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”[1]可见伍老用药遵循脾胃为气血化生之源泉，汲取《黄帝内经》脏腑用药补泻理论，讲究配伍之辛开苦降，注重中焦脾胃气机之调畅。

3.3 药物关联规则探讨 二阶药物关联分析中，支持度最高的药对是厚朴-香附，可见此药物组合有着重要的配伍意义。二者味辛、苦，同入脾经，相互配伍可燥湿行气，除满止痛。而三阶药物关联分析中，支持度最高的药物组合为香附、紫苏梗与厚朴，伍老取香苏散之君、臣二味。紫苏梗得香附，调畅气机之功益增。香附得紫苏梗，行气开郁之效倍加。更配宽中化滞平胃气之要药厚朴，得此组合药性平和，温而不峻。此为伍老治疗胃脘痛兼胀满不舒、嗳气等气滞症状的特色药组。由关联规则网络图可知，法半夏、陈皮、茯苓、香附、紫苏梗、厚朴、炙甘草、竹茹、枳壳等药物间具有高度的关联性，提示这些药物是伍老治疗胃脘痛的核心药物，在这些药物之间可窥见经方温胆汤之踪影。伍老所用温胆汤出自《三因极—病证方论》，方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、生姜、大枣组成，全方共奏理气化痰、和胃利胆之效。伍老主张用药在精不在多，四两拨千斤，小方治大病，临证常根据病情慎重灵活化裁此方。若因肝脾不和而致心下痞满、脘痛腹胀等，伍老喜用温胆汤配小陷胸汤加减，借黄连、瓜蒌苦寒之性，使痰热得消、气机得顺、烦闷得清、脘痛自除[19]。少阳枢机不利，侵犯肝胆，困顿脾胃，痰（湿）热俱生者，可选用柴胡温胆汤加减和解少阳枢机，清热利湿化痰，改善患者口苦口黏、恶心呕吐、胃脘痞闷、胸满胁痛等症状。《素问·逆调论篇》[1]曰：“胃不和则卧不安。”患者病情若为长期兼杂夜寐不安，伍老常投十味温胆汤加减。

3.4 因子分析中药组合探讨 基于高频药物因子分析结果，可反映出伍老治疗胃脘痛的常用治法为清热利湿、理气解郁、和胃降逆、消食除胀等。其中因子贡献率最高的药物组合F1：射干、金银花、牛蒡子、连翘、马勃，恰为《温病条辨·上焦篇》[20]之银翘马勃散，有清热除湿、利咽止痛之效，是中医临床治疗湿温喉阻咽痛的专用方。《灵枢·经别》[1]云：“肺手太阴之脉，起于中焦……；胃足阳明之脉，……循喉咙；脾足太阴之脉，挟咽，连舌本，散舌下。”《太平圣惠方·治咽喉肿痛诸方》[21]言：“脾胃有热，则热气上冲，致咽喉肿痛。”伍老认为咽喉与脾胃之间联系紧密，临床重视咽喉望诊。首先，咽喉是脾胃二经循行的冲要之处，咽喉得脾气输布而健旺；其次，手太阴肺经起于胃上口，咽喉为饮食出入，气机流通的关键之所，故脾胃之病变在喉咙有所体现，若遇湿热郁阻上焦之咽中堵塞感、咽后壁滤泡增生、咽部红肿等，可立清热利湿为法，予银翘马勃散治之[22]。F2组合：法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、紫苏梗、香附，此为温胆汤合香苏散，亦为伍老治疗胃脘胀满疼痛、情绪抑郁不宁、胸胁痞闷不适之最宜选方。F3组合：柴胡、白芍、枳壳、炙甘草。此组合为传统经方四逆散，出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》[23]：“少阴病，……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”伍老认为脏腑气血分别与肝脾相关，亦持“见肝之病，知肝传脾”观点，常以四逆散为肝脾不和基础方灵活化裁。其中，四逆温胆汤是伍老临证治疗肝脾不和、痰湿中阻型之胃脘痛的常用方，四逆散疏肝理脾，温胆汤和胃利胆。两方合用，以增降逆和胃、疏肝清胆和理气止痛之效。除此之外，伍老更是强调情志因素在胃脘痛发病中的重要作用，对待临床中精神紧张、焦虑抑郁的患者常给予心理疏导，或在处方中加配芳香解郁之品，此为疗情志之法。F4组合：海螵蛸、浙贝母。此2味药一温一寒，药性平调，相互配伍有制酸止痛之效。伍老临床常以此治疗胃脘痛兼具反酸、胃脘灼热，或胃镜检查示十二指肠溃疡、胃溃疡等。现代药理学研究表明，海螵蛸能中和胃酸，亦能提高胃黏膜表皮细胞生长因子与血小板衍生生长因子的水平，从而加速溃面愈合[24]。浙贝母镇痛抗炎、抗溃疡、止泻等机制均与浙贝母中的生物碱、总皂苷和多糖等生物活性物质有关[25]。

综上所述，伍炳彩教授治疗胃脘痛多从湿热入手，注重中焦气机调畅，常用清热利湿、理气解郁、和胃降逆之法。同时注重情志发病，重视咽喉望诊，处方简约，用药讲究。但由于纳入的医案有限，笔者还将继续收集与整理伍老临证医案。