三种方法治疗移位性桡骨远端骨折的比较△

赵凯，殷渠东，李鑫，陆尧，杨澔侠，魏长宝，吴永伟

（苏州大学附属无锡市第九人民医院，江苏无锡 214062）

桡骨远端骨折是成人最常见损伤，约占全身骨折17%［1～3］，在人群中具有双峰年龄分布，在青壮年患者中发病率高，多由高能量损伤引起；在50 岁以上患者中发病率高，多由低能量损伤引起，与骨质疏松有关。随着社会老龄化，桡骨远端骨折逐步增多。桡骨远端骨折治疗目的是解剖复位骨折，提供并维持有效固定，降低骨折的畸形愈合以及创伤性关节炎的发生率，最大限度地恢复腕关节功能。保守或手术何种方法最佳，目前仍有争议［4～11］。保守派认为，绝大多数桡骨远端骨折均可通过手法牵引获得满意复位，即使部分患者发生骨折再移位，但晚期效果与影像学无相关性，而且保守失败者还可改为手术、改善治疗效果；手术派认为，不稳定性骨折再移位率高和影像学指标恢复差，晚期功能仍呈好于保守治疗的趋势，只是未达显著性水平［4，7～9］。石膏和夹板是传统保守治疗方法，主要缺陷是固定不稳定性骨折后容易发生骨折短缩及移位［12～15］。为了克服保守治疗的缺陷，作者研制出一种牵引夹板（专利号202011072864.4）治疗桡骨远端骨折，具有持续有效纵向牵引作用，应用效果满意。本研究回顾性分析2019 年1 月—2021年5 月本院治疗桡骨远端骨折患者资料，探讨石膏、牵引夹板和钢板内固定三种方法治疗移位性桡骨远端骨折的效果和适应证，为临床选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）新鲜桡骨远端骨折；（2）移位性骨折：桡骨短缩＞3 mm，桡骨远端关节面向背侧成角＞100°或者关节面骨折移位或呈台阶状不平等＞2 mm；（3）年龄＞18 岁；（4）伤前患者生活自理；（5）采用石膏或牵引夹板或切开复位锁定钢板螺钉内固定者。

排除标准：（1）开放性骨折；（2）不全性骨折和无移位的骨折；（3）保守或手术治疗后骨折位置未达Lidström 分级“满意”或“非常满意”标准；（4）合并同侧患肢其他部位严重骨折或损伤，影响患肢功能；（5）顺应性较差；（6）合并腕关节炎影像学改变者；（7）合并正中神经卡压症状者；（8）随访资料不完整；（9）随访时间＜10 个月。

1.2 一般资料

回顾性分析2019 年1 月—2021 年5 月本院收治的移位性桡骨远端骨折患者的临床资料，共115 例患者纳入本研究，根据医患沟通结果，45 例采用石膏固定（石膏组）、35 例采用牵引夹板固定（牵引夹板组），另外35 例采用切开复位钢板螺钉内固定（内固定组）。三组患者一般资料见表1。三组患者性别、年龄、BMI、损伤至固定时间、侧别、OTA 分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），本研究获无锡市第九人民医院医学伦理委员会批准（审批号：KT2020027），患者均知情同意并签字。

表1 三组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of preoperative general data among the three groups

