周平安治疗内伤发热经验介绍

王玮，焦扬

1. 重庆市中医院呼吸与危重症医学科，重庆 400021；2. 北京中医药大学东方医院呼吸科，北京 100079

周平安教授是国家名老中医，北京中医药大学东方医院首席专家，著名呼吸病、热病、疑难病专家，主任医师，博士研究生导师，临证五十余年，继承了著名热病学家董建华院士治疗热病的经验，同时结合自己长期的临床实践，辨治内伤发热有独特见解。笔者师从学习，现将周平安教授辨治内伤发热的经验介绍如下。

发热是指由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5 ℃）。引起发热的原因很多，最常见的是感染（包括各种细菌感染、病毒感染、支原体感染等），其次是结缔组织病（即胶原病）、恶性肿瘤等[1]。中医学认为，发热包括外感发热和内伤发热[2]。外感发热是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现病理性体温升高，伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的一类外感病证。而内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳失和为病机的一类病症。内伤发热多以低热为主，或自觉发热但体温不高。内伤发热的治疗需辨清阴阳虚实，分清病症轻重，根据情况补虚泻实。

1 病因病机

周平安教授认为，内伤发热病因多为久病体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血等。由于久病失养或素体亏虚，所致气、血、阴、阳亏虚，脏腑功能失调。如素体脾虚，或劳倦伤脾，中气不足，阴火内生，可引起气虚发热；心肝血虚，或脾虚不能生血，或慢性失血，血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病日久，或过用温燥，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，阳不制阴，水不制火，而导致阴虚发热；素体脾肾阳虚，或阴病伤阳，或气虚日久损阳，虚阳外浮，导致阳虚发热。此类病性多属虚，病位多责之心、肝、脾、肺、肾。如脾虚运化失职，痰湿内生，郁而化热，导致湿郁发热。情志不疏，肝郁化火，或郁怒伤肝，肝火内盛，导致气郁发热。而气郁日久，血行瘀滞，或外伤及出血导致血运不畅，瘀血阻滞，导致血瘀发热。此类病性属实，病位多在肺、脾、肝。内伤发热病程多长，在发生发展的过程中，多种因素多交错病性，导致病机复杂。

2 辨证论治

2.1 首辨气血阴阳《素问·调经论》说到：“阴虚则内热”“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。《诸病源候论·虚劳热候》曰：“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也。”故周平安教授认为，内伤发热，首先应辨阴阳。而病因不外乎气、血、阴、阳、郁、湿、瘀等，总与气血阴阳失衡、脏腑功能失调有关。因此治疗内伤发热，首先要重视其发病基础，辨清气血阴阳的虚实，病机特点多为虚实夹杂。若为气虚发热，则以益气健脾为主，多用黄芪、党参、白术、茯苓、甘草之类；而现代药理学认为，黄芪对脾虚型发热大鼠具有退热作用[3]。若为血虚发热，则以养血活血为主，多用当归、鸡血藤、当归之属；周莉等[4]认为，当归补血汤在治疗产后血虚发热有着独特的疗效，能够明显缩短发热时间。若为阴虚发热，则以滋阴退热为主，多用鳖甲、青蒿、山茱萸等。赵生慧等[5]认为，鳖甲具有退热滋阴除蒸作用，且用量常为3～30 g。

2.2 重视“和”在治疗内伤发热的患者时，常可以在处方中看到柴、芩两味，这也体现周平安教授始终贯穿“和解表里”的思想。柴胡、黄芩是周平安教授擅用的药对，其取“小柴胡”之义以达和解少阳，散表寒兼清里热之功效，使表邪得散，里热得清，此为“和”。《伤寒论》曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。上述症状皆可用小柴胡汤治之。柴胡宣散透邪，使邪从太阳而解；黄芩清郁热、解半里之邪；二药合用，既能宣透清解半表半里之邪，又能使气机升降复常[6]。而争对气、血、阴、阳、肝、湿、瘀等不和谐的因素，通过行气解郁、补气养血、调和阴阳、祛湿化瘀等方法使人体达到和谐的状态，皆属于“和”。

2.3 擅用汗、清、透法《素问·生气通天论》曰：“体若燔炭，汗出而散。”说明通过正确的发汗能够退热。正如：《伤寒论》中桂枝汤描述正汗所谓：遍身，微似有汗。周平安教授认为，发汗应当是正汗，正汗的表现是微微汗出，持续不断，汗出后脉缓热退。而发表的药物中，多为辛温发汗之物如麻黄、桂枝等，内伤发热的患者本就气血不足，若使用此类药物更易伤及人体阴津，难以达到治本的目的。而周平安教授擅用青蒿、薄荷、淡豆豉、薄荷等清凉宣散、透表达邪，使病邪随汗而出。

