230例先天性巨结肠根治术后患儿不同肛周皮肤护理方法对比研究

李欧敏 刘明坤 陈琴 黄雯婷 康育兰

先天性巨结肠又称肠无神经节细胞症，是一种先天性肠道运动障碍，是常见的儿童先天性消化道畸形，发病率为1 ∶5 000，男性与女性的比为4 ∶1[1-3]。先天性巨结肠按无神经节肠段的近端范围细分为短段巨结肠（直肠乙状结肠）、长段巨结肠（横结肠或左结肠）、总结肠神经节细胞增生症和总肠神经节细胞增生症。目前治疗方法主要是手术切除病变肠管[4-5]。手术切除肠道后，许多儿童患有慢性肠功能障碍，表现为腹胀、小肠结肠炎和污粪[2-3]；术后大便失禁、污粪容易引起肛周皮肤潮红、破溃甚至糜烂，极大地增加护理难度[6-7]。因此，术后规范细致的护理及出院后家庭指导对预防及改善肛周皮肤问题至关重要。福建省妇幼保健院儿外科于2014 年12 月—2021 年12 月共收治230 例先天性巨结肠手术患儿，研究总结术后肛周皮肤护理的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014 年12 月—2021 年12 月福建省妇幼保健院儿外科收治的230 例行先天性巨结肠根治术患儿资料。其中短段型巨结肠48 例，常见型巨结肠140 例，长段型巨结肠23 例，全结肠型巨结肠19 例。试验组115 例，男性60 例，女性55 例；平均年龄（6.71±2.36）个月；平均体质量（7.68±0.58）kg；其中短段型24 例，常见型70 例，长段型11 例，全结肠型9 例；对照组115 例，男性55 例，女性60 例；平均年龄（7.05±2.96）个月；平均体质量（7.76±0.74）kg；其中短段型24 例，常见型70 例，长段型12 例，全结肠型10 例。两组患儿性别、年龄、体质量、巨结肠类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）均符合先天性巨结肠临床诊断标准[8]。（2）患儿家属均自愿签字同意。（3）均不存在其他疾病。排除标准：（1）家属对本研究存在争议。（2）就诊资料缺失。（3）研究中家属不配合。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用传统的肛周皮肤护理方法

应用碘伏棉球法进行肛周护理，便后用温开水清洗，充分暴露肛门，用0.25%碘伏棉球从上向下擦拭待干，2 次/d，每次擦拭完都用烤灯照射肛周皮肤，15 ～20 min/次，保持局部干燥。烤灯照射过程中必须有专人看护，掌握烤灯与照射部位的距离，避免烫伤。每次排便或有分泌物时需重复上述步骤。肛周皮肤发红时予氧化锌软膏（上海运佳黄浦制药有限公司，国药准字H31021231，规格：15%）外涂保护。出院后定期电话随访。

1.2.2 试验组采用改良的肛周皮肤护理方法

1.2.2.1 清洁肛周皮肤，保持干燥 播放胎教音乐或者安静的儿歌等，物品准备齐全。最好是在患儿喂奶前进行清洁，以免翻动患儿导致呕吐误吸。先用温生理盐水洗净肛周皮肤及擦干，再使用干净柔软的毛巾或湿巾擦拭，以免擦洗过程的摩擦导致皮肤进一步的损伤。1 周后可以用温开水进行清洗，避免使用碱性皮肤清洁剂，适当使用pH值接近皮肤、具有保湿、润肤的清洁剂。

1.2.2.2 术后留置肛管法 首先将造口底盘根据患儿肛门口的情况裁剪合适的造型，然后将肛管穿过造口底盘，通过缝线将肛管固定在底盘上，术后留置肛管的时候，缝线就避开了皮肤进行缝合。

1.2.2.3 皮肤问题处理 （1）预防皮肤出现问题。患儿术后排便即刻清洁擦干肛周皮肤后喷涂3M 皮肤保护膜，喷涂部位为臀部、外阴处、股内侧，若涂抹部位有褶皱，则将其分开后再喷涂，确保均匀无死角。距离皮肤10 ～15 cm 处喷洒，喷洒后30 s 待膜干燥，3 ～4 次/d。若排便次数较多，每次清洁擦干后喷洒3M 皮肤保护膜，再涂薄薄的一层霜状凡士林，4 次/d，其他时候排便的只需清洗干净擦干，涂一层薄薄的凡士林即可。出院后也可以用煮熟的茶油进行预防性护理。每次排便后用温水洗净擦干，用棉签涂抹一层薄薄的茶油用指腹按摩1 ～2 min，3 ～4 次/d。（2）皮肤出现发红甚至糜烂、出血：采用三明治护理方法。具体操作如下：清洁擦干肛周皮肤，先用造口护肤粉涂抹，再用3M 皮肤保护膜，待干后再涂抹造口护肤粉和皮肤保护膜2 遍，形成“三明治”保护层，最后涂上一层薄薄的霜状凡士林，形成一层防水墙。按这样的护理操作，4 次/d，如果清洁过程中发现肛门口有稀水样便不断排出，那么可以暂停操作，待患儿排尽大便再进行护理。术后早期不建议使用尿不湿，而是建议使用护理垫，术后如有留置肛管，待拔除肛管后再建议使用尿不湿。在此期间使用1 次性肛门袋贴在患儿排尿处。如果有尿液浸湿肛周皮肤，应尽快洗净擦干，保持肛周皮肤清洁干燥。

