嵇冰从阴火论治肥胖型糖耐量受损经验介绍

杨一闻指导：嵇冰

1. 浙江省皮肤病医院，浙江 湖州 313200；2. 湖州市中医院，浙江 湖州 313000

嵇冰是浙江省工程培养人选，第一期浙江省医坛新秀，湖州市中医院院长。从事中西医结合内科临床多年，在糖耐量受损（IGT）的诊治上疗效颇显，有效缓解甚至逆转糖尿病的发生。笔者师从学习，现将嵇冰主任医师从阴火论治肥胖型IGT 的经验总结如下。

IGT 是一种在正常血糖和糖尿病之间的异常糖代谢状态，即空腹血糖＜7.0 mmol/L，糖负荷后2 h 血糖≥7.0 mmol/L 且＜11.1 mmol/L，属于2 型糖尿病（T2DM）前期[1]。近年来随着生活方式的改变，糖尿病患病人数逐年攀升，IDF 最新发布的全球糖尿病地图（第10 版）显示，中国糖尿病患者人数仍排名世界第一，总人数约为1.408 亿人，而中国IGT 人数总计1.7 亿人，十年内增长了6 倍[2]。IGT 可显著增加糖尿病发病及血管病变等危险性[3]，因此，积极干预IGT 状态刻不容缓。目前，现代医学应对IGT 主要通过强化生活方式干预以及部分药物治疗[1]，疗效并不确切，而中医在辨证论治的基础上，标本同治，药物毒副作用小，在临床运用中取得了良好的效果。

1 阴火刍议

“阴火”一词来源难以考证，但李东垣创立的内伤发热理论赋予了阴火特殊的意义，因此后世提及“阴火”，皆谓其由东垣所创。东垣曾感内伤发热与外感发热临证相似，医者多不能辨，特撰《内外伤辨惑论》详述二者区别，“以证世人用药之误”，并以《脾胃论》《内外伤辨惑论》等著作创立了脾胃虚弱导致内伤发热的学术思想，而在内伤发热的致病机理中，“阴火”是不可或缺的因素。

嵇冰主任医师认为研习“阴火论”，首先需明确“阴火”为何意。“阴火”一词东垣虽频繁提及，但对其定义不明，导致后人对“阴火”的理解众说纷纭、莫衷一是。嵇冰主任医师察东垣所著，管中窥豹地以为其“阴火”之“阴”是相对于六淫导致的外感疾病的“阳”而言的，应指是由于饮食起居失调，七情过极导致的内伤疾病，那么“阴火”亦是内伤发热所生之火，其与因阴液不足导致的“阴虚发热”大相径庭。而《脾胃论》中大段论述剖析了脾胃虚弱和阴火之间的关系，如“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位”；“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气伏于地中，阴火炽盛”；“既脾胃有伤，则中气不足……是五脏六腑真气皆不足也。惟阴火独旺上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉”等等，无论是谷气下流迫使相火离位而成的阴火，还是荣血亏虚煎熬而成的阴火，亦或是气虚不能升降枢转而成的阴火……林林总总，可见东垣对阴火具体病机的阐述是不尽相同的，这也是后世各家各执一词的原因，但嵇冰主任医师推断阴火的形成基础应是明确的，即是脾胃气虚，劳倦伤脾、水谷精微无以化生从而引发一系列变化以致内热。因此，嵇冰主任医师在治疗阴火致病上有一个提纲挈领的思路，即先调养脾胃，滋补元气，再根据具体病机施以清泄、化湿、发散等方法，而本篇阐述的嵇冰主任医师从阴火论治肥胖型IGT 经验亦是以此为基础，为导向。

2 病因病机

IGT 是现代医学命名，认为其发病是遗传因素和环境因素共同参与的结果[4]。IGT 起病隐匿，临床特点不显，多数无中医消渴病三多一少特征性表现，考据经典，嵇冰主任医师认为肥胖型IGT 与“脾瘅”相似。脾瘅首见于《素问·奇病论》，曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”嵇冰主任医师指出，脾瘅的发生与饮食膏粱厚味、积热内蕴有关，后期可转归为消渴病，这与肥胖是IGT的重要危险因素[5]和IGT 作为糖尿病的前期状态是相符的。