2.4 将“顾护正气”贯穿始终《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰”“壮火食气”“壮火散气”。李东垣认为内伤发热其基本病理是气虚，“甘温除大热”是其治疗方法[7]。周平安教授认为在内伤发热的整个病程中正气虚是其基本病机。黄芪生用，则补气而不生热，固表而不生火。周平安教授常常在临床中遇到气虚发热患者也用大剂量生黄芪，不仅不会闭门留寇，还能扶助正气，脱毒外达。现代药理研究证实，黄芪具有调节免疫、抗菌、抗病毒、改善微循环等作用[8]。

3 病案举例

例1：气虚发热案。患者，男，48 岁，2014年12月17日初诊。患者6年前曾低热1年多好转。近3 周再次低热，从上午8 点开始，至下午5 点可缓解，最高体温36.8 ℃，双膝肿痛，针灸后可好转。膝关节肿痛与发热相关，肩背痛，劳累后加重，盗汗，咽痛，耳道痛，胸闷憋气。苔黄腻，脉细数。辨病辨证：内伤发热，肺脾气虚，痰湿内停。治法：益气健脾，化痰透邪。处方：生黄芪20 g，当归、党参、白术、半夏、柴胡、黄芩、厚朴、紫苏叶各10 g，茯苓、青蒿、滑石、豆豉各15 g，甘草5 g。14 剂，每天1 剂，水煎服。

2014年12月31日二诊：药后低热时间缩短，汗出减少，劳累后体温升高，最高体温37.4 ℃，畏寒，腰痛，脉细数，舌暗苔白。因患者出现腰痛，考虑病位及肾。上方去青蒿、滑石，加升麻6 g，陈皮、杜仲、怀牛膝各10 g，桑寄生、补骨脂各15 g。14 剂，每天1 剂，水煎。后电话回访患者诉发热好转。

按：本患者为自觉发热或低热，持续时间较长，无外感因素，故辨病为内伤发热。根据患者发热特点为劳累后加重，脉细数，考虑辨证为气虚发热。《素问·生气通天论》所谓：“阳气者烦劳则张。”而治疗方面，甘温除大热。一诊时，患者伴有双膝痛、肩背痛、胸闷憋气等症状，舌苔黄腻，故考虑夹有痰湿。因此治则以益气健脾、化痰透邪为主。其中生黄芪、党参、白术、茯苓此为“四君子汤”，健脾渗湿。黄芪合当归有当归补血汤之义，补气养血。柴胡、黄芩取“小柴胡”之义，和解少阳，散皮里膜外之邪。青蒿、豆豉透邪外出。二诊湿邪已解，但出现腰痛，考虑病位及肾，故加用杜仲、怀牛膝、桑寄生，补骨脂补肾。

例2：阴虚发热案。患者，女，64 岁，2014年9月3日初诊。身燥热如冒火，体温不高，口干，畏风寒，关节痛，乏力，神怠，口苦。股骨头坏死7年，腿痛。血糖高。舌暗、苔黄腻，脉沉数。辨病辨证：内伤发热，阴虚发热。治法：养阴清热。处方：生黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、桑叶、浮小麦各30 g，青蒿20 g，生地黄、熟地黄、白芍、地骨皮、炙鳖甲各15 g，当归、黄芩、银柴胡、白术各10 g，黄连、黄柏各6 g。14 剂，每天1 剂，水煎服。

2014年9月17日二诊：药后蒸热汗出稍减，关节痛、口苦减，神倦好转，咳嗽，脉细数、舌红苔黄。上方去白术，加桑白皮15 g，知母10 g。14 剂，每天1 剂，水煎服。

2014年10月8日三诊：骨蒸潮热好转，烘热汗出，畏风，背凉，游走性肌肉痛，腹胀，嗳气，脉细，舌红苔白。9月3日方加防风、淫羊藿各10 g，补骨脂15 g，生甘草6 g。14 剂，每天1 剂，水煎服。

2014年10月22日四诊：骨蒸潮热减，汗出，腹胀，头鸣，嗳气不畅，鼻塞。舌暗红、苔黄腻，脉细数。生黄芪、大腹皮、青蒿各20 g，生地黄、白芍、地骨皮、炙鳖甲各15 g，当归、黄芩、银柴胡、枳壳各10 g，胡黄连、黄连、黄柏、砂仁、生甘草各6 g，桑叶、浮小麦各30 g。14 剂，每天1 剂，水煎服。2014年11月19日患者来院诉骨蒸潮热大减，汗出减。

按：患者中老年女性，自觉身热但体温不高，辨病为内伤发热。一诊伴有畏风寒、乏力、倦怠，考虑肺脾气虚；口干、口苦，考虑阴津亏虚。治疗上予当归六黄汤以滋阴清热，固表止汗。其中，当归养血，生、熟地黄滋阴，三味养血补阴，从本而治；再用黄芩清上焦火，黄连清中焦火，黄柏泻下焦火，使虚火得降，阴血安宁，不致外走为汗；又倍用黄芪，固已虚之表，安未定之阴。全方六味，以补阴为主，佐以泻火之药，阴血安定，盗汗自止。鳖甲直入阴分，滋阴以退虚热，青蒿芳香清热透毒，引邪外出，功用以透热为主，为养阴透热。煅龙骨、煅牡蛎重镇安神、收敛止汗。

