家庭医生签约服务对老年高血压患者血压管理质量的评价及影响因素分析

柏道梁,陈浦,胡越 （上海市浦东新区惠南社区卫生服务中心,上海 201399）

高血压是常见、多发的慢性病，好发于老年人，以血压升高为主要表现，若未及时治疗，可损伤心、脑、肾等重要器官，严重者可导致器官功能衰竭，甚至死亡[1]。目前，高血压尚未有特效疗法，加之常与其他危险因素共存，因此需终身服药监测治疗，但临床治疗中，仍有较多患者的血压管理质量欠佳，常易导致并发症的发生，故如何改善血压管理质量是人们关注的热点[2]。而家庭医生签约服务（FDCS）是我国近年新实施的公共卫生服务，可为病患提供居家的医疗及健康管理服务，有利于促进疾病的良好转归，但其开展时间尚短，对老年高血压患者血压管理质量的影响还有待深入探究[3]。对此，本研究对本社区老年高血压患者给予FDCS，探讨其对血压管理质量的改善作用及影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月-2022年9月本社区老年高血压患者142例，随机分为签约组（n=71）和对照组（n=71），纳入标准：①经临床症状、实验室等检查符合原发性高血压诊断[4]；②近6个月内无搬离本社区意愿；③年龄≥60岁且有吸烟（每周吸食≥1支香烟）、饮酒（每周摄入≥1次酒类或含有乙醇饮料）等不良生活习惯[2]；④签署知情同意书。排除标准：①肺源性、肾源性高血压；②有肺、肝、胃等严重疾病；③生活不能自理者；④有抑郁症、精神分裂症、认知障碍等疾病。本研究经伦理委员会批准。签约组：男41例、女30例，年龄60-83岁，平均（70.56±5.67）岁，体质量指数18.63-27.12kg/m2，平均（22.69±2.85）kg/m2，病程5-12年，平均（7.85±1.69）年；对照组：男44例、女27例，年龄60-81岁，平均（70.02±5.28）岁，体质量指数18.23-27.52kg/m2，平均（22.92±2.97）kg/m2，病程5-13年，平均（7.42±1.61）年；签约组和对照组一般资料基本相同（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组给予常规社区服务，主要包括定期随访、血压监测及危险分层、健康宣教、生活饮食指导等。签约组在此基础上给予FDCS：①FDCS前沟通：以一对一面谈的方式向高血压患者讲解FDCS的作用、目的及意义，使患者进一步清楚、了解FDCS的优势，告知FDCS的措施、流程并取得患者的同意和配合。②健康评估：收集患者年龄、血压、合并症、生活饮食习惯、用药方案等信息，依此并结合《国家基层高血压防治管理指南》[4]、临床经验等评估患者健康状况，评估并总结血压管理的影响因素，依此制定个性化的血压管理方案。③个性化随访：以微信、QQ、电话、家庭访视、移动健康工作站等方式进行随访，对患者进行病理及治疗的健康教育，帮助患者建立科学的认知，鼓励患者主动提出存在的疑问，对病情较重、依从性较差者可适当增加随访次数。④生活饮食指导：访视过程中，根据患者家庭环境、生活情况以及病情控制情况进行针对性指导，制定个性化饮食和体育锻炼方案，如制定戒烟戒酒计划、合理用药方案，进行散步、上下楼梯、慢跑等运动锻炼（0.5-1h/次，2-3h/d，以患者耐受为宜），养成控制盐、糖、脂肪摄入和食用富含维生素、优质蛋白的新鲜食物等饮食习惯。⑤心理支持：每次访视过程中均需密切观察或评估患者心理状态，向患者表现出自身的善意与关爱，对焦虑、担忧、不安者进行及时的心理疏导，并鼓励家属多关心患者，对独居者可适当增加访视次数以给予更多的关怀，从而帮助患者保持良好的心态。⑥转诊服务：对血压控制不理想者，建议其定期复查或通过签约转诊通道转入二、三级医疗机构，对出现超出家庭医生干预能力的情况或并发症者，需及时指导并协助患者转诊至上级医院，待病情稳定后再回到本社区继续FDCS。