嵇冰主任医师对肥胖型IGT 病因病机理解如下：脾瘅患者长期恣食膏粱酒醴，肥甘腻缓之性壅遏脾胃气机，运纳失司，损及脾胃。脾不能升，则难以上输于肺行雾露之溉，精微难布，清阳下陷；胃不能降，则受纳腐熟不行，通降失和，谷留中满，湿浊内生。清浊相干聚于中焦，郁而化热，湿热上蒸，故口中甜腻，正如叶天士所云：“其口必甜，此为脾瘅，乃湿热气聚，与谷气相抟，土有余也，盈满则上泛。”另则，谷气不升，脾气下流，脾湿郁遏下焦阳气，使下焦相火离位而为阴火，阴火鸱张，妄动上凌。“火与元气不能两立，一胜则一负”，阴火愈炽而元气愈耗，脾胃愈弱，形成恶性循环。“瘅，谓热也”，在嵇冰主任医师看来，浊邪郁化之火及湿闭其下上乘之火，皆为阴火，可煎熬津液发为脾瘅，而伏火煎灼日久伤阴耗气、损及他脏可进一步演变为消渴，其本质都在于脾胃虚弱，因而中虚伏热是脾瘅的基本病机。

3 治法治则

脾瘅特点为食多、体肥，或有口甜，胸脘痞闷，病机为中虚伏热，可转变为消渴病，其与肥胖型IGT 类似，故下文所讨论治则亦针对此型IGT 而言，嵇冰主任医师认为诊治IGT 关键在于症状和病机的把握，不可一概而论。

脾瘅发病多为嗜食肥甘伤及脾胃而起，中满内热、阴火上越进一步耗损元气，脾胃愈加虚弱。李东垣云：“内伤不足之病……惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”因此，嵇冰主任医师在本病的治疗上，从益元气、升清阳、泻阴火入手，同时控制饮食，加强运动，减轻体重以祛除病因。具体治则如下。

3.1 益元气“气者，精神之根蒂也。”元气为一切生命活动的根本动力，元气丰盈，人体则可得神、化精，身强体健，祛病延年。且元气与阴火互为胜负，此消彼长，元气充沛，则阴火自然戢敛而不妄动。元气虽禀受于先天，但“非胃气不能滋之”，说明元气非常依赖于后天脾胃之气的滋养，若脾胃既伤，精微输布无权，元气便无以化生，继而百病由生。因此东垣云“脾胃为元气之本”，一切虚损，当应首重脾胃。嵇冰主任医师在本病论治上亦把脾胃放至首位，认为脾胃健旺则水精四布，五经并行，精微物质布散周身能为机体所有效利用，元气得充。而现代医学认为IGT 病机之一的胰岛素抵抗即是组织细胞对葡萄糖的利用率下降，在嵇冰主任医师看来脾气散精亦能改善胰岛素抵抗作用。

故嵇冰主任医师指出治脾瘅首须益元气，而益元气之根本为补益脾胃，健运中州，以复中焦斡旋之能。脾胃喜甘喜暖，补益脾胃嵇冰主任医师遵循东垣甘温之法，常用黄芪、党参、白术、炙甘草等补中益气。然《素问释义》云：“食肥则气滞而不达，故内热；食甘则中气缓而善留，故中满。”脾瘅食滞中脘，湿浊内生，壅遏脾胃，须当燥湿化浊、理气消痞，畅达脾胃枢机，以复健运，嵇冰主任医师取佩兰、苍术等芳香化浊醒脾之品来祛除郁积的陈腐秽浊之气，“治之以兰，除陈气也”；另佐以枳实、厚朴等行气除满，一扫胸中滞气，清泻郁热，“大气一转，其气乃散”。