1.3 治疗方法

牵引夹板组：局麻后，纵向牵引后根据骨折移位情况采用折顶和手指挤压法整复［16，17］，置中立位或轻度掌屈或背伸位（Colles 骨折轻度掌曲，Smith 骨折轻度背伸）维持复位位置。在腕部背、掌侧制作短而窄（夹板腕部宽度小于尺桡骨茎突间距离）的夹板（远端到掌指关节，近端距离腕关节7～8 cm），用弹力绑带固定骨折两端。然后在夹板腕部外面系腕套。再后制作长的支撑夹板，置前臂、腕和手掌的掌侧或背侧和肘关节前方，远端超过手指末端3 cm，近端至肘关节上方6 cm，肘部内衬软垫，用魔术贴将支撑夹板固定于前臂和手掌，肘关节及肘以上不予固定。腕部牵引带实施3 kg 左右纵向牵引力，远端穿过支撑夹板远端开孔后反折，靠魔术贴固定于支撑夹板表面。在第2～4 手指缠黏贴带，使得手指套套入手指松紧合适。牵引手指套，自支撑夹板远端反折后靠魔术贴固定于支撑夹板表面。见图1。腕部牵引可持续牵引6～8 h，然后放松腕部牵引带休息30 min左右。在放松腕部牵引期间行手指牵引，第2～4 手指套共实施3～4 kg 纵向牵引力。固定后当日行X 线检查。初次整复骨折未达满意复位标准者，再次闭合复位至达满意标准。

石膏组：同上法手法整复后采用石膏托中立位或掌屈或背伸位固定，Colles 骨折掌屈位固定，Smith骨折背伸位固定，Barton 骨折中立位固定。石膏远端至掌指关节，近端至前臂的中上1/3。固定后当日行X 线检查。初次整复骨折未达满意复位标准者，再次闭合复位至达满意标准。

内固定组：臂丛麻醉下行掌侧入路切开复位、锁定钢板螺钉内固定。术中透视监测骨折复位满意、螺钉未穿破关节。

所有患者均予止血消肿和促进骨折愈合等药物。固定后或麻醉恢复后即可进行指间关节、掌指关节屈伸锻炼、屈伸肘关节锻炼及肩关节的各向活动。逐渐功能锻炼，并逐渐负重。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。肿胀分3 度，I 度为较正常皮肤肿胀，但皮纹存在；II 度为皮纹消失；III 度为张力性水泡。采用完全负重时间、改行手术率、患者自我腕评分（patient-rated wrist evaluation, PRWE）、Gartland-Werley 评分、腕掌屈-背伸活动度（range of motion, ROM）和腕尺偏-桡偏ROM 评价临床效果。影像评估包括骨折对位，优为解剖复位；良为骨折移位＜2 mm，不伴成角畸形；差为骨-折移位≥2 mm，伴成角。测量掌倾角（palmar tilt,PT）、尺偏角（radial inclination, RI）和桡骨茎突长度（radial height,RH）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料组间比较采用x2检验或Fisher精确检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期结果

三组均无神经血管损伤和压褥，内固定组1 例发生切口浅部感染。三组围手术期资料表2。三组的操作时间、治疗费用和外固定时间差异有统计学意义（P＜0.05），其中，石膏组的操作时间最短、治疗费用最少，其次是牵引夹板组，内固定组操作时间最长、费用最多；内固定组的外固定时间显著少于牵引夹板和石膏组（P＜0.05），三组透视次数的差异均无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前相比，三组的VAS 评分和肿胀程度在治疗后7、14 d 显著改善（P＜0.05）。相应时间点，三组间肿胀和VAS 评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 三组患者围手术期资料与比较Table 2 Comparison of perioperative data among the three groups

2.2 随访结果

所有患者均获随访10～24 个月，平均（13.6±2.1）个月，三组患者随访资料见表3。牵引夹板组3例患者在固定过程中发生再移位，其中1 例改为内固定手术；石膏组13 例患者在固定过程中发生再移位，其中6 例改为内固定手术。另外石膏组有2 例骨折因畸形愈合伴疼痛、腕关节功能受限，晚期行截骨矫正术。三组的再手术率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），

表3 三组患者随访结果与比较Table 3 Comparison of follow-up data among the three groups

三组的完全负重活动时间差异无统计学意义（P＞0.05）。与术后3 个月相比，末次随访时三组的PRWE评分、Gartland-Werley 评分及腕掌屈-背伸ROM 均显著改善（P＜0.05）；腕尺偏-桡偏ROM 牵引夹板组、石膏组显著改善（P＜0.05），但内固定组无显著变化（P＞0.05）。术后3 个月，内固定组的PRWE、Gartland-Werley 评分、腕掌屈-背伸ROM 和腕尺偏-桡偏ROM 显著优于其他两组（P＜0.05），但末次随访三组上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 影像评估