1.2.2.4 出院后微信随访指导 对出院的患儿进行微信随访与指导，先天性巨结肠根治术后的患儿出院后，家长通过扫描微信二维码加入“巨结肠随访群”，出院后家长可以随时通过微信平台的“点对点”聊天方式与医生、有护理经验的护士联系，咨询肛周皮肤问题，并鼓励群友互相分享肛周皮肤问题护理经验。

1.3 观察指标

比较两组患儿术后肛周皮肤受损程度、护理操作时间及住院时间。根据皮肤受损程度分为4 级：会阴部以及肛门周围皮肤潮红为Ⅰ级；会阴部以及肛门周围皮肤潮红并有皮疹为Ⅱ级；会阴部及肛门周围皮肤出现皮炎、渗液为Ⅲ级；会阴部及肛门周围皮肤糜烂、出血，表皮剥脱、渗液或伴有继发感染为Ⅳ级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

试验组患儿皮肤受损程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。试验组肛周护理操作时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 试验组与对照组肛周皮肤损伤程度比较[例（%）]

表2 试验组与对照组患儿肛周护理操作时间及住院时间比较（±s）

表2 试验组与对照组患儿肛周护理操作时间及住院时间比较（±s）

组别 例数 护理操作时间（min） 住院时间（d）对照组 115 15.26±2.06 15.91±2.53试验组 115 15.79±2.02 12.96±2.77 t 值 - 1.861 8.137 P 值 - ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

先天性巨结肠根治术后，肛门括约肌及神经反射系统受到一定程度的损伤、新建立的吻合肠道尚未完全恢复功能、残余结肠对电解质和水分的吸收能力减弱等因素，会出现大便失禁或稀便，易导致肛周、会阴部、骶尾部皮肤的红肿、破溃甚至糜烂[2-3]。由粪便、尿液等刺激造成皮炎可以通过及时适当的皮肤清洁剂和皮肤保护剂来预防和治愈[9-11]。使用pH 值接近皮肤的清洗剂，并含有保湿、润肤成分的清洁剂，可以保护皮肤的完整性。有研究表明，皮肤保护剂在角质层和尿液或粪便之间形成屏障，减少进一步的刺激，从而促进皮肤恢复和粪汁性皮炎愈合，实施强调有效清洁和皮肤保护剂可以帮助皮炎愈合并防止皮肤完整性进一步恶化[12-14]。

先天性巨结肠根治术患儿都是3 岁以内，与成人相比，婴幼儿具有独特的皮肤生理特征，其皮肤屏障功能和水处理性能要出生几年才逐渐成熟。使用尿不湿的皮肤容易受到摩擦和过度水合作用，比未使用尿不湿的皮肤具有更高的pH 值，并且反复被粪便弄脏。粪便中含有对皮肤具有高刺激性的酶，这些因素的结合经常导致皮肤损伤，形成可见的红斑病变[13，15]。会刺激婴儿并使婴儿痛苦，表现为如哭闹和激动加剧以及进食和睡眠方式的变化等。另外，先天性巨结肠根治手术后会出现较长时间内排便功能改变，并且常并发小肠结肠炎，在切口渗液以及粪便刺激的情况下容易出现肛周皮肤问题，极大地增加患儿的痛苦。因此，术后规范细致的护理以及出院后的家庭指导可以很大程度上预防肛周皮肤问题的发生。这包括温和的清洁、术后早期预防使用3M 皮肤保护膜和使用护理垫加用一次性集尿袋代替尿不湿等。