在补脾理气配伍上，嵇冰主任医师惯用白术、枳实药对，其出自《金匮要略》枳术汤，后张元素化裁而成枳术丸，用以应对脾胃虚弱、饮食壅滞。东垣在《内外伤辨惑论》中言枳术丸：“以白术苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热……枳实味苦寒，泄心下痞闷，消化胃中所伤……是先补其虚，而后化其所伤。”进一步强调了在治疗脾虚食滞时也要重视理气健脾。嵇冰主任医师认为，此药对犹适脾瘅之病，一补一消，补而不滞，消而不伤正，健脾消痞，调畅中焦，应对了“益元气”的治则。

3.2 升清阳《脾胃论》云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”东垣用四时之令形容水谷代谢，可谓精妙绝伦，《素问·阴阳应象论》曰：“天以阳生阴长，地以阳杀阴藏。”春夏时节随着阳气升发，万物生机勃勃，欣欣向荣，这即是阳生阴长；秋冬时节随着阳气衰弱，一片萧瑟，万物凋零，这即是阳杀阴藏。脾胃既和则行春夏之令，其气主升主浮，水谷入胃，脾气散精，上归于肺，灌溉四旁，阴火也得以敛藏，“春夏令行，故其人寿”。若脾胃不和则行秋冬之令，谷气下流，阳道不行，阴火上冲，“损伤脾胃，真气下溜……是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起”。《兰室秘藏》云：“阳生阴长，春夏是也，在人之身，令阳气升浮者，谷气上行是也。”东垣对脾胃行春夏之令犹为重视，强调升发脾胃之气的重要性，升清阳，春夏之令乃行，故东垣用药时常用升发之品，柴胡、升麻屡见不鲜，以遂脾胃春夏生升之性也。

在此基础上，嵇冰主任医师认为，本病当升清阳，一者乃助脾气升发，行春夏之令；二者助阳气外达，火邪散矣；三者泻火、下气之品皆药性沉降，配伍升浮药则气机升降得和，三焦畅遂。在升清阳方面，嵇冰主任医师常用柴胡、升麻、葛根、羌活等，因这类风药其性轻扬，具升清、疏散、透达之功，“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮也”。其中柴胡、升麻、葛根皆可升提中阳，升麻、葛根入阳明经，自引脾胃阳明之清气上行，然柴胡主入少阳经，引少阳清气上行，《内外伤辨惑论》曰：“胆者，少阳春升之气，春气升则万物化安，故胆气春升，则余脏从之。”可见少阳清气上行可助脾胃之气升发也。

3.3 泻阴火嵇冰主任医师认为，脾瘅之内热由阴火熏灼而起，此处阴火为脾湿下流，郁结肾中阳气反冲于上之火，亦为中满内热郁化之火，究其根本同为脾胃虚弱，枢机失利之故，东垣言阴火为元气之贼，因此当在益气升阳的前提下降泻阴火，可投以黄连、黄芩等清热燥湿之品，性寒可折其热，味苦可燥其湿，然芩连易耗损阳气，本病脾胃已虚，便当中病即止，不可过用久用。另则，嵇冰主任医师认为脾瘅虽为消渴前期，纵有内热，但并无消渴病一派阴虚之候，本病阴火虽为虚火，但更偏向于气虚之火，脾胃既伤于肥甘，若再囿于“消渴前期”之名而过度滋阴，反而会滋腻生湿，有碍胃气，临证拟方投药还需辨证施治。

4 病案举例

施某，女，55 岁，2018年12月26日初诊。主诉：乏力1月余。患者平素嗜食炸物、甜食等，少动，3 个月前健康体检时发现空腹血糖偏高，未予重视，近日感乏力明显，偶有头晕，纳差，便溏，前来就诊。血压135/86 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），身高161 cm，体质量66 kg，空腹血糖6.5 mmol/L，OGTT 2 h 血糖9.6 mmol/L，糖化血红蛋白6.1%，总胆固醇5.81 mmol/L，甘油三酯6.6 mmol/L，低密度脂蛋白3.4 mmol/L，高密度脂蛋白1.1 mmol/L，尿酸490 μmol/L。舌淡胖，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数。西医诊断：IGT。中医诊断：脾瘅，脾虚湿热证。治法：益气健脾，清热祛湿。处方：黄芪20 g，柴胡、升麻、炒白术、佩兰、荷叶各10 g，茯苓15 g，炒枳实、黄芩各5 g，法半夏9 g，生薏苡仁30 g，黄连、砂仁（后下）各3 g。共7 剂，每天1 剂，水煎服。并嘱患者清淡饮食，低脂低糖，适量运动。