三组影像评估结果见表4。与治疗前相比，治疗后即刻和末次随访时三组的骨折对位、PT、RI 和RH均显著改善（P＜0.05）。治疗前及治疗后即刻，三组骨折对合、PT、RI 和RH 的差异均无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，内固定组的骨折对位显著优于其他二组（P＜0.05）；内固定组的PT、RI 和RH 恢复最好，其次是牵引夹板组，石膏组最差，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 三组患者影像评估结果与比较Table 4 Comparison of imaging evaluation results among the three groups

3 讨 论

近来，多个研究认为，尽管保守治疗成人桡骨远端骨折患者的影像学结果不如手术治疗恢复满意，但并未明显降低患者最终的腕关节活动范围和功能恢复［4，20～25］；还有研究表明，手术组较保守组的早期腕关节功能恢复更好，但晚期腕关节功能恢复并没有明显差异［8］。本研究，石膏固定的费用最少、操作时间最短，但骨折容易短缩等再移位，影像学恢复最差，故再手术率最高；而钢板内固定影像学恢复最佳，术后早期（3 个月）的功能恢复和腕关节活动范围明显好于石膏组和牵引夹板组，但操作时间最长、治疗费用高；但末次随访三组的功能恢复并无明显差异，结果与文献报道相似。本研究石膏组8 例骨折再移位改为手术者（手术率17.8%），正是由于发生再移位后转为手术治疗，该组最终的活动范围和功能恢复与手术组没有明显差异。若这8 例移位骨折患者未行手术，则石膏组功能恢复和活动范围明显差于内固定组。因此，本研究结果实际上提示保守治疗虽可作为老年患者首选，但如发生再移位和影响功能者，应及时改行手术治疗，最终结果才能与直接选择手术内固定组的效果相近。同时，笔者赞同要求较高的年轻移位性骨折患者适合内固定手术的观点［4］。

文献报道，石膏固定老年性桡骨远端骨折短缩等再移位的发生率为30%，主要原因也是缺乏纵向牵引力，容易发生短缩等再移位［4，23］。因此，在夹板固定基础上，增加纵向牵引，可减少短缩等再移位，是桡骨远端骨折治疗的发展方向［12～15］。本研究的牵引夹板兼有纵向牵引持续有效性和安全性，以及一定的舒适性。腕套利用腕部桡尺侧膨大部位提供阻挡，不会挤压掌侧的桡尺血管和正中神经。手指套则为腕关节镜使用的牵引指套，为硬质塑料线编制而成，具有纵向牵引后指套直径缩小收紧手指，放松后直径复原的特点，间歇性牵引手指，不会持续性压迫手指神经血管。研究显示，在手臂放松情况下，3～4 kg 的牵引力就能维持桡骨远端骨折不移位［5］，本研究的腕套和2～4 指的指套均能提供3～4 kg 的纵向牵引力。两种纵向牵引力交替使用，避免了单一纵向牵引力持续牵引引起神经血管压迫和局部皮肤缺血坏死的风险。长支撑夹板靠肘关节前方的档板提供纵向牵引力的支撑点，而肘关节和上臂并不固定，相当于长臂石膏固定范围，患者可以正常屈伸肘关节和活动手指关节，舒适度相对较好。因此，牵引夹板具有持续纵向有效牵引作用，能减少骨折短缩，影像学恢复虽然不及钢板内固定，但在手术率、影像学恢复方面明显优于石膏固定，治疗费用少于钢板内固定。

综上所述，三种固定方法均是治疗移位性桡骨远端骨折的有效方法，石膏固定手术率较高，但费用少，可作为高龄患者首选；钢板内固定的复位固定满意度高，但费用大，可作为要求较高和保守失败患者治疗方法；牵引夹板效果介于石膏和钢板内固定之间，可作为不愿手术患者首选。