术后早期未出现肛周皮肤问题，3M 皮肤保护膜可以起到预防保护作用。有研究表明，3M 皮肤保护膜是一种非药物产品，可作为皮肤上的物理屏障，防止摩擦和污染，它的保护涂层可防止皮肤表面水分过多流失（防止细胞因汗水和刺激而脱水），有助于保持皮肤适当的弹性，从而加速受影响区域的愈合[13]。有报道称3M 皮肤保护膜经久耐用，可黏附在潮湿和渗液的皮肤上，保护暴露的组织免受尿液和粪便的影响，可改善尿、粪液刺激肛周、会阴皮肤引起的皮肤炎症，而且与传统的肛周皮肤护理所用的氧化锌软膏相比，3M 皮肤保护膜具有更高的成本效益，表现为应用次数、时间更少，治愈速度更快[11，16]。因此，术后第1 天就可以开始使用3M 保护膜喷涂肛周皮肤，3 ～4 次/d，可以起到预防皮肤损伤的作用。

对于部分身处边远山区的婴幼儿，若无法获得3M 皮肤保护膜，建议使用煮熟的茶油涂抹肛周皮肤进行预防性护理。对于这部分家庭来说，茶油是物美价廉的最佳选择。茶油是中国的特产，其主要成分有脂肪酸为棕榈酸（16 ∶0）、油酸（18 ∶1）和亚油酸（18 ∶2）；茶油中的油酸占总脂肪酸的80%以上，在茶油中还检测到7 个固醇类、角鲨烯和α-生育酚（维生素E）[17]。这些分子赋予茶油特殊的性质，具有护肤、补水、防护、润肤、再生等功效[18]。因此，茶油作为一种植物油，不仅能够防止婴幼儿皮肤表面的水分蒸发，还可以滋润皮肤、杀菌消炎，这样就可以有效避免残留于尿布上的尿液、大便侵蚀婴幼儿的肛周皮肤。

如果肛周皮肤已经出现问题，如破溃、糜烂等，需要使用“三明治”护理方法。研究表明这种方法可以有效改善粪汁引起的皮肤炎症，轻度至中度的损害通常会在几天后解决，但使用刺激性的清洁产品可能会加剧肛周皮炎[19]。而“三明治”护理方法正是这样的一个护理方案：先清洁擦干皮肤，然后造口护肤粉涂抹，再喷涂3M 皮肤保护膜，待干后再涂抹造口护肤粉和皮肤保护膜2 遍，最后涂上一层薄薄的霜状凡士林，形成一层防水墙，这样便形成“三明治”保护层，造口粉可以修复破损皮肤，3M 的保护涂层可防止皮肤表面水分过多流失，凡士林隔绝粪汁、尿液的腐蚀，从而保护皮肤。

先天性巨结肠尤其是长段型、全结肠型巨结肠患儿术后长时间（3 个月～2 年）存在排便次数多、污粪等问题，肛周皮肤容易反复破溃、糜烂，严重引起瘢痕形成。针对这种需要长期的、延续性的护理，出院后的家庭护理尤显重要。目前出院随访一般选择的方式为电话回访、门诊随访、微信随访。电话随访中，有时会发现家长没有及时接听电话，从而导致健康教育未及时进行。就教育形式而言，电话随访属于口头教育，家长容易忘记，从而无法确保健康教育信息被有效、及时地传递到家长。而微信随访就不一样，通过微信随访，医护人员可以与家长进行语音短信、视频、图片和文字等全方位的沟通与互动，并定期发布一些健康科普知识和视频，给予肛周皮肤护理提供健康指导。此外，还能够有效防止电话回访期间家长没有及时接听电话的问题，给患儿家长印象深刻的健康教育。如家长在家里发现患儿肛周皮肤问题，可以及时在微信群里与专业的医生、护士进行咨询，医护人员也可以通过微信视频或图片观察到患儿肛周皮肤状况，从而指导家长进行科学的肛周皮肤护理，解决在家护理不当所带来的问题。通过微信群，患儿家长开展在线沟通，相互之间有了共同语言，通过其他家长的护理经验分享，促进沟通与支持，同伴之间更愿意沟通，愿意把心理状态表达出来，可减少患儿家长的孤独和无助感。有研究表明，微信随访的两大突出优势为及时性、可视性，面对新问题，家长可随时借助图片、视频等方式进行咨询，防止复诊时，出现记忆偏差、描述模糊状况；此外，还可以灵活选择复诊时间，错过高峰期，候诊时间较短，具临床应用价值。

综上所述，先天性巨结肠根治术后的患儿较长时间内排便功能出现改变，在切口渗液以及粪便刺激的情况下容易出现肛周皮肤问题，如果护理不当，很容易引起肛周皮肤潮红、破溃、糜烂的发生，极大地增加了患儿的痛苦。因此，术后细致的护理以及出院后的家庭指导对预防并改善肛周皮肤问题至关重要。此文的研究结果为先天性巨结肠术后婴儿肛周皮肤护理的后期标准制定提供了借鉴内容。