二诊蒸热汗出较前减轻，口苦、关节痛、神倦均好转，故可守方继进；关节痛好转，舌苔较前变薄，故去白术。结合舌红、苔黄考虑仍有热，加用桑白皮、知母清热生津。三诊时，患者畏风、游走性肌肉痛，故加用防风祛风解表；患者背凉，加用淫羊藿、补骨脂补肾温阳。四诊，患者腹胀、嗳气，故加用大腹皮、砂仁行气消胀。

例3：气阴两虚发热案。患者，女，40 岁，2014年5月5日初诊。主诉：反复发热2月余。多处就诊中西医治疗，近期低热，体温37.2～37.3 ℃，午后明显，反复感冒，进行性消瘦，3月31日—4月19日在吉林市中心医院住院治疗，已除外结核，但无明确诊断。症见：头晕，背冷，体倦乏力，纳差，易腹泻，五心热，口干，眠差，月经正常。舌淡、苔白，脉细数。辨证：内伤发热，气阴两虚。治法：益气养阴。处方：生黄芪、鸡血藤各20 g，山药、茯苓、玄参、地骨皮、青蒿、炙鳖甲、焦山楂、淡豆豉各15 g，当归、山茱萸、炒白术、防风、银柴胡各10 g，炙甘草6 g。颗粒剂，14 剂，每天1 剂。

2014年5月19日二诊：发热消失，症均减，恶心、气短，舌红、苔白，脉细数。守5月5日方去山茱萸、玄参，加南沙参15 g，荆芥10 g。颗粒剂，14 剂。后电话回访发热已退。

按：该患者反复发热2月余，时间长，低热为主，以午后明显，考虑诊断为内伤发热。然前期多以清热法治疗发热，效不佳，殊不知患者已是气阴不足。《素问·调经论》曰：“阴虚则内热。”《景岳全书·火证》曰：阴虚者能发热，所以真阴亏虚，水不制火也。患者中年女性，结合其反复感冒、进行性消瘦、体倦乏力、五心烦热等症状，可辨证为气阴两虚证。患者肺脾不足，卫外不能，故见反复感冒；脾虚痰湿内阻，清阳不升，故见头晕；卫表亏虚，故见背冷；脾气虚，则体倦乏力、纳差、易腹泻。阴液不能濡养，故见口干；阴虚则阳亢，故见发热，以午后为主。阴阳失调，阳不入阴，故见眠差。脉细数、舌淡苔白均为气阴两虚之征。综上，该患者为内伤发热，气阴两虚证。治疗以益气养阴为主，予玉屏风散合青蒿鳖甲汤加减。其中，黄芪、白术、防风、山药、茯苓益气健脾，固表止汗；山茱萸、玄参养阴生津；地骨皮、银柴胡退热除蒸；鳖甲直入营阴，咸寒滋阴，青蒿、淡豆豉芳香清热透毒，引邪外出。当归、鸡血藤补血养阴，体现女子以阴血为先天。二诊时，诸症均有减轻，治疗有效，可守方继进。因患者恶心，故去玄参、山茱萸。

例4：血虚发热案。患者，女，43 岁，2015年9月2日初诊。低热2年，37.0～37.2 ℃，五心烦热，劳累或生气加重，头痛，口苦，乏力，鼻酸痛。月经提前。脚麻，凌晨汗出。周身痛。舌暗、苔黄，脉沉细。辨证：内伤发热，血虚发热。治法：健脾养血，透邪退热。处方：当归、柴胡、黄芩、川牛膝、炒白术、牡丹皮、炒山栀各10 g，茯苓、赤芍、丹参、忍冬藤、红藤、桑寄生、地骨皮、炙鳖甲、青蒿各15 g，生甘草5 g，鸡血藤20 g，薄荷6 g。14 剂，每天1 剂，水煎。痊愈。

按：患者43 岁，反复低热2年，考虑内伤发热；五心烦热、月经提前考虑为阴血亏虚，“气为血之帅，血为气之母”，阴血亏虚则见气虚，故见劳累或生气加重、乏力，故辨证为血虚发热，治疗以健脾养血，透邪退热为主。当归、赤芍、丹参、鸡血藤、红藤补血活血，茯苓、白术健脾益气，柴胡、黄芩和解少阳之邪，牡丹皮、栀子、忍冬藤清热解郁，桑寄生、川牛膝补肾养阴，鳖甲咸寒直入营阴，青蒿透热转气。

综上所述，周平安教授对内伤发热的诊治有着独到的见解。总归不离“因人所异，因地制宜”，总以气血阴阳为纲，辨清气血阴阳郁瘀湿不同病因分别论治往往能收到较好的疗效。