1.3 指标观察 比较两组血压管理行为、血压、并发症等情况：①血压管理行为。记录和评估服务随访6个月期间服药、戒烟、戒酒、低盐低脂饮食等生活饮食依从及情绪控制情况[5]。②血压。服务前、服务6个月后行常规血压检测收缩压（SBP）、舒张压（DBP），测3次取均值。③并发症。记录随访6个月期间高血压所致心、脑血管疾病及肾病发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0软件处理数据，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 血压管理行为 签约组服药、戒烟、戒酒、体育锻炼、低盐低脂饮食等生活饮食依从率及情绪控制率高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 SBP、DBP 在SBP、DBP方面，签约组和对照组服务前基本相同（P＞0.05），两组服务后SBP、DBP低于服务前，且签约组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组SBP、DBP比较(,mmHg)

表2 两组SBP、DBP比较(,mmHg)

组别n指标服务前服务后tP对照组71SBP148.42±12.67139.34±10.684.703＜0.001签约组71SBP149.52±12.93132.42±10.118.779＜0.001 t 0.5203.965 P 0.604＜0.001对照组71DBP95.76±5.6788.46±4.938.187＜0.001签约组71DBP95.02±5.2384.13±4.6513.112＜0.001 t 0.8085.384 P 0.420＜0.001

2.3 并发症 签约组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

高血压是老年社区人群最常见的慢性病之一，也是引起心、脑血管疾病及肾病的危险因素，若血压管理质量欠佳，会进一步增加上述疾病的发生风险，严重者可导致死亡[6-7]。而社区医疗服务可为高血压患者及时提供基础的医疗卫生服务，有利于提高血压管理质量，但传统的社区医疗服务为广泛性服务，缺乏针对性，仍难以满足部分患者的个性化需求，从而影响血压管理质量[8-9]。相关研究显示，FDCS为社区卫生改革的新服务，且随着近年来的发展与普及，已逐渐被用于社区公共卫生管理中，对改善居民健康状态具有积极的作用[10-11]。

本研究结果显示，签约组服药、戒烟、戒酒、体育锻炼、低盐低脂饮食等生活饮食依从率及情绪控制率高于对照组，在SBP、DBP方面，两组服务后低于服务前，且签约组低于对照组，表明FDCS可提高老年高血压患者服药依从性，帮助患者建立良好的生活饮食及情绪管理方式，有利于管控血压升高的风险因素，改善了血压管理质量。这可能是因为相对于传统社区医疗服务，FDCS可为老年高血压患者提供适合其自身的个性化医疗卫生服务，可个性化地评估患者的健康状况，针对性地制定适合患者个体的血压管理方案，帮助患者更好地认识和了解高血压及其疾病管理的作用和意义，使患者更容易接受因高血压所带来的生活改变[12-13]，如更积极主动地进行服药、戒烟、戒酒、体育锻炼、低盐低脂饮食等生活饮食及情绪控制的行为改变；同时，FDCS还增加了医疗人员与患者的相处机会，使医患间的关系更紧密，有利于医疗工作的顺利开展，因此，FDCS可更有效地促进患者血压管理行为的良好改变，有利于管控血压升高的风险因素，从而更有效地维持患者血压处于良好的水平。同时，本研究发现尽管实施了FDCS，但签约组戒烟、戒酒依从性仍欠佳（依从率均低于60%），这可能与本研究纳入的观察对象有关，患者均为长期吸烟、饮酒人群，为长期养成的习惯，且本研究随访时间尚短（6个月），患者的行为改变需要一个较长的过程，今后还需进一步研究。

此外，本研究发现签约组并发症发生率低于对照组，表明FDCS可减少老年高血压患者并发症发生。这可能与高血压为心、脑血管疾病及肾病的危险因素有关，长期高血压状态会引起心、脑血管及肾周围血管的微血管病变，从而引起心、脑、肾等器官损伤，最终导致相关并发症发生[14-15]。而本研究的FDCS中，可能通过提高老年高血压患者血压管理效果，有效地控制了血压水平，有利于减轻血压过高所导致的心、脑、肾等器官损伤，从而降低了心、脑血管疾病及肾病的发生风险。

综上所述，FDCS可提高老年高血压患者服药依从性，帮助患者建立良好的生活饮食及情绪管理方式，有利于管控血压升高的风险因素，改善了血压管理质量，值得临床推广。