二诊：患者乏力稍有好转，头晕未发，纳尚可，大便稍成形，苔薄腻，余与前同。去黄连，续服7 剂。

三诊：患者诸症皆有改善，苔薄白，脉濡。去法半夏，续服7 剂。

四诊：血压128/82 mm Hg，空腹血糖5.8 mmol/L，OGTT 2h 血糖7.7 mmol/L，糖化血红蛋白5.9%，总胆固醇5.7 mmol/L，甘油三酯2.1 mmol/L，低密度脂蛋白3.3 mmol/L，高密度脂蛋白1.2 mmol/L，尿酸420 μmol/L，患者无明显不适。后续加减方药调理2 个月，末次复诊复查空腹血糖、OGTT 2 h 血糖、糖化血红蛋白均在正常范围，血压、血脂、血尿酸亦降至正常范围，患者无明显不适，体质量较初诊减轻2 kg。嘱其今后继续控制饮食，加强锻炼，定期复查血糖、血脂。

按：患者中老年女性，嗜甜无度，长期肥甘厚味、久坐少动，食积湿滞，气血不畅，脾胃雍遏，精微不化，膏浊堆积，可见高血糖、高血脂、高尿酸；脾胃损伤，元气不足，可见乏力；脾胃枢机失利，清气不得上达头目，可见头晕；内热中满，脾虚湿滞，阴火上越，可见纳差，便溏，苔黄腻，脉濡数。故嵇冰主任医师予补脾胃泻阴火升阳汤合枳术丸加减，柴胡、升麻升发阳气；黄芪、白术补益脾胃，培补元气；黄芩、黄连苦寒，清泻阴火，黄连七剂后即止，恐伤阳气；茯苓、薏苡仁健脾祛湿；枳实、半夏下气除满；佩兰芳香化湿，去陈腐之气；荷叶升清利湿，东垣谓之：“清而象风木者也，食药感此气之化，胃气何由不上升乎？”此方健脾益气，清热祛湿，既元气得复，枢机得利，阴火潜藏，中满内热亦除，方自见效。

5 结语

《医学心悟》云：“见微知著，弥患于未萌，是为上工。”《医学源流论》云：“病之始生浅，则易治，久而深入，则难治。”既知IGT 可转变为糖尿病，当在诊治IGT 时倍加重视，既病防变，尽量阻止其向T2DM 发展，此乃“治未病”理念之体现。脾瘅大多因饮食不节而起病，嵇冰主任医师提倡不仅可用相关药物治疗，还需要给予患者相应的健康教育，嘱其通过生活方式干预，进行饮食控制和强化运动来降低糖尿病发生的风险，同时做好糖尿病科普，增强患者糖尿病预防意识，以减少糖尿病发病率。

在治疗脾瘅的医疗实践中，嵇冰主任医师察患者形体肥胖者居多，恐一味用清利祛湿药来减重会伤及元气，故嵇冰主任医师时常提醒需仔细审查患者症状体征，究其病因，详察病机，对损及脾胃的肥胖型IGT 患者应益元气、升清阳、泻阴火并用，积极治疗，及早截断其向消渴病演变之病程。诚如《素问·至真要大论》所云“谨守病机，各司其属”，只有在掌握了疾病的病因病机、转归预后，方能治病求本，药到病除。最后望嵇冰主任医师于肥胖型IGT 的诊疗经验能对今后本病的临床辨证施治提供新的思路。